申彥 李強(qiáng) 王金保

[摘要]目的 探討無(wú)精子癥患者顯微鏡下睪丸切開取精術(shù)對(duì)血清性激素水平和性功能的影響。方法 選取2016年5月～2017年12月本中心接受顯微鏡下睪丸切開取精術(shù)70例無(wú)精子癥患者，采用自身對(duì)照的方法，比較患者術(shù)前及術(shù)后的血清性激素水平和性功能問(wèn)卷評(píng)分的變化情況。結(jié)果 顯微鏡下睪丸切開取精術(shù)術(shù)前及術(shù)后，兩組的黃體生成素（LH）和卵泡刺激素（FSH）數(shù)值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組的血清中總睪酮（TT）以及睪酮分泌指數(shù)（TSI，TSI=TT/LH）和游離睪酮指數(shù)（FTI，F(xiàn)TI=TT/SHBG）數(shù)值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組的國(guó)際勃起功能評(píng)分-5（IIEF-5）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 顯微鏡下睪丸切開取精術(shù)對(duì)無(wú)精子癥患者睪丸功能影響不大。

[關(guān)鍵詞]顯微鏡下睪丸切開取精術(shù);國(guó)際勃起功能評(píng)分;無(wú)精子癥;血清性激素

[中圖分類號(hào)] R697? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）6（a）-0142-03

[Abstract] Objective To investigate the change of serum sex hormone levels and the sexual function in patients with azoospermia after microdissection testicular sperm extraction. Methods Seventy patients with azoospermia who underwent microsurgery from May 2016 to December 2017 were selected， by using the self-control method， the serum sex hormone levels and the sexual function of patients were compared before and after microdissection testicular sperm extraction. Results The luteinizing hormone （LH） and follicle stimulating hormone（FSH） levels and serum total testosterone（TT） and testosterone secretion index（TSI， TSI=TT/LH） and free testosterone index（FTI， FTI=TT/SHBG） values and international index of erectile function-5 （HEF-5） had not a significant difference compared with before operation（P>0.05）. Conclusions Microdissection testicular sperm extraction has little effect on testicular function in patients with azoospermia.

[Key words] Microdissection testicular sperm extraction; International index of erectile function-5; Azoospermia; Serum sex hormone

不孕不育夫婦中，約40%系男性不育因素導(dǎo)致，其中男性不育患者中大約有10%的無(wú)精子癥，分為梗阻性無(wú)精子癥和非梗阻性無(wú)精子癥[1-2]。隨著輔助生殖技術(shù)及生殖外科的快速發(fā)展，男性不育中的無(wú)精子癥可通過(guò)外科手術(shù)取精聯(lián)合第二代試管嬰兒技術(shù)獲得親生子代[3-4]。傳統(tǒng)的睪丸穿刺取精術(shù)及睪丸切開活檢術(shù)主要應(yīng)用于梗阻性無(wú)精子癥，并且獲取精子成功率有限[5-6]。近年來(lái)開展的顯微鏡下睪丸切開取精術(shù)（M-TESE）大大提高了取精成功率，特別是非梗阻性無(wú)精子癥（NOA）患者可通過(guò)顯微外科手術(shù)途徑獲得精子[7-8]。雖然M-TESE比傳統(tǒng)睪丸切開活檢、睪丸穿刺活檢兩種手術(shù)方式獲取精子概率增加，但手術(shù)時(shí)需要切開睪丸白膜，暴露睪丸小葉，損傷部分睪丸內(nèi)動(dòng)靜脈，這些手術(shù)操作是否會(huì)引起睪丸分泌功能異常或是性功能障礙，值得進(jìn)一步研究。本研究選取70例NOA患者行M-TESE。術(shù)前記錄患者血清中總睪酮（TT）、黃體生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）、國(guó)際勃起功能評(píng)分-5（IIEF-5），術(shù)后半年，患者復(fù)查后進(jìn)行數(shù)據(jù)比較分析，探討M-TESE對(duì)患者睪丸功能產(chǎn)生不良影響，現(xiàn)報(bào)道如下

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年5月～2017年12月本中心接受M-TESE 70例NOA患者，年齡23～37歲，中位年齡27.4歲;發(fā)現(xiàn)疾病0.5～5年，中位發(fā)現(xiàn)疾病時(shí)間3.2年;睪丸體積4～18 ml，中位體積10.6 ml。手術(shù)患者均于術(shù)前采集2次以上精液標(biāo)本進(jìn)行分析，初檢及離心后鏡檢均未發(fā)現(xiàn)精子，并排除逆行射精、不射精，以及輸精管缺如患者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者均在術(shù)前簽署知情同意書。

1.2方法

麻醉方式均采用硬膜外麻醉。取陰囊前壁正中切口，逐層切開皮膚、肉膜、鞘膜，牽出睪丸。在睪丸表面血管分布較少的赤道軸處，橫行切開白膜，切口長(zhǎng)度約睪丸3/4周徑。兩把蚊氏鉗分別夾住兩側(cè)白膜，均勻用力向兩側(cè)剝開。充分暴露生精小管，手術(shù)顯微鏡放大10～25倍觀察有無(wú)局灶性生精部位，顯微手術(shù)鑷夾取外觀飽滿、乳白色半透明或不透明、相對(duì)粗大并有張力的生精小管。送胚胎實(shí)驗(yàn)室，劃碎生精小管后于倒置顯微鏡下查找精子。術(shù)畢，用5-0可吸收線間斷縫合睪丸白膜，還納睪丸并依次縫合各層組織，加壓包扎。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

分別在M-TESE手術(shù)日和術(shù)后3～6個(gè)月平均（4.4±1.3）個(gè)月復(fù)查時(shí)，抽清晨空腹血檢測(cè)血清中黃體生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）、總睪酮（TT）、性激素結(jié)合蛋白（SHBG）。睪酮分泌指數(shù)（TSI，TSI=TT/LH），游離睪酮指數(shù)（FTI，F(xiàn)TI=TT/SHBG）。在每位患者術(shù)前、術(shù)后化驗(yàn)性激素的同時(shí)，由手術(shù)醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的問(wèn)診，準(zhǔn)確填寫IIEF-5評(píng)分表，總分為25分，5～7分為重度勃起功能障礙，8～11分為中度勃起功能障礙，12～21分為輕度勃起功能障礙，≥22分為無(wú)勃起功能障礙。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1手術(shù)前后患者性激素水平的比較

2.2手術(shù)前后患者國(guó)際勃起功能評(píng)分-5的比較

M-TESE術(shù)前與術(shù)后患者IIEF-5評(píng)分分別為（24.21±3.62）分、（23.54±3.32）分，手術(shù)前后評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3討論

1999年Schlegel[9]首次報(bào)道了M-TESE手術(shù)，術(shù)者沿著睪丸赤道軸切開白膜，在手術(shù)顯微鏡下全貌觀察生精小管，尋找飽滿、不透明的生精小管，夾取后送胚胎實(shí)驗(yàn)室處理后尋找精子。該手術(shù)優(yōu)勢(shì)有兩個(gè)方面：①在放大的顯微鏡視野下觀察睪丸內(nèi)生精小管，可尋找到局灶性生精部位，提高了取精的成功率，避免了盲目穿刺或活檢;②顯微鏡下操作可分辨睪丸內(nèi)血管，而降低手術(shù)損傷血管的風(fēng)險(xiǎn)[10]，進(jìn)一步保護(hù)睪丸功能免受損傷。隨著該手術(shù)的普及推廣，已經(jīng)證實(shí)M-TESE較傳統(tǒng)取精手術(shù)方法有更高的取精成功率[11]。

睪丸主要是產(chǎn)生精子和分泌雄性激素的器官。睪酮對(duì)男性的性發(fā)育、性欲、精子生成、骨骼、肌肉質(zhì)量等多方面起正向調(diào)節(jié)作用[12]。95%的睪酮是由睪丸內(nèi)的間質(zhì)細(xì)胞所分泌，同時(shí)又接受下丘腦分泌的促性腺激素釋放激素和垂體分泌的促性腺激素調(diào)控。間質(zhì)細(xì)胞數(shù)量的減少或功能異常，導(dǎo)致睪酮分泌減少，從而又促進(jìn)下丘腦-垂體分泌LH、FSH增加。睪酮分泌指數(shù)（TSI=TT/LH）是根據(jù)TT和LH的比值計(jì)算出來(lái)的，反映睪丸合成和分泌睪酮的能力或效能，亦能間接反映血清游離睪酮（FT）水平。FTI是根據(jù)TT和SHBG計(jì)算出來(lái)的比值，是一種對(duì)異常SHBG較正后的睪酮測(cè)量，間接反映了FT水平[13-14]。Rosen1997年設(shè)計(jì)的國(guó)際勃起功能評(píng)分（IIEF），通過(guò)計(jì)算IIEF積分可客觀地評(píng)估陰莖勃起功能，1998年Rosen將表簡(jiǎn)化成為5個(gè)主要問(wèn)題的國(guó)際勃起功能問(wèn)卷表（IIEF-5），而廣泛用于男性性功能檢測(cè)評(píng)分，是目前評(píng)價(jià)勃起功能障礙最有價(jià)值且易于操作的方法[15]。男性性功能與內(nèi)分泌因素、精神心理因素、年齡因素密切相關(guān)[16]。生育期男性行M-TESE，手術(shù)中要切開睪丸白膜，夾取部分生精小管，夫妻雙方均有較大心理負(fù)擔(dān)，擔(dān)心手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)對(duì)男性健康及性功能造成不良影響。

本研究結(jié)果顯示，M-TESE術(shù)后患者血清TT、TSI、FTI有所下降，F(xiàn)SH、LH有所升高，但與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。IIEF-5評(píng)分也無(wú)明顯變化。通過(guò)術(shù)前、術(shù)后的數(shù)據(jù)比較，發(fā)現(xiàn)M-TESE對(duì)睪丸分泌功能、男性性功能影響較小。原因可能有以下幾點(diǎn)：①M(fèi)-TESE在10～25倍放大視野下操作，顯微器械在分離尋找局灶生精部位時(shí)，可更好的分辨睪丸內(nèi)的血管，當(dāng)尋及個(gè)別粗大的生精小管時(shí)，僅夾取單獨(dú)的生精小管，手術(shù)過(guò)程精細(xì)，取材量少，對(duì)周圍的睪丸組織、血管損傷極小，從而降低對(duì)睪丸內(nèi)分泌功能的影響;②術(shù)前與患者及家屬談話時(shí)，將手術(shù)步驟、手術(shù)方式詳細(xì)地講解給他們，在告知手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，鼓勵(lì)、安慰患者，緩解其對(duì)手術(shù)的焦慮情緒，幫助術(shù)后恢復(fù)患者的性自信心;③一般術(shù)后3個(gè)月再囑患者同房，避免過(guò)早性生活手術(shù)傷口不適影響性自信心。

綜上所述，M-TESE對(duì)NOA男性睪酮分泌、性功能影響不大，手術(shù)安全性高，是NOA患者優(yōu)選的手術(shù)方式。

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（收稿日期：2018-08-31? 本文編輯：崔建中）