黎德慶 劉子永

[摘要]目的 探討胸痛中心建立對(duì)區(qū)域內(nèi)急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者救治效果的影響。方法 選取2016年1月～2017年12月我院收治的269例急性STEMI患者作為研究對(duì)象，根據(jù)患者就診時(shí)間進(jìn)行分組，2016年1～12月（胸痛中心建立前）作為對(duì)照組（130例），2017年1～12月（胸痛中心建立后）作為研究組（139例）。統(tǒng)計(jì)兩組患者從發(fā)病至球囊擴(kuò)張時(shí)間（S2B）、行直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PPCI）從入門至球囊擴(kuò)張時(shí)間（D2B）、行溶栓治療從入門至開始溶栓時(shí)間（D2N）、住院時(shí)期心力衰竭（Killip分級(jí)≥2級(jí)）發(fā)生率及住院期間病死率，并對(duì)患者進(jìn)行3個(gè)月的隨訪。結(jié)果 研究組患者的S2B、D2B、D2N均短于對(duì)照組，住院期間心力衰竭發(fā)生率、住院期間病死率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組患者的心力衰竭發(fā)生率、死亡率及其他不良事件發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 胸痛中心的建立能夠有效及時(shí)地讓急性STEMI患者接受治療，降低STEMI的病死率，從而從本質(zhì)上提高急性STEMI患者的救治效果。

[關(guān)鍵詞]心肌梗死;胸痛中心;發(fā)病-球囊擴(kuò)張時(shí)間;病死率;救治效果

[中圖分類號(hào)] R542.22? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）6（a）-0031-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of chest pain center establishment on the treatment of patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction （STEMI）. Methods A total of 269 patients with acute STEMI admitted to our hospital from January 2016 to December 2017 were selected as subjects. The patients were divided according to the time of the patients′ visit. The time from January to December 2016 （before establishment of chest pain center） was used as the control group （130 cases）， and the time from January to December 2017 （after establishment of chest pain center） was used as the research group （139 cases）. The time from onset to balloon dilatation time （S2B）， direct percutaneous coronary intervention （PPCI） from entry to balloon dilation time （D2B）， time for thrombolytic therapy from entry to the beginning of thrombolysis （D2N）， the incidence rate of heart failure during hospitalization （Killip grade≥2） and the mortality during hospitalization were counted in the two groups， and patients were followed up for 3 months. Results The S2B， D2B and D2N of the research group were shorter than those of the control group， the incidence rate of heart failure and the mortality during hospitalization were lower than those of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence rate of heart failure， mortality， and other adverse events in the research group were lower than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion The establishment of the chest pain center can effectively and timely treat patients with acute STEMI， reduce the mortality of STEMI， and thus effectively improve the treatment effect of patients with acute STEMI.

[Key words] Myocardial infarction; Chest pain center; Incidence-balloon expansion time; Mortality; Treatment effect

近年來(lái)，隨著生活水平質(zhì)量的提高，心血管疾病的發(fā)病率逐年升高，心血管疾病為占我國(guó)城鄉(xiāng)居民病死率最高的一類疾病[1]。急性胸痛是急診科最常見、且病死率最高的疾病類型[2]，占急診就診患者的2%～20%。急性胸痛之所以會(huì)成為病死率較高的疾病，是因?yàn)檫@類高危胸痛的起病急、診斷所需步驟繁瑣且這類疾病對(duì)診療時(shí)間有較強(qiáng)的依賴性。急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）為其中最為典型的高危胸痛。目前為止，對(duì)于STEMI的治療手段包括急診經(jīng)皮冠脈介入術(shù)（PPCI）、溶栓和冠脈旁路移植術(shù)（CABG）等，其中PPCI是最佳STEMI再灌注治療方法。針對(duì)STEMI診斷困難等問(wèn)題，國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究表明，建立胸痛中心可以顯著縮短胸痛的診斷時(shí)間，減少STEMI再灌注治療時(shí)間[3-7]，極大地提高區(qū)域內(nèi)患者救治水平，為STEMI患者開通了真正意義上的“綠色通道”。本研究擬探究胸痛中心區(qū)域性建立對(duì)胸痛患者診療的規(guī)范化，提高STMEI患者救治的實(shí)際效果，使急性STEMI患者獲益最大化，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

收集2016年1月～2017年12月我院收治的269例急性STEMI患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華心血管病學(xué)分會(huì)2015年新制定的急性STMEI診斷和治療指南[8];②年齡22～92歲;③從發(fā)病到就診時(shí)間<12 h;④確診后行PPCI或溶栓治療的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院前已行溶栓治療;②從發(fā)病到就診時(shí)間≥12 h;③未發(fā)現(xiàn)有胸痛癥狀者;④未發(fā)現(xiàn)有血流動(dòng)力學(xué)紊亂者;⑤不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者。符合納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)的患者中，男138例（51.30%），女131例（48.70%）;年齡23～91歲，平均（53.10±10.54）歲。以上符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例，均是我院急救120或自行到我院就診的有胸痛癥狀的患者。將所有符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)的患者根據(jù)其就診時(shí)間進(jìn)行分組，2016年1～12月（胸痛中心建立前）的患者作為對(duì)照組（130例），2017年1～12月（胸痛中心建立后）的患者作為研究組（139例）。對(duì)照組中，男60例，女70例。研究組中，男78例，女61例。兩組患者的年齡、性別、體重指數(shù)（BMI）、吸煙史、高血壓、糖尿病、血脂異常、心絞痛、家族冠心病史、行PPCI術(shù)及行溶栓治療等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1），具有可比性。所有患者均簽署知情同意書，且本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2方法

胸痛中心建立前，自行來(lái)我院就診或急救120于非冠狀動(dòng)脈介入（PCI）醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)至我院的急性胸痛患者需首先掛號(hào)急診科，于急診科醫(yī)師首診后完成患者第一份心電圖、血清心肌損傷生化標(biāo)志物等實(shí)驗(yàn)室檢查。經(jīng)急診科醫(yī)師診斷為STEMI，并與患者及其家屬簽署介入手術(shù)同意書，再啟動(dòng)導(dǎo)管室，隨后介入醫(yī)師及護(hù)士到位，最后進(jìn)入導(dǎo)管室[9]行介入手術(shù)。

胸痛中心建立后，本著“縮短STEMI患者救治時(shí)間，提高STEMI患者實(shí)際治療效果”的原則，診療流程如下：因各種原因無(wú)法到PCI醫(yī)院的就診的患者，經(jīng)該區(qū)域非PCI醫(yī)院考慮為STEMI后，利用互聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)平臺(tái)或微信群與胸痛中心值班醫(yī)師會(huì)診繞行急診科及冠心病重癥監(jiān)護(hù)室（CCU），隨后進(jìn)行導(dǎo)管室行介入手術(shù)。而直接于PCI醫(yī)院就診的急性胸痛患者則直接與胸痛中心聯(lián)系，經(jīng)與胸痛中心會(huì)診后直接繞行CCU，進(jìn)行導(dǎo)管室介入手術(shù)。并且與患者及其家屬簽署協(xié)議強(qiáng)調(diào)，為了使患者盡快得到救治，施行先手術(shù)后補(bǔ)繳費(fèi)。

胸痛中心建立前后急性胸痛患者診療流程變化情況具體見圖1。

1.3觀察指標(biāo)

在診療過(guò)程中，首診醫(yī)師和胸痛中心醫(yī)師記錄一些時(shí)間點(diǎn)：發(fā)病時(shí)間、首次醫(yī)療接觸時(shí)間（FMC）、患者第一份心電圖時(shí)間、采血送檢時(shí)間、心內(nèi)科CCU會(huì)診時(shí)間、胸痛中心會(huì)診時(shí)間、啟動(dòng)導(dǎo)管室時(shí)間、介入醫(yī)師及護(hù)士到位時(shí)間、手術(shù)開始時(shí)間、手術(shù)期間球囊打開時(shí)間以及手術(shù)結(jié)束時(shí)間。統(tǒng)計(jì)兩組患者的發(fā)病-球囊擴(kuò)張時(shí)間（S2B）、行PPCI入門至球囊擴(kuò)張時(shí)間（D2B）、行溶栓治療入門至開始溶栓時(shí)間（D2N）、住院時(shí)期心力衰竭（Killip分級(jí)≥2級(jí)）發(fā)生率及住院期間病死率。對(duì)患者進(jìn)行隨訪3個(gè)月，觀察患者在出院后是否發(fā)生心力衰竭、死亡和另外相關(guān)事件，如發(fā)生再狹窄、血栓形成等不良事件。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者診療效果的比較

研究組患者的S2B、D2B、D2N均短于對(duì)照組，住院期間心力衰竭發(fā)生率、住院期間病死率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.2兩組患者出院后情況的比較

研究組患者的心力衰竭發(fā)生率、死亡率及其他不良事件發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

隨著人們生活水平的提高和社會(huì)經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展，心血管疾病是我國(guó)城鄉(xiāng)居民病死率較高的主要疾病，而且發(fā)病率逐年增長(zhǎng)，中國(guó)心血管病報(bào)告指出，近年來(lái)STEMI的病死率也整體呈上升趨勢(shì)[10]。治療STEMI最關(guān)鍵是盡可能及時(shí)開通并恢復(fù)血流速度，縮短患者總?cè)毖獣r(shí)間，對(duì)缺血心肌做到及時(shí)的再灌注治療等。這些問(wèn)題是改善STEMI患者治療效果的最佳途徑。近些年來(lái)，我國(guó)效仿國(guó)外的一些治療模式，如胸痛中心的建設(shè)，從而改進(jìn)了急性胸痛的診療路徑，極大改善了STEMI患者的實(shí)際診療效果[11-14]。2017年1月，我院成立并開始實(shí)行胸痛中心模式，旨在通過(guò)該模式的建立，能夠縮短患者就診時(shí)間，規(guī)范STEMI患者的救治流程，從而提高患者的實(shí)際治療效果。

縮短STEMI患者從發(fā)病至就診時(shí)間和行PPCI或溶栓治療是救治關(guān)鍵。國(guó)外有研究表明[15]，對(duì)于STEMI救治時(shí)間每延遲30 min，患者的病死率增加7.52%。本院根據(jù)實(shí)際情況建立胸痛中心后，縮短了患者從發(fā)病至就診時(shí)間，降低了STEMI患者心力衰竭的發(fā)生率和病死率，從而很大程度地提高了患者的實(shí)際診療效果。

但是該胸痛中心還應(yīng)該進(jìn)一步完善，如能夠建立區(qū)域協(xié)同胸痛救治體系[16-18]。胸痛中心模式可加強(qiáng)PCI醫(yī)院與非PCI醫(yī)院、PCI醫(yī)院與急救120、PCI醫(yī)院與患者之間的合作，加強(qiáng)急救護(hù)士的?？颇芰19]，減少轉(zhuǎn)診就診時(shí)間，讓急性胸痛患者得到及時(shí)有效的治療;可引進(jìn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)傳輸功能，非PCI醫(yī)院醫(yī)師與PCI醫(yī)院醫(yī)師能夠盡快地了解STEMI患者的病情，并及時(shí)在微信平臺(tái)上進(jìn)行會(huì)診，進(jìn)一步加強(qiáng)院前與院內(nèi)救治的效果;擴(kuò)展并增強(qiáng)居民的健康知識(shí)普及，讓居民對(duì)急性胸痛有一定的了解，增強(qiáng)居民對(duì)于預(yù)防急性胸痛、發(fā)現(xiàn)后及時(shí)就醫(yī)的意識(shí)以及急診介入的必要性，努力讓患者及其家屬更高程度的接受PPCI治療。

綜上所述，建立胸痛中心應(yīng)該更區(qū)域化，擴(kuò)展到整個(gè)區(qū)域而不是局限于一家醫(yī)院，加強(qiáng)該區(qū)域醫(yī)院間的聯(lián)系，相互協(xié)作，從而縮短STEMI患者從發(fā)病至就診以及接受治療時(shí)間。與此同時(shí)，患者、患者家屬、完整的醫(yī)療體系、胸痛中心診療流程以及院前急救和院內(nèi)手術(shù)的緊密銜接均是提高區(qū)域內(nèi)STEMI患者實(shí)際救治效果的主要環(huán)節(jié)。胸痛中心的建立能夠有效及時(shí)地讓STEMI患者接受治療，降低STEMI的病死率，從而從本質(zhì)上提高急性STEMI患者的救治效果。

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（收稿日期：2018-12-18? 本文編輯：任秀蘭）