（浙江大學(xué)司法鑒定中心，浙江 杭州 310029）

1 案 例

1.1 簡(jiǎn)要案情

2009年9月17日，奚某（男，35歲）因“尿頻、排尿困難1年余”到某醫(yī)院住院治療，初步診斷為膀胱占位（囊腺性膀胱炎），于9月22日行“膀胱部分切除+雙側(cè)輸尿管膀胱再植術(shù)”，住院27d后出院。2010年11月17日，奚某因“腎積水，腺性膀胱炎術(shù)后1年”再次到某醫(yī)院住院治療，于11月19日行“經(jīng)尿道腺性濾泡切除術(shù)”。出院診斷：膀胱出口梗阻，腺性膀胱炎，左腎積水。2014年8月22日，奚某因“雙腎重度積水”在某市第二醫(yī)院行“雙腎穿刺造瘺術(shù)”。

奚某認(rèn)為某醫(yī)院在對(duì)其的診療過(guò)程中存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，遂訴至法院要求賠償。

1.2 病史摘要

1.2.1 某醫(yī)院第一次住院病史摘要

2009年9月17日，奚某因“尿頻、排尿困難1年余”入住某醫(yī)院。現(xiàn)病史：患者1年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)排尿困難，尿頻，約隔1h一次，無(wú)血尿，無(wú)發(fā)熱，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)腹脹、腹痛，近來(lái)尿頻加重（約隔0.5 h一次），遂來(lái)我院門診就診。B超顯示：膀胱占位，左腎積水。為進(jìn)一步治療，擬“膀胱占位”收住入院。?？魄闆r：腹部平軟，下腹部無(wú)壓痛，腹股溝區(qū)未及淋巴結(jié)腫大，雙腎區(qū)無(wú)叩痛，輸尿管區(qū)無(wú)明顯壓痛，膀胱無(wú)明顯充盈，無(wú)壓痛，正常男性外生殖器，尿道口無(wú)異常分泌物。初步診斷：膀胱占位（囊腺性膀胱炎）。入院后完善相關(guān)檢查，于9月22日在全身麻醉下行“膀胱部分切除+雙側(cè)輸尿管膀胱再植術(shù)”。術(shù)中見(jiàn)膀胱外筋膜層明顯增厚，將膀胱緊密限制，后腹膜游離輸尿管困難，自腹腔內(nèi)游離雙側(cè)輸尿管下段至膀胱，雙側(cè)輸尿管下段擴(kuò)張；切開(kāi)膀胱，取腔內(nèi)腫瘤樣增生物，術(shù)中冰凍病理檢驗(yàn)結(jié)果顯示腺性膀胱炎。切除病變處膀胱壁，雙側(cè)輸尿管內(nèi)留置雙J管后乳頭狀成形，植于膀胱，留置膀胱造瘺管。標(biāo)本病理診斷為（膀胱）囊腺性膀胱炎，部分上皮輕-中度異型增生，局灶上皮腸化，多發(fā)性息肉形成。奚某于2009年10月14日出院，出院無(wú)不適，囑術(shù)后4～6周拔雙J管。

1.2.2 某醫(yī)院第二次住院病史摘要

2010年11月17日，奚某因“腎積水，腺性膀胱炎術(shù)后1年”再次入住某醫(yī)院?，F(xiàn)病史：1年前因“腺性膀胱炎、雙腎積水”行“膀胱部分切除+雙側(cè)輸尿管膀胱再植術(shù)”，術(shù)后不定期復(fù)查超聲，示左腎積水漸進(jìn)性加重，伴尿頻、尿急，無(wú)膿血尿，無(wú)腹脹、腹痛。5d前來(lái)院復(fù)查膀胱鏡示：膀胱出口梗阻，腺性膀胱炎。閱同年10月16日泌尿系統(tǒng)彩超示：左腎盂分離3.4cm，輸尿管無(wú)擴(kuò)張。為求進(jìn)一步診治入住我院。初步診斷：膀胱出口梗阻，腺性膀胱炎，左腎積水。入院后完善相關(guān)檢查，于11月19日行“經(jīng)尿道膀胱腫塊電切+電灼術(shù)”。電切鏡觀察：膀胱及后尿道彌漫性濾泡樣改變，雙側(cè)輸尿管開(kāi)口不清。術(shù)后常規(guī)病理檢查示：（膀胱贅生物）腺性膀胱炎。奚某于11月28日出院，囑終生隨診，建議行膀胱灌注化療，術(shù)后每3個(gè)月進(jìn)行膀胱鏡復(fù)查。

1.2.3 某市第二醫(yī)院住院病史摘要

2014年8月21日，奚某在某市第二醫(yī)院的泌尿系統(tǒng)CT示：雙腎及輸尿管擴(kuò)張積水，輸尿管末端及膀胱壁增厚，膀胱未充盈，周圍結(jié)節(jié)狀高密度影，結(jié)構(gòu)不清晰，呈憩室樣改變。8月22日奚某因“雙腎重度積水5個(gè)月”住院治療。查體：血壓19.9/12.0 kPa（149/90mmHg），腹平軟，無(wú)壓痛，未及包塊，雙腎區(qū)叩痛可疑。生化檢查示血肌酐、尿素氮增高。9月4日行雙腎穿刺造瘺術(shù)。出院診斷為盆腔脂肪增多癥，雙腎重度積水，雙側(cè)輸尿管末端狹窄，腺性膀胱炎。出院囑其每月更換雙腎造瘺管，監(jiān)測(cè)血肌酐變化。

1.3 法醫(yī)學(xué)鑒定

1.3.1 體格檢查

被鑒定人奚某自行步入檢查室。身高172cm，體質(zhì)量76kg。神志清，問(wèn)答切題，檢查合作。下腹中線見(jiàn)一縱行手術(shù)切口瘢痕12.5cm×（0.2～1.2）cm，其中重疊增生性瘢痕2.0 cm×0.8 cm，左下腹引流瘢痕1.5 cm×0.6cm，上述瘢痕無(wú)壓痛。全腹無(wú)壓痛、反跳痛，未及腫塊。后腰部?jī)蓚?cè)分別留置腎盂造瘺管，接引流袋；置管竇道口直徑均為0.8 cm，無(wú)明顯炎性分泌物，周圍3cm×2cm褐色色素沉著，以繃帶覆蓋纏腰固定，尿色清。

1.3.2 閱片所見(jiàn)

2009年8月17日某醫(yī)院的泌尿系統(tǒng)MRI（圖1）示：盆腔圍繞膀胱、輸尿管及直腸異常信號(hào)，膀胱形態(tài)不規(guī)整，膀胱底部位于恥骨聯(lián)合上方，膀胱后壁及三角區(qū)增厚，呈結(jié)節(jié)狀增生，高低不平；直腸腸腔受壓變形。提示盆腔脂肪增多癥，膀胱、輸尿管及直腸受壓。

圖1 2009年8月17日泌尿系統(tǒng)MRI影像

2009年9月20日某醫(yī)院的泌尿系統(tǒng)CT+三維成像（圖2）示：膀胱形態(tài)不規(guī)整，膀胱底部位于恥骨聯(lián)合上方，膀胱后壁及三角區(qū)增厚，呈結(jié)節(jié)狀增生，高低不平；雙側(cè)腎盂、輸尿管擴(kuò)張、積水，輸尿管上段扭曲，輸尿管中下段向前向中線移位，輸尿管注入膀胱處不均衡，右側(cè)明顯增高。提示盆腔脂肪增多癥，膀胱、輸尿管移位，腎盂、輸尿管擴(kuò)張、積水。

圖2 2009年9月20日泌尿系統(tǒng)CT三維成像

2014年8月21日某市第二醫(yī)院的泌尿系統(tǒng)CT（圖3）示：雙腎呈囊狀增大，形態(tài)不規(guī)整，腎盞、腎盂、輸尿管重度擴(kuò)張、積水，腎皮質(zhì)變薄，以左腎為甚；膀胱充盈差，壁增厚，右側(cè)壁囊袋狀凸出，周圍大范圍低密度影，并包繞前列腺、直腸。提示盆腔脂肪增多癥，重度腎積水，膀胱攣縮。

圖3 2014年8月21日泌尿系統(tǒng)CT圖像

1.3.3 鑒定意見(jiàn)

某醫(yī)院在被鑒定人奚某的診療過(guò)程中存在漏診盆腔脂肪增多癥的過(guò)錯(cuò)，該過(guò)錯(cuò)與奚某損害后果（雙腎積水行雙腎穿刺置管造瘺術(shù)）存在一定的因果關(guān)系，屬次要原因，建議其診療過(guò)錯(cuò)的參與程度在25%左右為宜。

2 討 論

腺性膀胱炎是膀胱黏膜增殖性改變，表現(xiàn)為上皮細(xì)胞呈巢狀深入黏膜下層，隨著反應(yīng)性刺激而成為腺狀增生。細(xì)胞巢形成囊腫間隙并有液體，屬囊腫增生，稱為囊性膀胱炎。腺性膀胱炎與囊性膀胱炎往往同時(shí)存在，也與膀胱腫瘤并存，尤其是出現(xiàn)腸上皮化生，被認(rèn)為是潛在的癌前病變[1]。這類腺性膀胱炎需要手術(shù)切除，以阻止惡變的發(fā)生。盡管腺性膀胱炎的發(fā)病機(jī)制至今尚未明了，然而目前普遍認(rèn)為，泌尿系統(tǒng)結(jié)石、梗阻、感染、異物和化學(xué)物質(zhì)等因素的慢性刺激均可誘發(fā)腺性膀胱炎[2]。腺性膀胱炎的臨床表現(xiàn)主要為尿頻、尿急、尿痛、排尿困難和血尿，并發(fā)腎積水時(shí)則出現(xiàn)腰部酸脹等不適癥狀。因其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，故診斷主要依靠膀胱鏡檢查和病理學(xué)檢驗(yàn)。就其治療來(lái)說(shuō)，臨床上方法較多，但效果并不理想，為了提高療效，要求查找、明確和去除誘因，需選擇合適的治療手段，包括多種治療方式的聯(lián)合應(yīng)用。目前，經(jīng)尿道電灼、電切術(shù)和膀胱部分切除術(shù)是臨床上主要的治療方法[3]。本例中被鑒定人奚某在首次手術(shù)時(shí)見(jiàn)膀胱腔內(nèi)腫瘤樣增生物，經(jīng)病理證實(shí)為腺性膀胱炎、腸上皮異型化生，切除病變處膀胱壁，符合臨床治療原則。術(shù)后癥狀未能緩解，膀胱鏡檢查明確為膀胱出口梗阻，再次手術(shù)發(fā)現(xiàn)膀胱及后尿道彌漫性濾泡，行“經(jīng)尿道膀胱腫塊電切+電灼術(shù)”，其治療方式也是合適的。

盆腔脂肪增多癥是一種罕見(jiàn)的脂肪組織彌漫性增生性疾病，好發(fā)于盆腔器官周圍，包繞并壓迫鄰近組織器官，常見(jiàn)于膀胱頸、直腸，使之變形、狹窄和移位，造成膀胱頸部、輸尿管盆腔段、后尿道、乙狀結(jié)腸、直腸等梗阻表現(xiàn)，尤其以泌尿系統(tǒng)癥狀為明顯，可出現(xiàn)尿頻、尿急、排尿困難、蛋白尿等，輸尿管逐漸擴(kuò)張，腎積水進(jìn)行性加重，直至腎功能減退甚至腎功能衰竭。部分可出現(xiàn)消化道癥狀，有腹痛、腹瀉、大便次數(shù)增多、里急后重、便秘，偶有腸梗阻表現(xiàn)。另有下腹部包塊、腰背部或會(huì)陰部疼痛等癥狀。盆腔脂肪增多癥常合并腺性膀胱炎。影像學(xué)檢查多顯示膀胱抬高，輸尿管向中線移位，直腸、乙狀結(jié)腸受壓伸直呈管狀狹窄及盆腔透亮度增加。病理學(xué)檢驗(yàn)為增生性脂肪組織，其內(nèi)纖維血管豐富。膀胱鏡檢查對(duì)盆腔脂肪增多癥合并腺性膀胱炎的診斷有重要意義。盆腔脂肪增多癥由于其發(fā)病率低，癥狀不典型，缺乏特異性表現(xiàn)，病情進(jìn)展緩慢，容易出現(xiàn)誤診，且其病因和發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前沒(méi)有理想的治療方法[4-5]。對(duì)于尿路梗阻引起嚴(yán)重腎積水的患者，臨床上主張行膀胱曠置、尿流改道，包括輸尿管腹壁造口或回腸膀胱術(shù)[5]。本例被鑒定人奚某具有膀胱、輸尿管的推移、壓迫和梗阻的臨床表現(xiàn)及其影像學(xué)改變依據(jù)，盆腔脂肪增多癥的臨床診斷成立。

本例某醫(yī)院對(duì)被鑒定人奚某施行膀胱部分切除、雙側(cè)輸尿管膀胱再植術(shù)和病變膀胱電灼、電切術(shù)，符合外科手術(shù)操作規(guī)范。但該院首次手術(shù)時(shí)已發(fā)現(xiàn)膀胱外筋膜層明顯增厚，緊密限制膀胱，游離輸尿管困難，并行雙側(cè)輸尿管膀胱再植術(shù)，多次復(fù)查發(fā)現(xiàn)左腎積水，第二次住院時(shí)仍以膀胱出口梗阻、腺性膀胱炎行經(jīng)尿道電切、電灼膀胱及后尿道增生性濾泡，沒(méi)有認(rèn)真查找病因，給予針對(duì)性治療，存在漏診盆腔脂肪增多癥的過(guò)錯(cuò)。尿路梗阻勢(shì)必引起腎實(shí)質(zhì)的損害，且與梗阻的程度和時(shí)間成正比。短期尿路梗阻發(fā)生的腎小球?yàn)V過(guò)率下降是可逆的，而長(zhǎng)期的完全性尿路梗阻，即使尿路梗阻解除，腎單位的功能也不能恢復(fù)[6]。就本例而言，在兩次住院治療的過(guò)程中，醫(yī)方若能認(rèn)真分析手術(shù)所見(jiàn)盆腔的病理變化，結(jié)合影像學(xué)特征，及時(shí)獲得診斷并采取相應(yīng)的治療措施，可能延緩奚某雙腎重度腎積水和腎功能損害的病情發(fā)展。如及早施行尿流改道，可能避免雙側(cè)腎穿刺置管帶來(lái)的感染性并發(fā)癥，在改善預(yù)后的同時(shí)，完全可能有效提高生活質(zhì)量。被鑒定人奚某的盆腔脂肪增多癥合并腺性膀胱炎是自身罹患且屬于罕見(jiàn)病或少見(jiàn)病[7]，而盆腔脂肪增多癥堆積的脂肪中富有纖維組織和血管，脂肪剔除難度很大，手術(shù)療效并不令人滿意，亦容易復(fù)發(fā)，即使進(jìn)行盆腔脂肪剔除、膀胱曠置、尿流改道等手術(shù)方式，也難以阻止尿路感染、尿路梗阻和腎功能不全的發(fā)生。鑒于某醫(yī)院兩次住院和手術(shù)均沒(méi)有及時(shí)明確盆腔脂肪增多癥的診斷，以致5年內(nèi)引發(fā)不可逆的腎損害，其損害后果與某醫(yī)院的診療行為存在一定的因果關(guān)系，屬次要原因，故建議診療過(guò)錯(cuò)的參與程度在25%左右為宜。