馮海麗，廖春燕，陳世娟，秦潤(rùn)秀

（桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣西桂林，541001）

術(shù)后譫妄是患者經(jīng)歷外科手術(shù)后發(fā)生的譫妄，主要包括患者注意力不集中、意識(shí)水平改變、思維混亂及急性發(fā)病和病情波動(dòng)性變化。 術(shù)后譫妄是危重癥及高齡患者術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥， 且多在患者麻醉蘇醒期至術(shù)后5d 內(nèi)急性發(fā)病［1］。 臨床研究證實(shí)［2-3］，術(shù)后譫妄的發(fā)生不僅導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，增加患者術(shù)后各種并發(fā)癥及死亡率，增加術(shù)后患者認(rèn)知功能障礙等， 給家庭及社會(huì)帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)壓力。據(jù)統(tǒng)計(jì)，術(shù)后譫妄的發(fā)生率高達(dá)50%［4］，而在ICU 病房甚至達(dá)到了80%［5］。尤其是進(jìn)行機(jī)械通氣的ICU 患者譫妄發(fā)生率高達(dá)60%～80%［6］。 小兒術(shù)后發(fā)生譫妄也很常見(jiàn)，發(fā)生率為2%～80%［7］。高達(dá)40%的譫妄是可以預(yù)防的［4］。 研究表明［8-10］，早期活動(dòng)安全、可行且能預(yù)防譫妄的發(fā)生、縮短譫妄持續(xù)時(shí)間、改善患者預(yù)后。本研究通過(guò)對(duì)SICU（外科重癥監(jiān)護(hù)病房，surgical intensive care unit） 機(jī)械通氣危重癥患者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化早期活動(dòng)， 以期減少其術(shù)后譫妄的發(fā)生率，現(xiàn)將方法和結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2017年1月—2018年12月本院SICU 收治的100 例術(shù)后危重癥患者為研究對(duì)象，按入院順序編號(hào)， 使用隨機(jī)數(shù)字法將其分為觀察組和對(duì)照組，每組各50 例。 觀察組男34 例，女16例；年齡27～89 歲，平均（67.90±10.43）歲；入科時(shí)急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）評(píng)分［11］22～35 分，平均（27.94±4.77）分；胸腹部大手術(shù)后15 例，肝臟手術(shù)后8 例，頸椎及腰部手術(shù)后10 例，四肢手術(shù)后10 例，其他手術(shù)后7 例。對(duì)照組男36 例， 女14 例，年齡29～86 歲， 平均（69.58±9.60）歲；入科時(shí)APACHEⅡ評(píng)分［11］25～40分，平均（28.54±5.81）分；胸腹部大手術(shù)后16 例，肝臟手術(shù)后6 例，頸椎及腰部手術(shù)后9 例，四肢手術(shù)后11 例，其他手術(shù)后8 例。 兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有有可比性。 本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，均經(jīng)患者家屬同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者機(jī)械通氣時(shí)間＞24h 以上，治療時(shí)間＞24h 以上及年齡＞18 歲以上。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病、肝性腦病等器質(zhì)性腦損傷患者；②存在有認(rèn)知障礙、 嚴(yán)重的聽(tīng)力障礙等因素不能進(jìn)行溝通的患者； ③既往有精神病史或精神活性藥物濫用的患者；④二次入住SICU 或二次氣管插管行機(jī)械通氣的患者； ⑤院外手術(shù)后已接受機(jī)械通氣治療≥48h 的患者；⑥研究結(jié)束之前死亡或簽字出院患者。

1.3 方法

參照美國(guó)重癥護(hù)理協(xié)會(huì)（the American Association of Critical-Care Nurses，AACN）的《ABCDE 集束化措施》［12］，兩組患者均實(shí)施ICU 常規(guī)護(hù)理、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方法、每日鎮(zhèn)靜中斷措施均相同，包括協(xié)助患者進(jìn)行床上主動(dòng)與被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。

1.3.1 對(duì)照組 患者早期活動(dòng)的實(shí)施由責(zé)任護(hù)士和主管醫(yī)生進(jìn)行，助理護(hù)士協(xié)助完成。 每班交接班后， 責(zé)任護(hù)士評(píng)估患者的具體情況決定患者早期活動(dòng)的實(shí)施方案，如需對(duì)患者進(jìn)行如站立、床邊移動(dòng)等早期活動(dòng)須有科主任、 副主任或護(hù)士長(zhǎng)的指令， 責(zé)任護(hù)士和主管醫(yī)生根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)和患者實(shí)際對(duì)患者實(shí)施早期活動(dòng)。

1.3.2 觀察組

1.3.2.1 標(biāo)準(zhǔn)化早期活動(dòng)的制訂 首先成立SICU早期活動(dòng)團(tuán)隊(duì)， 由醫(yī)護(hù)人員共同組成， 團(tuán)隊(duì)包括ICU 科主任、副主任、科室護(hù)士長(zhǎng)、骨干醫(yī)生2 名、?？谱o(hù)士3 名、護(hù)理組長(zhǎng)3 名，康復(fù)治療師（經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)），護(hù)理組長(zhǎng)均為主管護(hù)師。 參考國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)［8，9-10］機(jī)械通氣患者早期活動(dòng)方案，并結(jié)合本院患者具體情況制訂為5 級(jí)活動(dòng)等級(jí)， 每下一級(jí)活動(dòng)在上一級(jí)基礎(chǔ)上增加活動(dòng)內(nèi)容和強(qiáng)度。

1.3.2.2 標(biāo)準(zhǔn)化早期活動(dòng)的實(shí)施 所有成員均進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)， 能按照活動(dòng)流程獨(dú)立完成各級(jí)活動(dòng)者為考核合格。 早期活動(dòng)前由醫(yī)生主要對(duì)患者病情做出評(píng)估，康復(fù)治療師應(yīng)用MMT 評(píng)估患者的肌力情況， 根據(jù)患者情況確定實(shí)施活動(dòng)等級(jí)，24h內(nèi)開(kāi)始早期活動(dòng)，活動(dòng)等級(jí)內(nèi)容如下。 一級(jí)活動(dòng)：臥位肢體活動(dòng)， 患者全方位關(guān)節(jié)的主動(dòng)與被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，活動(dòng)從肢體的大關(guān)節(jié)向小關(guān)節(jié)依次進(jìn)行（上肢活動(dòng)由肩關(guān)節(jié)—肘關(guān)節(jié)—腕關(guān)節(jié)—手指各關(guān)節(jié)；下肢活動(dòng)關(guān)節(jié)由髖關(guān)節(jié)—膝關(guān)節(jié)—踝關(guān)節(jié)—足趾各關(guān)節(jié)），從遠(yuǎn)心端向進(jìn)心端進(jìn)行肌肉按摩、揉捏等。 二級(jí)活動(dòng)：床頭抬高由30°開(kāi)始逐步增加高度，實(shí)施坐臥位鍛煉， 患者能在半臥位情況下進(jìn)行洗漱、穿衣等日常的生活。 三級(jí)活動(dòng)：進(jìn)行起座訓(xùn)練，順序是靠座—扶座—自座—床邊坐—垂足座。 如雙手握力鍛煉， 雙足進(jìn)行腳踏車(chē)活動(dòng)等， 床邊坐立，患者坐于床沿并雙足著地。 四級(jí)活動(dòng)：離床活動(dòng)， 順序是依扶站立—手扶站立—自主站立—床邊小范圍活動(dòng)—大范圍活動(dòng)，如床邊站立，協(xié)助患者站于床旁，進(jìn)行站坐練習(xí)、進(jìn)一步協(xié)助患者在床邊移動(dòng)。 活動(dòng)時(shí)間安排在每日上午10 點(diǎn)和下午16點(diǎn)進(jìn)行，每次時(shí)間為30min 至1h。 患者首次活動(dòng)時(shí)間不宜超過(guò)30min，根據(jù)患者情況逐漸延長(zhǎng)活動(dòng)時(shí)間，最長(zhǎng)不超過(guò)60min，以患者能耐受為宜。 在實(shí)施過(guò)程中，要及時(shí)記錄患者的活動(dòng)進(jìn)程、起止時(shí)間及不良事件發(fā)生情況。 并根據(jù)患者的情況對(duì)早期活動(dòng)的實(shí)施調(diào)整方案。 ④鼓勵(lì)患者家屬參與：采用預(yù)約式探視， 時(shí)間安排在每日下午探視時(shí)間， 每次0.5h～1h。 也可根據(jù)患者不同活動(dòng)方案采取不同的探視時(shí)間及頻次，部分早期活動(dòng)由家屬協(xié)助完成。⑤制訂應(yīng)急預(yù)案：積極儀器設(shè)備意外故障、合理分配人力資源、防止患者意外脫管、跌倒、突發(fā)病情變化等。

1.3.2.3 注意事項(xiàng) 早起活動(dòng)期間持續(xù)給予心電監(jiān)測(cè)并密切監(jiān)測(cè)患者的病情， 如患者出現(xiàn)以下情況時(shí)，暫停早期活動(dòng)：①患者生命體征波動(dòng)明顯，心率≤50 次/分或≥130 次/分， 收縮壓≤90mmHg或≥180mmHg 或出現(xiàn)心律失常。 ②呼吸頻率≥35次/分，血氧飽和度≤90%，或出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗。 ③患者有明顯的疲勞感、痛苦或情緒波動(dòng)（興奮、焦慮等）。 家屬主要是鼓勵(lì)患者的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，協(xié)助患者四肢關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)， 如四肢肌肉揉捏等一些簡(jiǎn)單動(dòng)作，且全程由團(tuán)隊(duì)成員監(jiān)督，不放手不放眼。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 SICU 譫妄發(fā)生率 患者SICU8h 內(nèi)、48h內(nèi)、48h 以上3 個(gè)時(shí)間段使用CAM-ICU 量表［13］判斷患者術(shù)后譫妄是否發(fā)生。

1.4.2 患者首次發(fā)生譫妄及其持續(xù)時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間 患者首次發(fā)生譫妄的時(shí)間為從進(jìn)入SICU后至術(shù)后5d， 譫妄持續(xù)時(shí)間為譫妄的首次發(fā)生到譫妄癥狀完全緩解的時(shí)間，機(jī)械通氣時(shí)間。

1.4.3 并發(fā)癥的發(fā)生情況 其包括患者氣管導(dǎo)管及各種引流管的意外脫出、患者生命體征的變化、肢體損傷等并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。 以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后SICU 譫妄的發(fā)生率比較

兩組術(shù)后患者SICU 譫妄的發(fā)生率比較見(jiàn)表1。 由表1 可見(jiàn)，兩組患者術(shù)后8～48 h 及以上SICU譫妄的發(fā)生率比較， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （均P＜0.05），觀察組低于對(duì)照組。

表1 兩組患者SICU 術(shù)后譫妄的發(fā)生率比較 n/%

2.2 兩組患者術(shù)后譫妄首次發(fā)生時(shí)間、 譫妄持續(xù)時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間比較

兩組患者術(shù)后譫妄首次發(fā)生時(shí)間、譫妄持續(xù)時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間比較見(jiàn)表2。 由表2 可見(jiàn)，兩組患者術(shù)后譫妄首次發(fā)生時(shí)間、 譫妄持續(xù)時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間比較， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （均P＜0.05），其中觀察組患者術(shù)后譫妄首次發(fā)生時(shí)間、譫妄持續(xù)時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間均短于對(duì)照組。

表2 兩組患者術(shù)后譫妄首次發(fā)生時(shí)間、譫妄持續(xù)時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間比較（d，±s）

表2 兩組患者術(shù)后譫妄首次發(fā)生時(shí)間、譫妄持續(xù)時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間比較（d，±s）

組別觀察組對(duì)照組t P n 50 50術(shù)后譫妄首次發(fā)生時(shí)間3.19±0.15 1.87±0.09 7.288＜0.001譫妄持續(xù)時(shí)間2.00±0.71 5.95±1.90-2.174＜0.001機(jī)械通氣時(shí)間2.20±0.45 5.63±1.21-4.503＜0.001

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組患者無(wú)管道滑脫，無(wú)肢體損傷，血壓血氧異常3 例； 對(duì)照組患者氣管導(dǎo)管意外拔管2 例，引流管意外拔管2 例，血壓血氧異常7 例。 觀察組患者并發(fā)癥的發(fā)生率為6.0%， 低于對(duì)照組的22.0%，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.316，P=0.021）。

3 討論

3.1 標(biāo)準(zhǔn)化早期活動(dòng)減少術(shù)后患者SICU 譫妄發(fā)生率的效果分析

2013年P(guān)AD 指南 （Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain，Agitation，and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit）［13］提出，考慮譫妄的危害及危險(xiǎn)因素，推薦一旦條件允許，可及早開(kāi)展早期活動(dòng)以減少譫妄發(fā)生和縮短持續(xù)時(shí)間。 ICU 患者早期活動(dòng)能提高患者通氣功能、增強(qiáng)機(jī)體血液循環(huán)、增加中央和外周血流灌注、促進(jìn)肌肉新陳代謝及患者意識(shí)的恢復(fù)， 提高警覺(jué)性等生理效應(yīng)［15］。 早期活動(dòng)是借助于運(yùn)動(dòng)來(lái)使患者調(diào)整身心、恢復(fù)健康的一種方法，符合新的醫(yī)學(xué)發(fā)展模式。 通過(guò)協(xié)助患者進(jìn)行早期的主動(dòng)與被動(dòng)活動(dòng)，特別是更高層級(jí)的運(yùn)動(dòng)能明顯增強(qiáng)患者的肌力和耐力，促進(jìn)患者的日常生活活動(dòng)能力，改善患者的認(rèn)知功能，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，促進(jìn)患者康復(fù)，減少譫妄的發(fā)生；同時(shí)，早期活動(dòng)增加患者的活動(dòng)量，可以促進(jìn)患者睡眠的正?；?，改善睡眠質(zhì)量［13，15］。早期運(yùn)動(dòng)對(duì)患者認(rèn)知功能的重建有重要影響，可以促進(jìn)腦損傷后功能恢復(fù)，延緩或阻止認(rèn)知功能缺損的發(fā)生，顯著降低ICU 譫妄的發(fā)生率［9-10］。本研究由早期活動(dòng)團(tuán)隊(duì)對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，為患者制定安全運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，由專業(yè)人員指導(dǎo)患者完成早期活動(dòng)， 根據(jù)患者的病情制訂個(gè)體化的活動(dòng)實(shí)施方案，并明確活動(dòng)方案的適用性，并根據(jù)患者的情況調(diào)整實(shí)施方案。 而對(duì)照組患者由責(zé)任護(hù)士和主管醫(yī)生根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)實(shí)施早期活動(dòng)，受責(zé)任護(hù)士的工作量影響缺乏科學(xué)性。 結(jié)果顯示， 兩組術(shù)后患者SICU 譫妄的發(fā)生率比較，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），觀察組低于對(duì)照組； 進(jìn)而兩組患者術(shù)后譫妄首次發(fā)生時(shí)間、譫妄持續(xù)時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），其中觀察組患者術(shù)后譫妄首次發(fā)生時(shí)間、 譫妄持續(xù)時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間均短于對(duì)照組。 且觀察組患者并發(fā)癥的發(fā)生率為6.0%，低于對(duì)照組的22.0%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3.2 標(biāo)準(zhǔn)化早期活動(dòng)在術(shù)后患者SICU 的安全性和可行性分析

安全性是實(shí)施早期活動(dòng)干預(yù)考慮的重要因素。近年來(lái)，越來(lái)越多的證據(jù)證明［10，15］，ICU 機(jī)械通氣患者開(kāi)展早期活動(dòng)是安全、有效、可行的，且早期活動(dòng)開(kāi)始時(shí)間越早，越有利于患者的康復(fù)［16］。 早期活動(dòng)引起的不良事件主要包括患者心率、呼吸、血壓、血氧飽和度的改變及管道脫落、跌倒等，且由活動(dòng)引起的心率、呼吸頻率、血壓、潮氣量等指標(biāo)的增加在可接受范圍內(nèi)［17］。 由于ICU 特殊的物理環(huán)境，包括噪音、光線等對(duì)患者生理和心理造成不同程度的影響，及患者自身角色的轉(zhuǎn)變，依賴性很強(qiáng)，對(duì)疾病和早期活動(dòng)認(rèn)識(shí)不足，使得患者害怕甚至拒絕配合早期活動(dòng)進(jìn)行。 研究證實(shí)［18-19］，早期活動(dòng)中鼓勵(lì)家屬共同參與是可行的， 有利于早期活動(dòng)的開(kāi)展，可降低患者恐懼焦慮的情緒，促進(jìn)患者心理的自我調(diào)節(jié)和穩(wěn)定， 為早期活動(dòng)開(kāi)展的安全性和可行性打下了基礎(chǔ)。 本研究觀察組鼓勵(lì)家屬參與早期活動(dòng)方案并對(duì)家屬進(jìn)行培訓(xùn)， 并采用預(yù)約式的探視， 根據(jù)患者不同活動(dòng)方案采取不同的探視時(shí)間及頻次， 滿足患者早期活動(dòng)不同階段的活動(dòng)量及活動(dòng)時(shí)間的生理和心理需求。 本研究中觀察組針對(duì)SICU 術(shù)后危重癥患者的特殊性，標(biāo)準(zhǔn)化早期活動(dòng)方案也制訂安全應(yīng)急預(yù)案， 一定程度保證患者的安全。

4 結(jié)論

綜上所述，標(biāo)準(zhǔn)化早期活動(dòng)可減少SICU 患者術(shù)后譫妄的發(fā)生， 進(jìn)而縮短譫妄持續(xù)時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間，從而減少相關(guān)并發(fā)癥，安全可行，值得臨床推廣應(yīng)用。