唐映蓮，梁水英，黃榮靜，邵偉萍，孫國敏

（連州市人民醫(yī)院，廣東連州，513400）

醫(yī)療失效模式與效應分析（healthcare failure mode and effect analysis，HFMEA） 為前瞻性評估系統(tǒng)流程的方法，是通過根本原因分析及流程改進，以達到減少缺陷發(fā)生的目的［1］。 該方法在2003年被美國健康保健鑒定聯(lián)合委員會定位行業(yè)標準，在分析多因病例或者復雜因素事故時起到了良好的評價作用［2］。 心內(nèi)科患者大部分為老年患者，且多合并多種慢性疾病， 是發(fā)生院內(nèi)跌倒的高發(fā)人群［3］。其跌倒原因多樣，如自身年齡、病情因素與護理措施的綜合因素。 使用HFMEA 法對心內(nèi)科患者跌倒原因分析， 能更有效地分析評價其跌倒的綜合因素，從而找出需要提升改善的醫(yī)療護理措施。2017年1月—12月對本院心內(nèi)科收治的538 例心內(nèi)科患者采用HFMEA 法預防患者跌倒，取得較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用不同病例前-后對照研究方法。 選取2016年1月—12月本院心內(nèi)科收治的519 例心血管疾病患者設為對照組，其中男274 例，女245 例，年齡61～84 歲，平均（65.19±2.10）歲。 病程3.31～7.73年，平均（5.52±2.21）年。疾病類型：冠心病192 例，高血壓160 例，心力衰竭42 例，風濕性心臟瓣膜病38 例，心律失常31 例， 擴張型心肌病36 例，其他20 例。 文化程度：小學159 例，中學230 例，高中或中專100 例， 大專及以上30 例。 選取本院2017年1月—12月本院心內(nèi)科收治的538 例心血管疾病患者設為觀察組，其中男287 例，女251 例，年齡62～83 歲，平均（65.35±1.94）歲。 病程3.44～7.30年，平均（5.37±1.93）年。 疾病類型：冠心病202 例，高血壓165 例， 心力衰竭50 例，風濕性心臟瓣膜病33 例， 心律失常26 例， 擴張型心肌病39 例，其他23 例。文化程度：小學162 例，中學220 例， 高中或中專116 例， 大專或大專以上40例。 入選標準：神志清楚，具有中文閱讀或理解能力，能正常進行文字或語言交流，年齡≥60 歲，具有下地行走能力，排除患有精神疾病，認知障礙的患者。 患者知曉研究目的并自愿參加研究。 兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組管理方法 對照組患者防跌倒管理流程見圖1，主要包括評估、健康教育、措施實施及評價4 個部分。

圖1 心內(nèi)科患者防跌倒流程圖

1.2.2 觀察組安全管理方法

1.2.2.1 組建FMEA 團隊 選派本院心內(nèi)科護士長作為組長，質(zhì)控員為副組長，心內(nèi)科護士8 名為HFMEA 小組成員。 組長進行統(tǒng)籌組織，并制訂使用HFMEA 進行措施改進的流程；副組長主要負責監(jiān)督與指導，定期評價護士防跌倒情況，確保各項改進措施落實；8 名組員負責改進措施的執(zhí)行，并記錄措施改進后患者反映情況與跌倒情況。 在實施HFMEA 改進前，外請2 名專家對小組組員進行HFMEA 理論培訓， 使其熟練掌握HFMEA 質(zhì)量管理工具的使用方法。

1.2.2.2 制訂管理流程 小組成員共10 名對心內(nèi)科預防跌倒原有流程進行分析， 分析提出預防患者跌倒存在的問題，并制訂管理流程，具體見以下。

1.2.2.2.1 風險分析并計算風險優(yōu)先數(shù)（risk priority number，RPN） 小組成員集體討論， 針對流程圖中4 個步驟分析， 列出可能的失效模式及失效原因，見表1。 每位組員對每個失效模式的S、O、D 值分別進行打分， 取其平均值來計算危急值 （RPN=S×O×D）［4］，危急值越大，風險越大。 如RPN≥125分，則該模式有必要進行改造升級。 S 為失效嚴重度，O 為失效模式出現(xiàn)的頻率，D 即探測失效水平，SOD 從1～10 分選擇1 個分數(shù)：1 分表示傷害非常小或幾乎不可能發(fā)生，10 分表示傷害非常大或很大可能發(fā)生［5］。小組成員對對照組患者跌倒失效模式進行分析， 對照組患者跌倒失效模式SOD 評分表見表1。 其中有4 個失效模式，分別包括評估中的未能正確評估高危人群； 健康教育中的患者依從性差； 措施實施中的未能及時協(xié)助患者排便及環(huán)境措施未落實。

表1 對照組患者跌倒失效模式SOD 評分表（n=519）

1.2.2.2.2 團隊成員共同分析并反復討論，制訂改進措施 對本次HFMEA 評估結(jié)果中RPN≥125分的4 個失效模式探討其失效原因， 對失效模式提出改進措施與方案。 改進措施后，確保該措施落實到位，并觀察措施實施后的效果，重新計算RPN值，若RPN 值未降低到125 分以內(nèi)，則繼續(xù)改進直至其降至＜125 分。 由表1 可見，4 個失效模式中RPN 值由高至低排列依次是： ①在健康教育中的患者依從性差； ②在評估中未能正確評估跌倒高危人群； ③在措施實施中未能及時協(xié)助患者排便；④在措施實施中環(huán)境措施未落實。 對應的原因依次是：①宣教模式單一，患者文化程度不一，或年紀大接受程度低； ②評估因素與評估標準不準確；③患者為避免尷尬獨自排便， 醫(yī)護人員與患者交流不到位； ④地面濕滑，有障礙物，標識不明顯。

1.2.2.2.2.1 健康宣教中患者依從性差的失效模式改進措施 本院在進行HFMEA 進行失效識別與措施改進之前，采用口頭宣教、宣傳畫冊、警示牌、墻報等健康教育方法，講解的知識較為枯燥，部分老年人患者由于接受能力和記憶能力較差， 效果不明顯，有些患者甚至會發(fā)生抵觸心理。 根據(jù)老年患者的特征及心理特點， 對其實施針對性的防跌倒健康宣教， 讓其觀看跌倒受傷者錄像并進行原因分析，讓有跌倒受傷經(jīng)驗的患者進行經(jīng)驗分享，并讓其參與其中討論， 通過這種方式提高患者了解跌倒的易發(fā)性與嚴重性， 不斷強化患者及其家屬防跌倒風險意識。

1.2.2.2.2.2 評估中未能正確評估跌倒高危人群的失效模式改進措施 在進行HFMEA 進行失效識別與措施改進之前， 本院采用2011年衛(wèi)生部發(fā)布的老年人跌倒《干預技術(shù)指南》中老人跌倒風險評估工具［6］，同時依據(jù)患者的病情進行評估，但由于該風險評估工具并非是為醫(yī)院患者入院時進行評估量身定制的標準， 有一些評估方法在患者入院情況緊急時，并未能做出客觀評價，例如需要患者站在椅子上進行平衡性評估， 因此只能由醫(yī)護人員主觀進行評分，可能影響了評分的精確性。 經(jīng)過HFMEA 小組討論與查閱文獻， 提示Morse 跌倒評估量表對患者跌倒風險評估更具有敏感性、 準確性［7］，因此本院采用Morse 跌倒評估量表在患者入院時評估其跌倒風險性。

1.2.2.2.2.3 措施實施中未能及時協(xié)助患者排便的失效模式改進措施 心內(nèi)科疾病患者用力排便時，心臟負擔加重，心肌缺血、缺氧加重，極易引起心率失常，而便秘時，大便刺激直腸，引起迷走神經(jīng)反射心內(nèi)輸出壓降低導致腦部供血不足引起暈厥［8］，甚至發(fā)生心肌梗死的嚴重后果。 本院在進行措施改進之前，為預防此類跌倒，采取防止便秘及不可大力排便的宣教， 并在患者排便困難時采取協(xié)助取便的護理措施。 但實施過程發(fā)現(xiàn)，部分患者排便困難時，仍然堅持自己排便，主要是覺得不習慣護理人員協(xié)助排便，怕引起尷尬。 通過HFMEA 發(fā)現(xiàn)該失效模式后，首先是甄別便秘患者，指導其改變飲食結(jié)構(gòu)，增加蔬菜，水果，高維生素，適量纖維素飲食，適當加入潤腸食物，如芝麻、花生等，幫助患者建立合理食譜；同時一一對其進行心理疏導，減輕患者需要協(xié)助取便時的心理壓力；此外，在心內(nèi)科病房的馬桶周邊加裝扶手，方便患者行動，并在跌倒發(fā)生時提供一定支撐作用，減輕跌倒后果。

1.2.2.2.2.4 措施實施中環(huán)境措施未落實的失效模式改進措施 院區(qū)環(huán)境也是引起患者跌倒的重要因素［9］。 本院在采取HFMEA 識別失效模式之前，在患者入院時由管床護士向患者及其家屬反復介紹病區(qū)環(huán)境與相關(guān)護理設施使用方法， 如床頭呼叫器的使用、洗手間位置及防滑，浴室地面放防滑墊，地面放置防滑標識，及時清除走廊及病房通道障礙物，保持地面清潔干燥，床旁配齊雙邊床欄，保證照明亮度， 隨時清理并保持地面干燥。 通過HFMEA 識別法發(fā)現(xiàn)仍有不足之處后， 經(jīng)HFMEA小組討論，增加并落實措施：在春天潮濕季節(jié)加大清潔頻率，加裝干燥機或空調(diào)；早午晚間各增加保潔1 次，以保持病室、走廊、廁所等地面清潔、干燥、平整；有需要的地方放置警示牌；走廊設置扶欄；廁所內(nèi)設呼叫鈴。

1.3 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用EpiData4.0 錄入資料，使用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用（±s）描述，組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)和率描述，兩組患者實施HFMEA 前后跌倒發(fā)生率比較采用χ2校正法。 P<0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 實施HFMEA 前后兩組RPN 值比較

實施HFMEA 前后兩組RPN 值比較見表2。由表2 可見， 實施HFMEA 前后4 個失效模式RPN值比較，均P<0.05,差異具有統(tǒng)計學意義，實施后RPN 值明顯降低，均<125 分。

表2 實施HFMEA 前后兩組RPN 值比較（分，±S）

表2 實施HFMEA 前后兩組RPN 值比較（分，±S）

?

2.2 兩組患者實施HFMEA 前后跌倒發(fā)生率比較

兩組患者實施HFMEA 前后跌倒發(fā)生率比較見表3。 由表3 可見，兩組患者實施HFMEA 前后跌倒發(fā)生率比較，P<0.05,差異具有統(tǒng)計學意義，實施后跌倒發(fā)生率明顯降低。

3 討論

在心內(nèi)科病房中因病情及患者本身年齡原因，發(fā)生院內(nèi)跌倒的概率較大，極易引起醫(yī)患糾紛，因此預防院內(nèi)患者跌倒具有重要的意義。 2001年7月1日， 美國醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合評審委員會（JCAHO）推薦HFMEA 作為醫(yī)療工作中高風險的前瞻性評估分析方法［10］。 目前，該模式已被國內(nèi)外許多領(lǐng)域廣泛運用，且被證實是積極有效的［11］。 它是一種針對護理過程中存在的問題進行分析， 并追根溯源找出解決問題措施的管理方法。 HFMEA 是一種結(jié)合理論知識與實踐經(jīng)驗的風險評價方法， 進行評估的護士不僅需要掌握基本的HFMEA 評價理論知識， 更需要結(jié)合在工作實踐中獲得的心內(nèi)科預防跌倒經(jīng)驗與目前管理模式來列出步驟流程圖及時識別出可能的失效模式與失效原因。 在此基礎上，根據(jù)SOD 評分表的結(jié)果對RPN 值＞125 分的失效模式進行原因分析， 并依據(jù)原因制訂針對性的改進措施，使患者跌倒安全管理質(zhì)量提高，降低患者跌倒發(fā)生率。 本研究結(jié)果顯示，實施HFMEA 前后4 個失效模式RPN 值比較，均P＜0.05,差異具有統(tǒng)計學意義，實施后RPN 值明顯降低，均＜125 分；兩組患者實施HFMEA 前后跌倒發(fā)生率比較，均P＜0.05,差異具有統(tǒng)計學意義，實施后跌倒發(fā)生率明顯降低。 同時在此過程中，護士積極參與失效模式的識別與措施的改進， 共同思考工作中存在的問題， 能更清楚地認識到在日常工作中所有防跌倒工作的重要性與嚴重性， 提高了護士的風險防范意識。

表3 兩組患者實施HFMEA 前后跌倒發(fā)生率比較（n）

4 結(jié)論

本研究發(fā)現(xiàn)，HFMEA 能有效預防心內(nèi)科患者跌倒的發(fā)生率，保障了患者住院期間的安全管理，同時也提高了心內(nèi)科護士預防患者跌倒的風險防范意識，值得臨床推廣應用。