劉敏，敬潔，張平

（四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院，四川成都， 610072）

隨著麻醉學的迅猛發(fā)展以及麻醉科工作范圍的擴大， 近年來在眾多醫(yī)院尤其三級綜合醫(yī)院設(shè)置了麻醉科護士崗位， 并且麻醉科護士從麻醉復蘇室走向了手術(shù)間、麻醉科門診、內(nèi)鏡室等崗位，且數(shù)量快速增長［1］?，F(xiàn)代麻醉醫(yī)學的發(fā)展急需配備一支專業(yè)的麻醉科護士隊伍進行協(xié)作， 由于麻醉科護理工作的特殊性， 要求麻醉科護士具有麻醉藥品、麻醉監(jiān)測、氣道管理、急救護理、疼痛護理等專科知識， 掌握麻醉儀器操作與維護以及氣管插管拔管等?？萍夹g(shù)［2］，需要麻醉科護士具有勝任崗位的專業(yè)能力。2018年8月17日國家醫(yī)管局聯(lián)合7 部委發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)加強和完善麻醉醫(yī)療服務意見的通知》［3］，其中強調(diào)：麻醉科護士要加強對麻醉患者的護理服務， 提高麻醉護理服務專業(yè)化水平。 這不僅要求麻醉護理提高專科護理水平，也對麻醉護理培訓也提出了更高的要求。 由于目前我國麻醉護理開展較晚，尚處于起步探索階段［4］，各家醫(yī)院在培訓內(nèi)容上百花齊放， 并沒有一套規(guī)范統(tǒng)一的課程體系。 本研究旨在以勝任力為理論框架，采用專家訪談法和德爾菲專家咨詢法，針對麻醉科護士的崗位需求構(gòu)建培訓課程體系， 為麻醉科護士崗位培訓的規(guī)范開展、績效考核、職業(yè)發(fā)展教育等提供有力的依據(jù)，現(xiàn)將方法和結(jié)果報道如下。

1.1 研究方法

1.1.1 成立研究小組 研究小組共5 名成員，其中分管醫(yī)院護理教學科研工作的護理部主任1名、手術(shù)室科護士長1 名，麻醉科護士長1 名、麻醉科護師2 名， 主要從事護理管理、 麻醉護理管理、 麻醉護理教學等。 小組成員主要負責查閱文獻、組織專家訪談，初步擬訂麻醉科護士崗位培訓課程體系框架，遴選函詢專家，開展2 輪專家咨詢和反饋，對資料進行收集、整理、反饋、統(tǒng)計、評價等，最終形成麻醉科護士崗位培訓課程體系。

1.1.2 文獻查閱 以中文檢索詞 “麻醉科護士”“勝任力理論”“課程體系”和“德爾菲法”檢索中國知網(wǎng)、維普、中國生物醫(yī)學文獻、萬方等數(shù)據(jù)庫，以英文檢索詞“Anesthesia nurse”“Competency theory”“Curriculum system”和“Deiphi”檢索Pubmed 數(shù)據(jù)庫，查閱美國（American Association of Nurse Anesthetists，ANNA） 等麻醉護理組織現(xiàn)有培訓資料，了解國內(nèi)外麻醉護理?？婆嘤栭_展情況。 按照文獻篩選流程，查閱近5年相關(guān)中文文獻共1567 篇（其中與本研究密切相關(guān)的文獻384 篇）， 英文文獻325 篇（其中與本研究密切相關(guān)文獻15 篇），共399篇文獻。

1.2 初步編制麻醉科護士崗位培訓課程體系框架

MCCLELLAND 提出的勝任力理論［5-6］認為，勝任力可預測員工的工作表現(xiàn)， 能夠區(qū)別績優(yōu)員工和績差員工。 由護理部副主任、麻醉科主任、麻醉科護士長、 醫(yī)院運營專家等組成的麻醉科護士崗位研究小組，通過實地調(diào)研，圍繞麻醉科護理崗位進行工作分析，小組成員通過查閱文獻，了解到目前國內(nèi)外麻醉科護士培訓開展情況， 其中有應用在初級麻醉護士培訓中的4 步序貫培訓法［7］、沿用臺灣麻醉護士分級培訓制度培訓［8］、孫貴芝等［9］對麻醉專科護理人員培訓模式進行實踐和探索，余遙等［10］擬定的麻醉?？谱o士培訓體系框架、高翠榮等［11］研究的國際麻醉護理領(lǐng)域研究現(xiàn)狀及熱點等，為麻醉科護士培訓提供參考，結(jié)合現(xiàn)場考察，員工訪談等多種方式收集客觀資料并進行綜合分析與討論， 制訂麻醉科護士的任職要求、 任職資格、崗位目的、崗位職責、工作內(nèi)涵、工作標準、工作關(guān)系、工作內(nèi)容、工作風險等方面內(nèi)容。 按照保障麻醉患者安全和臨床護理服務質(zhì)量的原則，科學設(shè)置麻醉科護士崗位培訓大綱，包括崗位職責、PACU 的護理、術(shù)中監(jiān)測護理、麻醉操作技能、疼痛管理、氣道管理、院感知識、科研能力等項目。

1.3 麻醉科護士崗位培訓課程體系的確立

1.3.1 咨詢專家的入選標準 專家遴選標準： ①在三甲醫(yī)院麻醉、 護理領(lǐng)域取得豐碩成果的管理者；②從事相關(guān)臨床教育積累了豐富工作經(jīng)驗者；③學歷本科及以上，職稱中級及以上；④在本領(lǐng)域工作年限≥10年。 15 位專家中省內(nèi)5 所大型三甲醫(yī)院麻醉科主任5 名、麻醉科專業(yè)組長2 名、手術(shù)片區(qū)大科護士長2 名、麻醉科護士長3 名、麻醉科護師3 名。 函詢專家一般情況見表1。

表1 函詢專家一般情況（n=15）

1.3.2 專家咨詢的方法 邀請專家進行訪談，內(nèi)容以勝任力理論為指引， 引導專家從麻醉護理工作特點的分析作為1 名麻醉科護士需要具備的勝任能力、知識、技能、特質(zhì)，在訪談者分析麻醉護士工作職責、任務以及工作質(zhì)量標準的基礎(chǔ)上，初步擬定培訓項目、內(nèi)容，講授方式和學時等，構(gòu)建麻醉科護士崗位培訓課程體系框架。 在專家小組訪談的基礎(chǔ)上，研究小組通過現(xiàn)場調(diào)研等方法，綜合分析研究結(jié)果，初步擬定培訓項目、內(nèi)容，講授方式和學時等，編制專家函詢表。 本專家咨詢表共分為4 個部分：①指導語，簡要介紹本次專家咨詢的目的和意義；②專家基本信息；③麻醉科護士培訓課程體系框架；④專家的熟悉程度與判斷依據(jù)。 其中，調(diào)查問卷包含麻醉科護士培訓課程體系框架，包含10 個培訓項目、76 項培訓內(nèi)容、96 個培訓學時和4 種培訓方式。 請咨詢專家對培訓項目和內(nèi)容的重要程度按Likert 5 級評分法評分：“5 分=非常重要”“4 分=重要”“3 分=一般重要”“2 分=不太重要”“1 分=極不重要”。請專家根據(jù)自己的理論知識及實踐經(jīng)驗對問卷熟悉程度和判斷依據(jù)打分，并提出修改意見。

1.3.2.1 第一輪專家函詢 研究小組將專家咨詢表以電子郵件的方式發(fā)放和回收， 第1 輪共發(fā)放問卷15 份，回收率為100%，在回收第1 輪函詢問卷后后，將專家意見匯總分析，對同時滿足均分≥3.0、變異系數(shù)≤0.25［12］的條目進行修改、保留，刪除，修改了部分二級指標培訓項目的名稱，如：“急救技能”修改為“急救與麻醉技能”，“麻醉藥品知識”修改為“麻醉藥品與管理”，“人文素養(yǎng)”修改為“專業(yè)素養(yǎng)”。 修改的三級指標培訓內(nèi)容： 刪除了“麻醉恢復室物品管理”“疼痛管理能力的重要性”“直接動脈測壓波形的意義”“心臟病人非心臟手術(shù)的術(shù)前訪視”“術(shù)中低血壓的處理”“尿管的放置”等6 個內(nèi)容；增加了“無痛消化內(nèi)鏡及介入室麻醉復蘇要點”課程；培訓總學時由原來的96 學時修改為90 學時； 培訓方式在原來的課堂講授、床旁教學、 回復示教、 情景模擬4 種方式的基礎(chǔ)上，增加了“案例式教學”培訓方式。 最后形成第2輪專家函詢表，再次發(fā)送給函詢專家。

1.3.2.2 第二輪專家函詢 第2 輪共發(fā)放問卷15份，問卷回收率為100%。 第2 輪指標的篩選以重要性賦值均數(shù)＞3.50 且變異系數(shù)＜0.25［13］為標準，并請專家詳細注明修改情況并說明理由，2 輪函詢結(jié)束后，研究小組成員對各條目內(nèi)容、重要性及權(quán)重賦值進行數(shù)據(jù)資料處理。 在第2 輪專家函詢結(jié)束后，專家對10 個培訓項目和70 項培訓內(nèi)容沒有異議， 考慮到氣道管理對于麻醉科護士工作的特殊性和重要性，將氣道管理中的“困難氣道的識別與處理”由原來的1 學時增加到2 學時。 經(jīng)過兩輪專家函詢， 最終構(gòu)建麻醉科護士崗位培訓課程體系，涵蓋10 個培訓項目總共70 項培訓內(nèi)容，并確定90 個培訓學時及5 種培訓方式，具體見表2。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比進行描述，計量資料采用均數(shù)和標準差進行描述。 專家積極系數(shù)用提出建議的專家所占比例和問卷有效回收率表示； 專家意見集中程度用指標的重要性賦值用均數(shù)表示； 專家意見協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)Kendall’s W 表示。

2 結(jié)果

2.2.1 專家積極程度 專家積極系數(shù)是指專家對研究的關(guān)心、合作程度，專家的積極程度由專家的回表率來表示［14］。 在兩輪專家咨詢中，發(fā)放函詢問卷共計30 份， 有效回收率均為100.00%， 其中有10 名專家提出了修改意見和建議， 兩輪咨詢提出修改意見和建議的專家比例分別為92.28%和17.52%，專家積極性較高。

2.2.2 專家權(quán)威程度 專家的權(quán)威程度表示專家咨詢的可信程度［15］，用來判斷研究結(jié)果的可靠性，是專家對各個指標的判斷依據(jù)系數(shù)（Ca）和對各個指標的熟悉程度系數(shù)（Cs）的反映。 權(quán)威程度系數(shù)（Cr）=（Ca+Cs）/2， 一般專家認為Cr≥0.70 為可接受信度［16］。 本組專家中，Cs=0.765，Ca=0.843，權(quán)威程度系數(shù)Cr=0.804，結(jié)果的可靠程度較高。

2.2.3 專家意見集中程度 專家意見集中程度見表2。 由表2 可見，本研究中培訓內(nèi)容的重要性賦值為（4.17±0.22）分～（4.82±0.41）分，變異系數(shù)為5.20%～11.40%，專家意見集中程度較高。

2.2.4 專家協(xié)調(diào)程度 專家的協(xié)調(diào)程度顯示了專家們對各項指標判斷的一致性，用Kendall’s W 表示。 專家的協(xié)調(diào)程度見表3，在2 輪專家咨詢中培訓項目和培訓內(nèi)容的Kendall’s W 為0.502～0.716，且第2 輪均高于第1 輪，協(xié)調(diào)性較好。

表2 麻醉科護士崗位培訓課程體系的三級指標函詢結(jié)果（分，±s）

表2 麻醉科護士崗位培訓課程體系的三級指標函詢結(jié)果（分，±s）

項目崗位職責與預案PACU 護理術(shù)中監(jiān)測急救與麻醉技能內(nèi)容1-1 護理核心制度1-2 護理法律法規(guī)1-3 麻醉科護士工作職責、流程1-4 麻醉科應急預案與處理2-1 麻醉恢復室患者評估2-2 恢復室常見并發(fā)癥的觀察和護理2-3 麻醉患者恢復期體溫管理2-4 無痛消化內(nèi)鏡、介入室麻醉復蘇要點2-5 硬膜外麻醉患者復蘇要點2-6 外科手術(shù)術(shù)后護理特點2-7 恢復室患者監(jiān)測值的臨床意義2-8 術(shù)后病人安全轉(zhuǎn)運與交接2-9 麻醉護理文件的書寫2-10 患者術(shù)后寒顫的原因及預防2-11 術(shù)后躁動、譫妄和術(shù)后認知功能障礙2-12 麻醉醫(yī)用耗材和臺賬的管理3-1 麻醉機與臨床麻醉安全3-2 各種麻醉方法及注意事項3-3 血壓監(jiān)測的一般常識3-4 氧飽和度監(jiān)測的一般原理3-5 呼氣末CO2 監(jiān)測的應用及意義3-6 麻醉患者危急值評估與決策處理3-7 心電圖的認識3-8 術(shù)中保溫及意義3-9 血液回收的應用及意義3-10 神經(jīng)阻滯麻醉護理配合3-11 全麻患者體位變動過程中的注意問題3-12 麻醉患者術(shù)前、術(shù)后評估4-1 簡易呼吸器的應用4-2 心肺復蘇4-3 除顫儀的使用4-4 麻醉機、心電監(jiān)護、氣體機的使用4-5 麻醉誘導的實施4-6 氣管導管插管及拔管技術(shù)4-7 動、靜脈穿刺技術(shù)4-8 血氣分析儀的使用4-9 中心靜脈壓測定4-10 輸血操作制度及流程4-11 常規(guī)基礎(chǔ)護理操作技能4-12 加溫毯的使用4-13 輸液泵的使用4-14 自體血回輸裝置的使用得分4.62±0.26 4.38±0.37 4.21±0.39 4.50±0.41 4.71±0.22 4.68±0.32 4.59±0.28 4.40±0.39 4.41±0.27 4.26±0.27 4.71±0.28 4.39±0.41 4.50±0.36 4.73±0.27 4.62±0.39 4.20±0.19 4.17±0.36 4.30±0.40 4.25±0.31 4.19±0.27 4.82±0.41 4.61±0.34 4.39±0.26 4.52±0.31 4.43±0.25 4.36±0.18 4.19±0.35 4.67±0.34 4.52±0.29 4.45±0.24 4.39±0.31 4.30±0.25 4.56±0.29 4.47±0.28 4.20±0.31 4.19±0.28 4.37±0.31 4.60±0.41 4.59±0.35 4.48±0.27 4.35±0.30 4.51±0.21變異系數(shù)0.082 0.062 0.098 0.072 0.105 0.056 0.061 0.052 0.101 0.107 0.121 0.064 0.072 0.087 0.096 0.089 0.059 0.068 0.072 0.083 0.115 0.107 0.096 0.102 0.095 0.073 0.067 0.071 0.085 0.095 0.074 0.061 0.070 0.087 0.092 0.071 0.066 0.114 0.108 0.099 0.088 0.092培訓學時1 1 2 1 1 2 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 2 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1培訓方式課堂講授課堂講授課堂講授課堂講授課堂講授小組案例討論床旁教學課堂講授課堂講授課堂講授課堂講授情景模擬課堂講授情景模擬課堂講授課堂講授床旁教學課堂講授課堂講授課堂講授課堂講授情景模擬床旁教學課堂講授床旁教學床旁教學課堂講授情景模擬情景模擬情景模擬情景模擬床旁教學＋回復示教床旁教學＋回復示教床旁教學＋回復示教床旁教學＋回復示教床旁教學＋回復示教床旁教學＋回復示教床旁教學＋回復示教床旁教學＋回復示教床旁教學＋回復示教床旁教學＋回復示教床旁教學＋回復示教

（續(xù)上表）

表3 專家協(xié)調(diào)程度

3 討論

3.1 基于勝任力理論的麻醉科護士崗位培訓課程體系的可靠性分析

本研究研究小組具有扎實的科研基礎(chǔ)與執(zhí)行能力，覆蓋麻醉護理管理、臨床教學、麻醉護理領(lǐng)域。 訪談專家來自本省麻醉和護理領(lǐng)域比較權(quán)威的專家，涵蓋了麻醉領(lǐng)域、麻醉護理、護理管理、護理教育等，為研究提供有力的支持。 同時，本研究遴選的15 名函詢專家， 為正在從事麻醉管理、護理教育、護理管理和麻醉護理的管理者，其對麻醉工作性質(zhì)、麻醉護理工作特性、崗位培訓的要求及教學的實施具備豐富的經(jīng)驗和權(quán)威性， 具有一定的代表性。 在兩輪德爾菲專家咨詢中，專家函詢表的有效回收率均為100%，提出建議和意見的專家比例分別為92.28%和17.52%，表明本次研究專家參與度高，專家對本研究的實施與結(jié)果高度認同。函詢專家的權(quán)威系數(shù)為0.804，說明專家權(quán)威程度較高，咨詢結(jié)果可靠。 培訓內(nèi)容的重要性賦值分別為（4.17±0.22）分至（4.82±0.41）分，變異系數(shù)為5.2%～11.4%，專家意見集中程度較高；Kendall’s W為0.502～0.716，專家協(xié)調(diào)程度較好。

3.2 基于勝任力理論的麻醉科護士崗位培訓課程體系具有重要意義

本研究從臨床工作需求出發(fā)，以勝任力為理論依據(jù)，編制了麻醉科護士崗位培訓的課程體系，經(jīng)過2 輪專家咨詢， 最終確定10 個培訓項目，70 項培訓內(nèi)容，從理論知識、操作技能、專業(yè)素養(yǎng)上涵蓋了作為1 名麻醉科護士應具備的能力， 與張偌翠［17］研究麻醉科護士應該具備的核心能力是一致的。 但目前國內(nèi)并沒有關(guān)于麻醉科護士崗位培訓的統(tǒng)一標準， 本研究中的培訓內(nèi)容包含了麻醉科護士必須要具備的急救技能、專業(yè)基礎(chǔ)知識、專業(yè)技能、溝通等能力，特別是科研、教學與專業(yè)素養(yǎng)等項目的訓練與培養(yǎng)，全面、系統(tǒng)地反映了麻醉科護士崗位所需的勝任特征， 涵蓋了麻醉科護士在該崗位上產(chǎn)生優(yōu)秀績效的知識、技能、能力、特質(zhì)的總和。 吳超瑜等［18］構(gòu)建的麻醉恢復室護士崗位勝任力指標體系中權(quán)重最大的為理論知識， 與本研究的結(jié)果一致。 近年來，隨著麻醉監(jiān)測護士的興起，在課程體系設(shè)置上，重點突出了對術(shù)中監(jiān)測專業(yè)化的培養(yǎng)，這與何佳謠等［19］研究的培訓內(nèi)容是相同的。 除了麻醉基礎(chǔ)專業(yè)知識，還重點強調(diào)了麻醉科護士專業(yè)能力發(fā)展和人文素養(yǎng)的培養(yǎng)， 比如循證護理、 科研思維能力的訓練以及注重患者體驗感的優(yōu)質(zhì)護理等，這與國外學者HAWKS［20］對麻醉科護士崗位勝任力的研究理念一脈相承。 在培訓形式上，考慮到臨床工作的繁忙，以及崗位培訓的要求，吳雋彥［21］研究指出，培訓課程設(shè)置需要注重培訓學時的可操作性，靈活安排學習進度，確保培訓切實可行。 在培訓方式上， 采取多種教學方法，除了傳統(tǒng)的講授教學之外，加入了情景模擬教學和案例式教學［22］，增加課程的趣味性和實用性，能夠?qū)⑴R床疾病相關(guān)知識與麻醉科的護理教學相整合， 激發(fā)培訓人員的學習興趣以及引發(fā)充分的思考，提高培訓質(zhì)量。

4 結(jié)論

本研究以勝任力理論為依據(jù)采用德爾菲法初步構(gòu)建麻醉科護士崗位培訓課程體系， 為新形勢下麻醉科護士的培訓提供參考依據(jù)， 但由于地域的限制，本次函詢專家只選取省內(nèi)的專家，在后續(xù)的研究過程中將繼續(xù)擴大專家函詢地域， 研究培訓效果，將理論與臨床實踐緊密結(jié)合，為麻醉護理的改革提供新思路。