鄺廣梅，陳瀚熙，黃偉玲，魏麗君，黃志鋒

（廣東省人民醫(yī)院廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院燒傷與創(chuàng)面修復(fù)外科，廣東廣州，510080）

深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面處理和敷料選擇不當(dāng)，會(huì)使創(chuàng)面發(fā)生進(jìn)行性加深，成為Ⅲ度創(chuàng)面，而大部分小面積深Ⅱ度燒傷患者由于恐懼或家庭原因， 不愿意住院手術(shù)植皮。 負(fù)壓封閉引流技術(shù)可有效引流滲液，控制感染，有效避免深Ⅱ度創(chuàng)面加深為Ⅲ度創(chuàng)面［1］，但由于目前的負(fù)壓封閉引流設(shè)備移動(dòng)和維護(hù)以及敷料的價(jià)格限制等， 使負(fù)壓引流技術(shù)難以在門診小面積創(chuàng)面廣泛開(kāi)展。 美捷公司生產(chǎn)的微動(dòng)力負(fù)壓護(hù)創(chuàng)敷料（Micro-Dynamic negative pressure wound technique，MDNPWT）利用壓縮性特種聚乙烯醇醫(yī)用生物材料，實(shí)現(xiàn)快速整體吸收創(chuàng)面滲液，達(dá)到創(chuàng)面徹底引流的效果［2］，彌補(bǔ)紗布及其他傳統(tǒng)敷料只能吸收創(chuàng)面滲液中水分的不足， 同時(shí)材料配合醫(yī)用半透膜使用， 吸液過(guò)程中在創(chuàng)面產(chǎn)生微小負(fù)壓，起到負(fù)壓治療的作用。本院自2017年1月以來(lái)在門診深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面治療中應(yīng)用微動(dòng)力負(fù)壓護(hù)創(chuàng)敷料，效果好，現(xiàn)將方法及結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2018年2月在本院門診換藥的深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面患者60 例，男26 例，女34例，年齡15～88 歲，平均（44.09±28.61）歲。 燒傷創(chuàng)面部位：四肢41 例，軀干17 例，頭面頸2 例。 燒傷原因：熱液致傷47 例，觸電致傷1 例，化學(xué)燒傷1例，低溫燙傷11 例。 創(chuàng)面面積14.12～99.83cm2，平均（53.37± 31.12）cm2。 將60 例患者按隨機(jī)分為對(duì)照組與試驗(yàn)組，每組分別為30 例。 分組方法：第三方人員運(yùn)用隨機(jī)數(shù)字表和隨機(jī)數(shù)余數(shù)分組法， 通過(guò)編號(hào)，獲取隨機(jī)數(shù)字，求余數(shù)，分組以及調(diào)整后，確定兩種治療方案隨機(jī)分配序列， 依此確定每個(gè)研究對(duì)象所接受的治療方案， 并將治療方案放入按順序、密封、不透光的信封中。 合格的研究對(duì)象同意進(jìn)入實(shí)驗(yàn)時(shí)信封才能在換藥前被打開(kāi)， 研究對(duì)象才能接受相應(yīng)的換藥治療。 兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：各種致傷原因?qū)е碌纳睥蚨葻齻麆?chuàng)面的患者；面積小于或等于10cm×10cm 的患者；在門診治療的患者。 排除標(biāo)準(zhǔn)：病情危重、全身情況差伴嚴(yán)重感染，有其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的患者。 剔除依從性差無(wú)法完成全程治療的患者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)方法換藥。方法：給予創(chuàng)面徹底清創(chuàng)充分止血后，采用過(guò)氧化氫和生理鹽水沖洗，聚維酮碘乳膏涂抹在創(chuàng)面，每5cm2涂抹1g，用醫(yī)用無(wú)菌脫脂紗布片覆蓋，膠布固定，每2d 換藥1 次。

1.3.2 試驗(yàn)組 試驗(yàn)組患者采用微動(dòng)力負(fù)壓護(hù)創(chuàng)敷料換藥。 方法：給予創(chuàng)面徹底清創(chuàng)充分止血后，采用過(guò)氧化氫和生理鹽水沖洗， 將微動(dòng)力負(fù)壓護(hù)創(chuàng)敷料根據(jù)創(chuàng)面大小及形狀進(jìn)行剪裁， 完全覆蓋創(chuàng)面，半透膜覆蓋密封，保證密封性。 利用指壓法判斷敷料飽和程度以確定換藥時(shí)間， 創(chuàng)面滲液不多時(shí)3d 更換1 次，滲液較多時(shí)1～2d 更換1 次。

1.4 觀察指標(biāo)

患者從初次就診到創(chuàng)面愈合治療結(jié)束，每次換藥均由護(hù)士負(fù)責(zé)評(píng)估， 并將評(píng)估結(jié)果及時(shí)記錄于專用的傷口觀察記錄表上。 以下指標(biāo)在每例患者每次換藥時(shí)均進(jìn)行評(píng)估，在治療結(jié)束后取平均值。

1.4.1 二次創(chuàng)傷評(píng)分 去除敷料時(shí)根據(jù)傷口愈合標(biāo)準(zhǔn)［3］評(píng)價(jià)敷料二次創(chuàng)傷評(píng)分：敷料不粘創(chuàng)面，不存在創(chuàng)面出血現(xiàn)象為1 分；敷料輕度黏連創(chuàng)面，需浸潤(rùn)去除敷料，存在滲血現(xiàn)象為2 分；敷料與創(chuàng)面嚴(yán)重黏連，需浸潤(rùn)去除，出現(xiàn)片狀的二次創(chuàng)傷，存在出血現(xiàn)象為3 分。

1.4.2 傷口周圍皮膚狀況 按傷口周圍皮膚狀況［4］，評(píng)價(jià)傷口周圍皮膚狀況： 傷口周圍皮膚正常為5分；傷口周圍皮膚存在浸漬為4 分；傷口周圍紅腫為3 分； 傷口周圍存在濕疹以及皮炎等癥狀為2分；傷口周圍皮膚潰爛為1 分。

1.4.3 疼痛程度評(píng)分 換藥過(guò)程中揭開(kāi)敷料時(shí)記錄患者疼痛程度， 采用數(shù)字分級(jí)法和疼痛視覺(jué)模擬量表［4］評(píng)估：0 分為無(wú)痛；1～3 分為輕度疼痛，患者能夠忍受；4～6 分為中度疼痛，患者不能忍受；7～10 分為重度疼痛。

1.4.4 創(chuàng)面愈合時(shí)間及換藥次數(shù) 創(chuàng)面愈合時(shí)間為計(jì)算創(chuàng)面完全上皮化所需的時(shí)間。 換藥次數(shù)為從第一次接受治療起計(jì)算，直到創(chuàng)面上皮化為止，期間累計(jì)換藥次數(shù)。 換藥包括檢查傷口、除去膿液和分泌物、清潔傷口及覆蓋敷料的過(guò)程［5］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

數(shù)據(jù)采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用（±s）描述，本研究結(jié)果各項(xiàng)指標(biāo)組間比較采用t 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者疼痛評(píng)分、 二次創(chuàng)傷評(píng)分及傷口周圍皮膚評(píng)分情況比較

兩組患者疼痛評(píng)分、二次創(chuàng)傷評(píng)分及傷口周圍皮膚評(píng)分情況比較見(jiàn)表1。 由表1 可見(jiàn)，兩組患者疼痛評(píng)分、 二次創(chuàng)傷評(píng)分及傷口周圍皮膚評(píng)分情況比較，均P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，試驗(yàn)組患者疼痛評(píng)分、二次創(chuàng)傷評(píng)分少于對(duì)照組，傷口周圍皮膚評(píng)分高于對(duì)照組。

表1 兩組患者疼痛評(píng)分、二次創(chuàng)傷評(píng)分及傷口周圍皮膚評(píng)分情況比較（分，±s）

表1 兩組患者疼痛評(píng)分、二次創(chuàng)傷評(píng)分及傷口周圍皮膚評(píng)分情況比較（分，±s）

組別試驗(yàn)組對(duì)照組n 30 30 t P疼痛評(píng)分3.43±2.04 4.93±2.69 2.33 0.02二次創(chuàng)傷評(píng)分1.73±0.73 2.20±0.80-2.33 0.02傷口周圍皮膚評(píng)分4.00±1.14 3.26±1.08-2.55 0.01

2.2 兩組患者換藥次數(shù)、愈合天數(shù)比較

兩組患者換藥次數(shù)、愈合天數(shù)比較見(jiàn)表2。 由表2 可見(jiàn)，兩組患者換藥次數(shù)、愈合天數(shù)比較，均P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，試驗(yàn)組患者換藥次數(shù)、愈合天數(shù)少于或短于對(duì)照組。

表2 兩組患者換藥次數(shù)、愈合天數(shù)比較 （±s）

表2 兩組患者換藥次數(shù)、愈合天數(shù)比較 （±s）

組別試驗(yàn)組對(duì)照組n 30 30 t P愈合天數(shù)（d）19.66±7.74 24.90±8.79-2.44 0.01換藥次數(shù)（次）10.86±4.78 14.56±6.06-2.62 0.01

3 討論

3.1 深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面對(duì)患者的影響及有效處理的重要性

臨床常見(jiàn)，深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面早期滲液和壞死組織較多，其中包含蛋白質(zhì)、纖維素等小固體物質(zhì)，利于細(xì)菌繁殖，導(dǎo)致創(chuàng)面發(fā)生感染，創(chuàng)面進(jìn)行性加重，延長(zhǎng)愈合時(shí)間，增加換藥次數(shù)［6］。損傷和暴露的痛覺(jué)神經(jīng)末梢受到炎癥因子的刺激［7］，使燒傷疼痛的強(qiáng)度被認(rèn)為是所有疼痛中最為劇烈的。 特別是揭內(nèi)層紗布帶來(lái)的疼痛尤為劇烈， 使患者印象最深刻， 此時(shí)有效的疼痛管理成為治療滿意體驗(yàn)的關(guān)鍵［8］。 更重要的是感染的深Ⅱ度及面積較大者，不經(jīng)植皮多難自愈，或愈合后瘢痕多易發(fā)生攣縮，影響功能和外觀［9］。 因此，選用正確的方法處理傷口顯得尤為重要。

3.2 傳統(tǒng)換藥方法在深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面中應(yīng)用不足之處分析

傳統(tǒng)傷口換藥的敷料為低技術(shù)含量的紗布，主要在一個(gè)干性治療環(huán)境使用。 由于不能保溫、保濕，傷口滲液的水分蒸發(fā)，創(chuàng)面滲液干結(jié)固定，與紗布發(fā)生嚴(yán)重的粘連，導(dǎo)致揭開(kāi)極易出血［10］。 在換藥時(shí)患者痛感明顯，可能產(chǎn)生二次損傷，紗布浸潤(rùn)無(wú)法控制感染等，使創(chuàng)面愈合時(shí)間延長(zhǎng)，增加患者痛苦。

3.3 微動(dòng)力負(fù)壓護(hù)創(chuàng)敷料在深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面中應(yīng)用的優(yōu)點(diǎn)

微動(dòng)力負(fù)壓護(hù)創(chuàng)敷料可彌補(bǔ)傳統(tǒng)換藥的不足，其由特種聚乙烯醇醫(yī)用生物材料與醫(yī)用透明黏膠貼膜組成， 其中特種聚乙烯醇醫(yī)用生物材料呈三層復(fù)合結(jié)構(gòu)，具有徹底引流和負(fù)壓治療的作用。 具體優(yōu)點(diǎn)及機(jī)理如下：①黏連少，造成出血少。 微動(dòng)力負(fù)壓護(hù)創(chuàng)敷料具有保溫、保濕的功效，有利于創(chuàng)面保持濕潤(rùn)； 更重要的是其與皮膚接觸面為皮膜層，皮膜層表面更加致密，孔徑小，加上負(fù)壓值很小，肉芽不易長(zhǎng)進(jìn)敷料，可輕易與創(chuàng)面分離，不損傷傷口床，故極少造成黏連出血［11］。 ②換藥疼痛輕。 微動(dòng)力負(fù)壓護(hù)創(chuàng)材料能夠整體吸收滲液中的炎性因子，減輕對(duì)痛覺(jué)神經(jīng)末梢的刺激，有效減輕換藥疼痛。 ③整體引流滲液，減少周圍皮膚浸潤(rùn)。微動(dòng)力負(fù)壓護(hù)創(chuàng)敷料的鎖液層具有極強(qiáng)的吸液和鎖液能力， 滲液實(shí)時(shí)吸入并保留在敷料中部的鎖液層內(nèi)， 膨脹抬起貼膜的敷料也會(huì)在創(chuàng)面內(nèi)形成唧筒效應(yīng)， 產(chǎn)生局部微負(fù)壓， 對(duì)創(chuàng)面有吸引的作用，達(dá)到創(chuàng)面滲液整體吸引引流的效果［12］。 敷料的結(jié)構(gòu)特殊性使水分不會(huì)被擠出， 從而保持傷口周圍皮膚清潔，為傷口愈合提供良好環(huán)境，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。④物理抗菌防感染。 微動(dòng)力負(fù)壓護(hù)創(chuàng)敷料的物理抗菌原理， 微動(dòng)力負(fù)壓護(hù)創(chuàng)敷料引流創(chuàng)面滲液中水分的同時(shí)能夠吸收滲液中蛋白質(zhì)、 纖維素等小固體物質(zhì)，消滅細(xì)菌生長(zhǎng)所需培養(yǎng)基，阻礙細(xì)菌繁殖，降低感染風(fēng)險(xiǎn)，達(dá)到物理法滅菌的作用。 ⑤微負(fù)壓，促進(jìn)傷口愈合。 研究顯示［12］，微動(dòng)力負(fù)壓護(hù)創(chuàng)敷料配合醫(yī)用生物半透膜使用， 材料吸液膨脹過(guò)程在創(chuàng)面內(nèi)可形成平均負(fù)壓值只有-132.7Pa 的微負(fù)壓，能有效促進(jìn)血液循環(huán)，刺激肉芽生長(zhǎng)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。 本研究結(jié)果顯示， 兩組患者疼痛評(píng)分、二次創(chuàng)傷評(píng)分及傷口周圍皮膚評(píng)分情況比較，均P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，試驗(yàn)組患者疼痛評(píng)分、二次創(chuàng)傷評(píng)分低于對(duì)照組，傷口周圍皮膚評(píng)分高于對(duì)照組； 兩組患者換藥次數(shù)、 愈合天數(shù)比較，均P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，試驗(yàn)組患者換藥次數(shù)、愈合天數(shù)少于或短于對(duì)照組。 提示微動(dòng)力負(fù)壓護(hù)創(chuàng)敷料在深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面中應(yīng)用可彌補(bǔ)傳統(tǒng)換藥方法出血、疼痛、周圍皮膚浸潤(rùn)以及換藥頻繁、愈合時(shí)間長(zhǎng)的不足。

3.4 使用微動(dòng)力負(fù)壓護(hù)創(chuàng)敷料的注意事項(xiàng)

①微動(dòng)力負(fù)壓護(hù)創(chuàng)敷料應(yīng)根據(jù)創(chuàng)面大小形狀及滲液情況進(jìn)行剪裁，完全覆蓋創(chuàng)面。 ②壞死組織占位是影響燒傷創(chuàng)面愈合的重要原因之一， 因此使用材料前必須徹底清創(chuàng)， 特別針對(duì)壞死組織較多的深Ⅱ度創(chuàng)面，應(yīng)清除壞死組織和痂皮，搔刮老化肉芽至輕度滲血，讓肉芽進(jìn)入新的生長(zhǎng)期。 ③微動(dòng)力負(fù)壓護(hù)創(chuàng)敷料不具備止血功能， 因此清創(chuàng)后應(yīng)檢查有無(wú)活動(dòng)性出血，如出血持續(xù)，應(yīng)止血后再使用微動(dòng)力負(fù)壓護(hù)創(chuàng)敷料， 以免造成創(chuàng)面過(guò)多失血［13］。 ④換藥后加強(qiáng)日常護(hù)理，觀察貼膜密封情況，注意保持透明貼膜粘貼緊密，觀察敷料顏色變化， 通過(guò)指壓法判斷材料飽和程度以決定換藥時(shí)間，避免材料飽和時(shí)間過(guò)久導(dǎo)致的創(chuàng)面浸漬。

4 結(jié)論

綜上所述，微動(dòng)力負(fù)壓護(hù)創(chuàng)敷料結(jié)合負(fù)壓引流技術(shù)和新型敷料的優(yōu)點(diǎn)， 應(yīng)用于燒傷深Ⅱ度創(chuàng)面的治療中，可縮短患者的創(chuàng)面愈合天數(shù)，減少換藥次數(shù)，減輕換藥痛苦，減少對(duì)患者創(chuàng)面的二次創(chuàng)傷及對(duì)創(chuàng)面周圍的皮膚損傷，加速創(chuàng)面愈合，值得在臨床推廣應(yīng)用。