方淑玲，汪 坤，朱春甲

(銅陵市人民醫(yī)院心內(nèi)科，安徽 銅陵 244000)

CAG是目前冠心病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)橈動脈CAG與經(jīng)股動脈CAG相比并發(fā)癥少、患者舒適度高，故橈動脈已成為臨床介入診斷和治療冠狀動脈病變的首選入路[1-3]，但經(jīng)橈動脈介入治療(transradial intervention， TRI)后可出現(xiàn)術(shù)側(cè)肢體腫脹、疼痛、麻木及橈動脈狹窄、閉塞等并發(fā)癥，以術(shù)側(cè)肢體腫脹最常見[4]。氣囊橈動脈壓迫器是可充氣的透明塑料止血裝置，可用于TRI術(shù)后橈動脈止血[5]。目前關(guān)于橈動脈氣囊壓迫器的研究[6]主要集中在壓迫時(shí)間方面，而對壓迫氣體量的研究較少。改良充氣壓迫法是指在使用氣囊式壓迫止血器壓迫時(shí)，以最小氣囊充氣量達(dá)到有效止血的方法。本研究探討改良充氣壓迫法用于經(jīng)橈動脈CAG的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年10月—2018年6月100例于我院擇期接受經(jīng)橈動脈CAG患者，其中男56例，女44例，年齡25～82歲，平均(63.2±9.5)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前艾倫(Allen)試驗(yàn)示尺側(cè)血供正常；②患者意識清楚，言語溝通無障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①血小板計(jì)數(shù)<10×109/L；②肝腎功能異常。采用隨機(jī)數(shù)字表將患者分為改良組和常規(guī)組，各50例。改良組男29例，女21例，平均年齡(62.2±9.9)歲；常規(guī)組50例，男27例，女23例，平均年齡(64.6±8.3)歲。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，患者對研究內(nèi)容均知情同意。

1.2 儀器與方法 采用Philips Xper FD20 DSA機(jī)為引導(dǎo)設(shè)備。術(shù)前常規(guī)消毒、鋪巾，選擇右側(cè)橈動脈橈骨莖突上2 cm處為穿刺點(diǎn)，以1%利多卡因局部麻醉后穿刺橈動脈，送入導(dǎo)絲并置入橈動脈鞘管(Cordis 6F)。經(jīng)鞘管注入2 500 U肝素及100 μg硝酸甘油，送入多功能5F Tiger導(dǎo)管行左、右冠狀動脈造影(圖1)。術(shù)畢拔除鞘管，使用橈動脈氣囊壓迫器(TR Band)壓迫穿刺點(diǎn)。常規(guī)組：術(shù)后將氣囊中間綠色指示點(diǎn)對準(zhǔn)橈動脈穿刺點(diǎn)，根據(jù)患者手腕粗細(xì)程度充氣12～16 ml[7]，壓迫2 h后放氣2 ml，此后每隔2 h放氣2 ml，共壓迫6 h。改良組：術(shù)后將氣囊中間綠色指示點(diǎn)對準(zhǔn)橈動脈穿刺點(diǎn)，根據(jù)患者手腕粗細(xì)程度充氣12～16 ml，而后每隔1 min抽出氣體0.5 ml，注意觀察出血情況，如出血?jiǎng)t向氣囊內(nèi)注入空氣0.5 ml，放氣時(shí)間、壓迫時(shí)間及方法均同常規(guī)組。

1.3 相關(guān)指標(biāo)檢測 ①腫脹溢水量：術(shù)前1 h將患者穿刺側(cè)腕橫紋以下手部放入裝滿1 500 ml水的盆中，用50 ml注射器計(jì)量溢出水量，并用記號筆在腕橫紋處標(biāo)記(圖2、3)，分別于壓迫橈動脈2 h、4 h末采用上述方法測量溢出水量。將壓迫2 h、4 h末溢出水量減去術(shù)前1 h溢出水量即為腫脹溢水量。②疼痛程度：2組均于壓迫2 h、4 h末采用數(shù)字疼痛評分法評估疼痛程度[8]，0分為完全無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。③出血情況：觀察2組患者橈動脈穿刺點(diǎn)壓迫6 h末去掉壓迫器時(shí)出血情況。④穿刺側(cè)橈動脈閉塞情況：采用超聲多普勒觀察2組患者術(shù)后24 h穿刺側(cè)橈動脈閉塞情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用PEMS 3.1統(tǒng)計(jì)分析軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示。對2組間患者年齡、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間(prothrombin time， PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time， APTT)、凝血酶時(shí)間(thrombin time， TT)、纖維蛋白原(fibrinogen， Fib)、腫脹溢水量及數(shù)字疼痛評分比較均采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；性別比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組間患者年齡、性別、血小板計(jì)數(shù)、PT、APTT、TT、Fib差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。改良組術(shù)后壓迫橈動脈2 h、4 h末腫脹溢水量、數(shù)字疼痛評分均低于常規(guī)組(P均<0.01)，2組術(shù)后壓迫4 h末腫脹溢水量、數(shù)字疼痛評分均低于術(shù)后壓迫2 h末(P均<0.05)，見表2、3。

橈動脈穿刺點(diǎn)壓迫6 h末去掉壓迫器時(shí)，改良組3例、常規(guī)組2例出血，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0，P=1.00)；術(shù)后24 h改良組穿刺側(cè)橈動脈閉塞1例、常規(guī)組2例，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0，P=1.00)。

表1 2組患者一般資料比較(n=50)

圖1 患者男，60歲，經(jīng)橈動脈CAG A.穿刺右側(cè)橈動脈，長箭示橈動脈痙攣，短箭示6F橈動脈鞘； B、C.左側(cè)(B)及右側(cè)(C)CAG

組別腫脹溢水量(ml)壓迫2 h壓迫4 ht值P值改良組13.28±6.1110.72±4.402.400.02常規(guī)組19.46±7.4614.10±5.604.06<0.01t值-4.53-3.35——P值<0.01<0.01——

表3 2組患者術(shù)后壓迫2 h、4 h末數(shù)字疼痛評分比較(±s，n=50)

表3 2組患者術(shù)后壓迫2 h、4 h末數(shù)字疼痛評分比較(±s，n=50)

組別數(shù)字疼痛評分壓迫2 h壓迫4 ht值P值改良組2.72±1.331.86±1.033.62<0.01常規(guī)組3.67±1.692.67±1.233.42<0.01t值-2.95-3.41——P值<0.01<0.01——

3 討論

TRI術(shù)后橈動脈壓迫止血裝置主要有氣囊式壓迫止血器、加壓板壓迫型止血器、殼聚糖止血敷料及高嶺土止血墊等[9]。氣囊式壓迫止血器具有對穿刺點(diǎn)準(zhǔn)確定位壓迫、作用力集中，配有專用注射器進(jìn)行空氣調(diào)節(jié)，氣囊裝置透明便于觀察穿刺點(diǎn)等優(yōu)點(diǎn)，臨床廣泛應(yīng)用。改良充氣法以適當(dāng)充氣量達(dá)到以最小壓力壓迫橈動脈止血的目的，氣囊式壓迫止血器的一般充氣量為12～16 ml，最高可達(dá)18 ml。臨床使用氣囊式壓迫止血器時(shí)，為較好達(dá)到止血目的，通常直接向氣囊注入15 ml氣體，如仍有出血再注入3 ml氣體；但過量空氣導(dǎo)致壓力過大，可引起穿刺側(cè)肢體腫脹、疼痛、橈動脈閉塞等并發(fā)癥。

本研究采用改良充氣壓迫法對經(jīng)橈動脈CAG患者穿刺側(cè)橈動脈進(jìn)行壓迫止血。穿刺側(cè)肢體腫脹是經(jīng)橈動脈CAG后最常見的并發(fā)癥，常因壓迫穿刺動脈所致。目前多選擇標(biāo)尺測量法評價(jià)橈動脈穿刺壓迫所致腫脹[10-11]，即用標(biāo)尺測量術(shù)前及術(shù)后手指或手掌某部位的周徑，以術(shù)后周徑減去術(shù)前周徑即為腫脹值，但此方法只能了解測量點(diǎn)的腫脹情況，且由于標(biāo)尺差異易帶來誤差。本研究采用腫脹溢水量觀察整個(gè)手部的腫脹情況，干擾因素較少，數(shù)據(jù)客觀，為觀察橈動脈壓迫所致腫脹提供了較好的手段。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后壓迫橈動脈2 h、4 h末改良組腫脹溢水量均低于常規(guī)組，提示改良充氣壓迫法有利于改善肢體腫脹。常規(guī)壓迫法壓力過大，可導(dǎo)致靜脈回流障礙，靜脈回流受阻引起毛細(xì)血管內(nèi)流體靜力壓升高而致穿刺側(cè)肢體水腫。本研究中2組術(shù)后4 h末腫脹溢水量均低于術(shù)后2 h末，提示氣囊壓力隨著放氣而逐漸減小，肢體靜脈回流障礙減輕，腫脹幅度減輕。

橈動脈壓迫器的氣囊直接壓迫穿刺處，通過皮膚機(jī)械感受器傳遞引起疼痛。本研究中改良組術(shù)后壓迫橈動脈2 h、4 h末患者數(shù)字疼痛評分均低于常規(guī)組，且2組術(shù)后4 h末數(shù)字疼痛評分均低于術(shù)后2 h末。相比常規(guī)組，改良組充氣量少，壓力小，疼痛較輕；同時(shí)，對靜脈回流的影響小，進(jìn)一步減輕了肢體腫脹導(dǎo)致的疼痛。2組術(shù)后4 h末數(shù)字疼痛評分均低于術(shù)后2 h末，提示隨著氣囊壓力減小，腫脹減輕，疼痛亦減輕，與郭金鵬等[12]的結(jié)果相符。

本研究中2組壓迫6 h后去掉壓迫器時(shí)橈動脈穿刺點(diǎn)出血例數(shù)及術(shù)后24 h穿刺側(cè)橈動脈閉塞例數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通常壓迫時(shí)間越長，橈動脈閉塞風(fēng)險(xiǎn)越高。本研究2組壓迫時(shí)間較短，均僅6 h。另外，本研究對象均為接受經(jīng)橈動脈CAG患者，術(shù)中肝素用量均為2 500 U，直接靜脈注射肝素可立即發(fā)揮最大抗凝效應(yīng)，之后作用逐漸下降，3～4 h后凝血時(shí)間恢復(fù)正常。因此，壓迫6 h基本能達(dá)到止血的目的。

綜上所述,改良充氣壓迫法可減輕經(jīng)橈動脈CAG后橈動脈壓迫所致腫脹、疼痛，而不增加橈動脈出血、閉塞風(fēng)險(xiǎn)。但本研究僅針對擇期接受CAG患者進(jìn)行觀察，且樣本量相對較少，有待進(jìn)一步探討。