孟進松

（中國人民解放軍后勤保障部隊第九九○醫(yī)院燒傷中心，河南 駐馬店 463000）

小兒上肢深Ⅱ度創(chuàng)面發(fā)生率較高，且因早期創(chuàng)面水腫、中后期感染等原因，容易加深為Ⅲ度創(chuàng)面，致使病程延長，或植皮愈合、換藥痛、瘢痕增加、外觀和功能差，所以探尋一種縮短深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面愈合時間，減輕痛苦和瘢痕的方案，成為臨床研究的熱門課題和重要工作內容[1]。近年來，我院早期應用改良的持續(xù)封閉負壓吸引技術治療小兒上肢深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面，在減少患兒痛苦、縮短病程、減輕瘢痕方面，收到了良好成效，現(xiàn)匯報如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年1月—2018年1月我院收治的40例上肢深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面患兒，男27例，女13例；年齡1～5歲，平均年齡（1.5±0.3）歲；致傷原因熱液燙傷；燒傷部位為上肢，包括手和（或）前臂；平均燒傷面積（8±1.5）%；入院時間：傷后1～72小時，平均（24±2.7）小時。

1.2 方法

患兒入院后，去除創(chuàng)面腐皮，外用1‰新潔爾滅和0.9%氯化鈉注射液依次沖洗1遍，無菌紗布拭干，應用醫(yī)用海綿（聚乙烯醇泡沫敷料）覆蓋創(chuàng)面，根據(jù)創(chuàng)面大小選擇大中小號敷料，每次使用數(shù)量不等，確保醫(yī)用海綿形狀大小與創(chuàng)面保持一致或略大于創(chuàng)面，完全覆蓋創(chuàng)面[2]，之后，用酒精徹底擦拭創(chuàng)周皮膚，用配套的貼膜密封創(chuàng)面，邊緣超出5厘米以外，達到完全密封效果，負壓參數(shù)維持在-20～-15千帕[3]，并觀察醫(yī)用海綿和貼膜收縮情況，以創(chuàng)傷負壓治療儀顯示不漏氣為宜[4]，在此基礎上改良，包括用2～3厘米寬，長度以環(huán)繞上肢1周并能打結的無菌紗布片代替針線縫合(方法圖1-2)，無需縫合無需麻醉、棉墊和粘性繃帶外包扎(方法圖3)、用重組人表皮生長因子（rhEGF）15毫升（5毫克/毫升）加入0.9%氯化鈉注射液500毫升內持續(xù)沖洗醫(yī)用海綿，500毫升/24小時，1周拆除貼膜外棉墊，查看醫(yī)用海綿色澤和分泌物，若有感染跡象，即時拆除醫(yī)用海綿，沖洗清洗包扎或更換醫(yī)用海綿，持續(xù)12～14天，拆除醫(yī)用海綿時，邊緣創(chuàng)面上皮化愈合，中心偏深創(chuàng)基包扎換藥，2天1次，一般換藥2～4次愈合，觀察負壓吸引治療中，患兒疼痛、負壓漏氣漏水、醫(yī)用海綿板結、創(chuàng)面愈合時間、后期瘢痕情況。

方法1 固定醫(yī)用海綿

方法2 負壓密封好

方法3 彈性 外包扎繃帶

2 結果

2.1 40例醫(yī)用海綿均無板結現(xiàn)象、無需縫合固定，家長不擔憂麻醉，樂意配合負壓治療、醫(yī)用海綿貼敷創(chuàng)面，形成良好的接觸面，安裝后無縫線牽扯疼，貼膜下無漏氣漏水現(xiàn)象，1例負壓吸引1周醫(yī)用海綿色綠，發(fā)生綠膿桿菌感染，即時改為清洗換藥，延遲到傷后30天愈合，其它49例均在12～14天拆除醫(yī)用海綿，16例12～15天愈合，23例16～24天愈合，14天內愈合的病歷，遺留色素沉著，半年后皮膚顏色正常，無瘢痕增生；15天后愈合者遺留軟平瘢痕15例，不影響手部活動，增生性瘢痕5例，致掌指或指間關節(jié)屈曲功能障礙，較既往傳統(tǒng)換藥治療深Ⅱ度創(chuàng)面，3～4周的愈合時間明顯縮短，瘢痕減輕，對外觀和功能影響相對較輕。

2.2 典型病例

2.2.1 雷某，男，1歲6個月，ID：317929，右手和右前臂熱水燙傷后14小時于2016-08-03 10時47分入院，入院后去除腐皮，基底紅白相間，滲出少（病歷1a），即時用1‰新潔爾滅和0.9%氯化鈉注射液沖洗，紗布拭干，創(chuàng)傷負壓吸引敷料覆蓋創(chuàng)面，0.9%氯化鈉注射液500毫升內加重組人表皮生長因子衍生物（金因肽）15毫升，持續(xù)滴入沖洗24小時，吸引10天拆除負壓材料，部分愈合，部分似肉芽（病歷1b），1‰新潔爾滅沖洗，金因肽混無菌凡士林油紗覆蓋，無菌紗布包扎，2天1次，換藥3次痊愈（病歷1c），2018-04-07（傷后近2年）自拍照片（病歷1d），以軟平瘢痕為主，功能良好。

2.2.2 李某，男，1歲5個月，ID：344934，右手和右前臂熱水燙傷后3小時于2018-01-24 19：30分入院（病歷3a），即時用同樣的清洗，負壓吸引沖洗后14天（病歷3b），總病程16天痊愈（病歷3c）。

3 結論

3.1 封閉負壓引流技術即利用醫(yī)用海綿對創(chuàng)面完整覆蓋并形成創(chuàng)面負壓，是創(chuàng)面治療的一種有效方法，既往用縫合的方法將醫(yī)用海綿固定于創(chuàng)周、縫線牽拉未對接醫(yī)用海綿，或創(chuàng)面間正常皮膚上放置醫(yī)用海綿，這些情況需要麻醉或鎮(zhèn)痛、縫線割傷創(chuàng)周皮膚、浪費醫(yī)用海綿等。改良后，使用等同或略大于創(chuàng)面的醫(yī)用海綿，無菌長紗布片橫行固定海綿，無需縫合，無創(chuàng)操作，也無需麻醉，簡單易行，患兒及家長易接受配合治療；貼膜粘貼密封完成后，貼膜外墊一層棉墊，粘性繃帶包扎，兩端完全包裹保護貼膜，只要吸引力正常、吸引管道不出現(xiàn)死折，就能避免漏氣漏水現(xiàn)象，12～14天拆除醫(yī)用海綿較既往報道的1周更換醫(yī)用海綿[5]，更節(jié)省材料及費用，減輕更換材料時的痛苦。

3.2 燒傷后6～48小時為創(chuàng)面水腫高峰期，水腫可降低創(chuàng)面的血供，增加組織細胞間的距離，壓迫創(chuàng)傷局部微血管，影響組織細胞間的物質交換，導致創(chuàng)面有害物質堆積、組織缺血缺氧，創(chuàng)面加深。持續(xù)負壓封閉引流技術通過醫(yī)用海綿與創(chuàng)面之間良好接觸面，充分引流的方式達到“零集聚”[6]，將創(chuàng)面過多的組織間液、創(chuàng)面內的滲出物和毒素抽離體外，降低血管通透性，減輕創(chuàng)面及周邊水腫，降低血管承受的壓力，促進創(chuàng)面局部微血管循環(huán)，減少感染源和細菌生長的培養(yǎng)基，抑制細菌繁殖，促進細胞增殖及抑制凋亡[7]，密閉的環(huán)境和持續(xù)的負壓在創(chuàng)面局部形成一個低氧或相對缺氧的微酸性環(huán)境，可直接抑制創(chuàng)面病原微生物的生長，預防創(chuàng)面感染，同時降低創(chuàng)面周圍氧張力，刺激多種創(chuàng)面組織修復因子和酶類的基因表達、增殖和釋放，促進創(chuàng)面再上皮化，促進創(chuàng)面愈合[8]。

3.3 重組人表皮生長因子（rhEGF）對表皮細胞的增殖及創(chuàng)面上皮化有強烈刺激作用，外源性表皮生長因子能在燒傷深Ⅱ度創(chuàng)面上較快形成薄膜，提供創(chuàng)面修復的微環(huán)境，具有促進創(chuàng)面愈合的生物學作用，深Ⅱ度創(chuàng)面全層使用表皮生長因子，可更有效地促進創(chuàng)面再上皮化[9]，將該藥加入0.9%氯化鈉注射液內持續(xù)滴入，既促進創(chuàng)面愈合，又防止醫(yī)用海綿板結。

綜上所述，改良的持續(xù)負壓吸引技術能減少患兒痛苦，節(jié)約負壓醫(yī)用海綿敷料和醫(yī)療費用，促進創(chuàng)面愈合，縮短病程，減少創(chuàng)面瘢痕，療效確切，具有易行性。但目前只適用于傷后72小時內水腫期病歷，且必須保持良好密封，嚴防漏氣，保證醫(yī)用海綿充分接觸整個創(chuàng)面，持續(xù)穩(wěn)定負壓，使沖洗液均勻浸透。