牛文明，薛蘭芬，康希，張珊珊，劉娜

近年以來(lái)，隨著我國(guó)醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，對(duì)于慢性腎功能衰竭患者治療方式多采取維持性血液透析，雖能夠有效地改善臨床癥狀，但仍有患者由于各種并發(fā)癥的發(fā)生而死亡[1]。因此，及時(shí)控制患者的危險(xiǎn)因素，是降低病死率的重要措施[2]。鐵調(diào)素是鐵代謝的一種關(guān)鍵調(diào)節(jié)因子，能夠調(diào)節(jié)鐵的吸收與釋放，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)腎性貧血，因此，鐵調(diào)素水平變化能夠反映患者的貧血狀態(tài)[3]。骨硬化蛋白對(duì)于調(diào)節(jié)血管鈣化與鈣磷代謝等方面有著重要作用，能夠反映出患者骨鈣化嚴(yán)重程度[4]。BNP具有排鈉、利尿以及擴(kuò)血管等臨床作用[5]，并有研究表明，N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平能夠評(píng)估維持性血液透析患者死亡風(fēng)險(xiǎn)、判斷患者的預(yù)后情況[6]。基于此，現(xiàn)觀察多模式組合透析對(duì)慢性腎功能衰竭患者鐵調(diào)素、骨硬化蛋白、NT-proBNP的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2016年5月—2018年4月石家莊市第一醫(yī)院腎內(nèi)科維持性血液透析治療慢性腎功能衰竭患者210例，按照透析方法不同分為血液透析組(HD)、HD+血液過(guò)濾組(HF)、HD+HF+血液灌流(HP)組，每組70例。3組患者的性別、年齡、體質(zhì)量、透析月齡以及BMI、病程、病因及分期比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本次研究已獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn): (1)符合慢性腎功能衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；(2)進(jìn)行維持性血液透析超過(guò)3個(gè)月者；(3)25歲<年齡<72歲。排除標(biāo)準(zhǔn): (1)合并其他嚴(yán)重疾病者，急慢性感染者；(2)嚴(yán)重肝腎功能不全者、腫瘤疾病者；(3)透析時(shí)間<3個(gè)月者；(4)既往精神病史者；(5)在透析過(guò)程中進(jìn)行其他貧血治療。剔除標(biāo)準(zhǔn)：研究期間死亡、放棄治療者。

1.3 血液凈化方法 在治療前對(duì)患者進(jìn)行股靜脈或頸靜脈穿刺建立血液通路。HD組：采用由德國(guó)費(fèi)森尤斯4008s型透析機(jī)、FX80型透析器(超濾系數(shù)為44 ml· h-1·mmHg-1，膜面積1.8 m2)進(jìn)行血液透析，透析液為碳酸鹽，每個(gè)月12次普通血液透析。HD+HF組：采用德國(guó)費(fèi)森尤斯5008s血濾機(jī)、FX800聚砜膜透析器(超濾系數(shù)63 ml· h-1·mmHg-1，膜面積1.8 m2)進(jìn)行血液濾過(guò)、流量3 L/h，血流量設(shè)定為180～200 ml/min，并同步均勻輸入碳酸氫鈉，根據(jù)患者的出液入液平衡情況設(shè)定超濾量，采用普通肝素20 mg/h抗凝，每個(gè)月10次普通血液透析并聯(lián)合2次血液濾過(guò)。HD+HF+HP組：采用愛(ài)爾YTS100活性炭灌流器進(jìn)行血液灌流，容量為65 ml，面積為1 000～1 500 m2,每個(gè)月9次普通HD、2次HF以及1次HP。一般1次透析時(shí)間為4 h，HP 2 h后去除灌流器，繼續(xù)常規(guī)透析2 h。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 于治療前以及治療后12個(gè)月時(shí)抽取患者肘靜脈血5 ml，離心取上清，置于-20℃冰箱內(nèi)保存?zhèn)溆谩?(1)血清鐵調(diào)素、骨硬化蛋白、NT-proBNP均采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)，試劑盒分別為美國(guó)R&D、Cloud-Clone公司、上海瀘宇生物科技公司產(chǎn)品；(2)腎功能指標(biāo)：尿素氮(BUN)、血肌酐(SCr)、24小時(shí)尿蛋白(24 h UP)；(3)血液指標(biāo)：白蛋白(Alb)、血紅蛋白(Hb)、紅細(xì)胞(RBC)。采用7600型全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行檢查，試劑盒由武漢自伊萊瑞特生物公司生產(chǎn)。

2 結(jié) 果

2.1 3組血清鐵調(diào)素、骨硬化蛋白、NT-proBNP水平比較 治療前，3組血清鐵調(diào)素、骨硬化蛋白、NT-proBNP水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后12個(gè)月，3組患者血清鐵調(diào)素、骨硬化蛋白、NT-proBNP水平均明顯降低(P均<0.01)，且降低幅度HD組

2.2 3組腎功能指標(biāo)比較 治療前，3組BUN、SCr、24 h UP比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后12個(gè)月，3組患者腎功能指標(biāo)BUN、SCr、24 h UP均明顯降低(P均<0.01)，且降低幅度HD組

2.3 3組血液Alb、 Hb、RBC比較 治療前，3組血液Alb、 Hb、RBC比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后12個(gè)月，3組血清Alb水平均降低，血清Hb、RBC水平均明顯升高(P均<0.01)，Alb降低、Hb及RBC升高幅度HD組

2.4 3組1年生存率、并發(fā)癥發(fā)生率比較 HD組、HD+HF組患者1年生存率均為97.14%，HD+HF+HP組為98.57%，3組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.410，P=0.815)；并發(fā)癥發(fā)生率HD組為15.71%、HD+HF組為8.57%、HD+HF+HP組為2.85%，3組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.060，P=0.029)，其中HD組并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于HD+HF+HP組(χ2=6.869，P=0.009)。

3 討 論

慢性腎功能衰竭是由于各種原因而造成慢性進(jìn)行性腎實(shí)質(zhì)損害，而出現(xiàn)腎臟萎縮，不能維持基本功能，從而出現(xiàn)水、電解質(zhì)平衡紊亂以及全身系統(tǒng)受累為主要表現(xiàn)的臨床綜合征[8]。目前主要的病因是由于原發(fā)性的腎小球腎炎、高血壓腎小動(dòng)脈硬化等因素[9]，其主要臨床表現(xiàn)為惡心嘔吐、上消化道出血、貧血、感染、高血壓、心功能衰竭等癥狀，嚴(yán)重威脅到患者的生命安全[10]。慢性腎功能衰竭主要是由于體內(nèi)聚集較多的代謝產(chǎn)物，包括大、中、小分子毒素物質(zhì)，能夠?qū)е禄颊叱霈F(xiàn)皮膚瘙癢以及免疫反應(yīng)變化等臨床特征。既往臨床上對(duì)于慢性腎功能衰竭患者治療多采用常規(guī)血液透析(HD)為主，雖能夠清除患者體內(nèi)的小分子物質(zhì)，但對(duì)于中分子物質(zhì)清除效果較差。隨著血液透析濾過(guò)(HDF)技術(shù)的應(yīng)用，雖能夠有效地清除患者體內(nèi)的中分子物質(zhì)，但同時(shí)由于患者的蛋白結(jié)合清除率較低，不能夠緩解患者的臨床癥狀。而近年來(lái)，血液灌流(HP)在臨床中應(yīng)用較為廣泛，具有較高的吸附作用，能夠有效地清除中、大分子毒素[11-12]。因此，選擇合適的血液凈化方式對(duì)清除患者體內(nèi)有害物質(zhì)，降低患者并發(fā)癥發(fā)生率是非常重要的。

表2 3組患者治療前后各時(shí)間點(diǎn)血清鐵調(diào)素、骨硬化蛋白、NT-proBNP水平的比較

注：a表示治療12個(gè)月時(shí)HD組、HD+HF組患者各2例死亡，HD+HF+HP組患者1例死亡,下同

表3 3組患者治療前后腎功能指標(biāo)比較

表4 3組患者治療前后血液指標(biāo)的比較

慢性腎功能衰竭患者廣泛存在血管中膜鈣化，造成動(dòng)脈僵硬度增加，順應(yīng)性下降，從而增加左心室負(fù)荷，導(dǎo)致左心室肥厚。慢性腎功能衰竭患者死亡的主要原因包括心血管疾病、 腦血管疾病、感染等，其中心血管疾病并發(fā)癥占50%，其發(fā)生率為非腎功能衰竭人群的 10～20倍[13]。鐵調(diào)素是一種由肝臟合成并分泌的富含半胱氨酸的抗菌多肽，能夠參與機(jī)體免疫反應(yīng)，對(duì)于調(diào)節(jié)體內(nèi)鐵平衡有著重要的調(diào)節(jié)作用[14]。在慢性病貧血的發(fā)生機(jī)制中，最主要的是鐵調(diào)素水平的升高導(dǎo)致鐵釋放異常，并與其細(xì)胞受體膜鐵轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白相結(jié)合，從而阻斷鐵從巨噬細(xì)胞及空腸細(xì)胞中釋放，引起紅系骨髓的鐵轉(zhuǎn)運(yùn)不足，導(dǎo)致缺鐵性紅細(xì)胞生成，最終形成功能性或相對(duì)性鐵缺乏[15]。同時(shí)有相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，低骨密度增加能夠提高慢性腎功能衰竭患者病死率[16]。骨硬化蛋白是一種骨形成的負(fù)調(diào)控因子，為“胱氨酸結(jié)”結(jié)構(gòu)的分泌型糖蛋白，并有較高的組織特異性，能夠反映骨細(xì)胞活性[17]，有研究表明，維持性血液透析患者的骨硬化蛋白對(duì)于預(yù)測(cè)患者的血管鈣化程度有著重要的作用[18]。 并有研究發(fā)現(xiàn)，慢性腎功能衰竭能夠?qū)е禄颊連NP水平升高[19-21]。NT-proBNP主要是通過(guò)腎臟進(jìn)行代謝，其半衰期較長(zhǎng)，穩(wěn)定性較好，同時(shí)作為心力衰竭的標(biāo)志物，能夠反映心功能指標(biāo)與體內(nèi)BNP水平，同時(shí)對(duì)于評(píng)估心血管疾病的預(yù)后有著重要作用[22]。

而本研究顯示，患者血清鐵調(diào)素、骨硬化蛋白、NT-proBNP水平與治療前比較均明顯降低，且HD組>HD+HF組>HD+HF+HP組，其中HD+HF+HP組血清鐵調(diào)素、骨硬化蛋白、NT-proBNP水平降低更加明顯，可能是由于鐵調(diào)素為中分子物質(zhì)，骨硬化蛋白隨著疾病惡化，導(dǎo)致體內(nèi)水平逐漸增加，而臨床中的單純血液透析清除效果較差，無(wú)法有效地清除，而HD+HF+HP透析方式效果明顯優(yōu)于其他治療方式。并且經(jīng)過(guò)治療后，患者腎功能指標(biāo)(BUN、SCr、24 h UP)以及血液指標(biāo)(Alb、Hb、RBC)均明顯得到改善，并且HD+HF+HP組改善結(jié)果更加明顯，HD組并發(fā)癥發(fā)生率為15.71%，HD+HF組并發(fā)癥發(fā)生率為8.57%，HD+HF+HP組并發(fā)癥發(fā)生率為2.85%，3組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較有明顯差異(P<0.05)，可能是由于常規(guī)的血液透析能夠?qū)е禄颊哐?xì)胞黏附在透析管道中，導(dǎo)致血細(xì)胞改善不明顯，而HD+HF+HP透析方式吸附效果更好，因此對(duì)于維持血管穩(wěn)定以及保護(hù)腎臟方面更具有優(yōu)勢(shì)，同時(shí)能夠降低不良反應(yīng)發(fā)生。

綜上所述，接受維持性血液透析的慢性腎功能衰竭患者應(yīng)用多模式組合透析能夠明顯降低患者體內(nèi)血清鐵調(diào)素、NT-proBNP、骨硬化蛋白水平，有效改善患者腎功能、血液指標(biāo)水平，并有利于患者康復(fù)。但由于本研究時(shí)間短、樣本不足，更多結(jié)果需進(jìn)一步研究。

利益沖突：無(wú)

作者貢獻(xiàn)聲明

牛文明：整理資料，分析資料，撰寫(xiě)論文；薛蘭芬：修改總指導(dǎo)；康希：收集整理資料，分析數(shù)據(jù)，圖表設(shè)計(jì)；張珊珊：收集整理資料，參考書(shū)籍查找；劉娜：收集資料