沈芳，李瑋，梁珍玲，謝曉華，彭衛(wèi)平

心力衰竭是心內(nèi)科常見的心臟疾病，是多種心臟病發(fā)展的終末狀態(tài)，其病死率較高。臨床治療常用強心、利尿、擴血管等方案進行治療，延緩心肌細胞的損傷，但上述方案只能進行對癥治療，無法從根源上解決問題，患者長期用藥，容易出現(xiàn)心理負性情緒加重心力衰竭程度，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降[1-3]?；谏鲜霰尘?，維持性治療時期改善心力衰竭患者的心功能和負性情緒是臨床工作者關(guān)注的重點。心臟康復(fù)運動早期由DunnSusan等[4]通過心內(nèi)科患者心臟康復(fù)方案總結(jié)而提出，近年來通過技術(shù)優(yōu)化，多用于心臟手術(shù)后的康復(fù)治療，研究表明其可顯著降低患者術(shù)后并發(fā)癥，改善心臟功能，操作簡單且安全性較高。帕羅西汀是臨床常用的抗抑郁藥物，有助于患者緩解不良精神情緒，可減輕因情緒導(dǎo)致的心力衰竭[5-6]。心臟康復(fù)運動聯(lián)合帕羅西汀在冠心病合并心力衰竭患者中的臨床研究報道較少，因此本研究以104例老年冠心病伴心力衰竭患者作為研究對象，觀察其心功能及焦慮抑郁情緒變化，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年4月—2018年12月長沙市第三醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科診治老年冠心病伴心力衰竭患者104例作為研究對象，根據(jù)不同處理方案分為觀察組(n=54)和對照組(n=50)。觀察組男31例，女23例，年齡65～84(71.4±4.6)歲；病程3～8(5.4±1.2)年；NYHA分級：Ⅲ級23例，Ⅳ級31例。對照組男28例，女22例，年齡65～85(70.6±4.4)歲；病程3～7(5.1±1.3)年；NYHA分級：Ⅲ級21例，Ⅳ級29例。2組患者均有高血壓基礎(chǔ)疾病，無其他合并癥，無家族遺傳病史，近3個月無相關(guān)疾病治療史。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核并通過，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2016年歐洲心臟病學(xué)會急性心力衰竭指南解讀中冠心病伴心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②NYHA分級均為Ⅲ/Ⅳ級；③有明顯呼吸困難、咳嗽咯血、虛弱乏力中至少1項癥狀。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重的代謝性疾病；②合并惡性腫瘤；③合并神經(jīng)、精神系統(tǒng)疾病，溝通障礙；④對使用藥物過敏。

1.3 治療方法 2組患者入院后均采用抗心力衰竭治療，根據(jù)患者具體情況使用強心藥、ACEI受體拮抗劑、利尿劑、β受體阻斷劑等藥物；同時給予相關(guān)心理護理。對照組給予鹽酸帕羅西汀(浙江華海藥業(yè)股份有限公司，20 mg)口服，初始劑量20 mg/d，每2周評估患者狀態(tài)，遞增10 mg，單日劑量不超過50 mg/d，連續(xù)服用3個月。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上加用心臟康復(fù)運動，參照文獻[8]中改良心臟康復(fù)運動，具體如下：治療開始前進行運動風(fēng)險評估，以評估結(jié)果作為基礎(chǔ)，制定3個月康復(fù)運動計劃，包括頻率、強度、時間等。第1周起以低強度、小幅度肢體活動為主，如蹬車、行走、彈力帶等，時間20～30 min/次，3～4次/周，在進行運動前進行5～10 min熱身運動，如熱力操。第2周起在控制血壓、心率的基礎(chǔ)上增加運動量，進行有氧訓(xùn)練結(jié)合阻抗訓(xùn)練3～4次/周，時間20～30 min/次，持續(xù)3個月。運動期間由專業(yè)醫(yī)護人員陪護指導(dǎo)，如在心臟康復(fù)運動中出現(xiàn)疲勞、乏力等癥狀，降低運動強度。

1.4 觀察指標(biāo)與方法

1.4.1 心功能指標(biāo)檢測：采用飛利浦iU Elite型超聲診斷儀檢測2組患者治療前和治療后心功能指標(biāo)，左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)、左心室收縮末期內(nèi)徑(left ventricular end-systolic dimension，LVESD)、左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)，記錄6 min步行試驗距離(6MWT)。

1.4.2 NYHA分級程度評估[9]：Ⅰ級，可進行日?；顒?，未出現(xiàn)過度疲勞、心悸、心絞痛等癥狀；Ⅱ級，體力活動輕度受限，一般體力活動下出現(xiàn)過度疲勞、心悸、心絞痛等癥狀；Ⅲ級，體力活動明顯受限，低于一般體力活動出現(xiàn)過度疲勞、心悸、心絞痛等癥狀；Ⅳ級，不能進行體力活動，休息狀態(tài)下出現(xiàn)心力衰竭癥狀。分級越高表示心力衰竭程度越嚴(yán)重。

1.4.3 血清心肌損傷指標(biāo)檢測：分別在治療前和治療3個月后取患者清晨空腹肘靜脈血5 ml，離心取上層血清送檢，采用ELISA法檢測氨基末端腦鈉肽前體(N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)、肌鈣蛋白Ⅰ(troponinⅠ,cTn-I)、心型脂肪酸結(jié)合蛋白(heart-type fatty acid-binding protein,H-FABP)，試劑盒均購自梅里埃公司，操作步驟嚴(yán)格按照試劑盒說明書進行。

1.4.4 焦慮、抑郁評分[10]：采用焦慮自評量表(self-rating anxiety scale，SAS)和抑郁自評量表(self-rating depression scale，SDS)進行焦慮、抑郁情緒檢測。SAS量表共20個項目，以患者近1周實際情況進行測試，每個項目1～4分，焦慮越頻繁分值越高，其中15個項目正向計分，5個項目負向計分，總分>40分則表明出現(xiàn)焦慮狀態(tài)，分?jǐn)?shù)與患者焦慮程度呈正比，分值越高，患者焦慮越嚴(yán)重。SDS量表共20個項目，每個項目1～4分，抑郁越頻繁分值越高，其中10個項目為正向計分，10個項目為負向計分， 總分>41分則表明出現(xiàn)抑郁狀態(tài)，分?jǐn)?shù)與患者抑郁程度呈正比，分值越高，患者抑郁程度越嚴(yán)重。

1.4.5 記錄不良反應(yīng)： 觀察2組患者治療期間不良反應(yīng)情況。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者心功能指標(biāo)比較 治療前2組患者LVEDD、LVESD、LVEF、6MWT比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療3個月后2組LVEDD、LVESD均降低，LVEF、6MWT均升高，且觀察組改善程度大于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

2.2 2組患者NYHA分級比較 治療前2組NYHA分級比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);與治療前比較，治療后2組NYHA分級均好轉(zhuǎn)，且觀察組優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

表2 2組患者治療前后NYHA分級比較 [例(%)]

2.3 2組患者血清心肌損傷指標(biāo)比較 治療前2組血清NT-proBNP、cTn-I、H-FABP水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療3個月后均下降，且觀察組低于對照組(P<0.01)，見表3。

2.4 2組患者焦慮、抑郁評分比較 治療前2組患者SAS、SDS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療3個月后SAS、SDS均下降，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表4。

表4 2組患者治療前后焦慮抑郁評分比較分)

表1 2組患者治療前后心功能指標(biāo)比較

表3 2組患者治療前后血清心肌損傷指標(biāo)檢測水平比較

2.5 不良反應(yīng)比較 觀察組患者出現(xiàn)難治性便秘1例，皮疹1例；對照組出現(xiàn)便秘2例，難治性咳嗽1例，均經(jīng)對癥治療后癥狀消失，2組不良反應(yīng)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2= 0.104，P=0.746)。

3 討 論

慢性心力衰竭患者因病程較長、長期使用抗心力衰竭藥物、治療費用偏高等原因，容易出現(xiàn)焦慮抑郁等負性情緒[11]。同時因心臟功能較差，日?；顒訒r間、范圍受限，生活質(zhì)量受到影響[12]。在慢性心力衰竭進展過程中，以心肌細胞死亡和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過度表達為關(guān)鍵點[13-14]。因此在臨床抗心力衰竭治療中抑制心力衰竭的進展、緩解負性情緒具有重要臨床意義[15-17]。

心臟康復(fù)運動是一種無氧閾值內(nèi)的運動，現(xiàn)已轉(zhuǎn)變?yōu)橐环N新的治療方式，可預(yù)防患者出現(xiàn)心肌缺血及梗死等不良反應(yīng)。DunnSusan等[4]研究表明，心臟康復(fù)運動可調(diào)節(jié)腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)活性，促進血管內(nèi)皮細胞修復(fù)，提高心臟的代謝水平。在Clinton等[18]研究中，心肌康復(fù)運動具有抑制炎性因子過表達的功能，可增加骨骼肌和心肌的有氧代謝，減少心肌血管阻力，并可減小冠心病患者出現(xiàn)心絞痛的閾值。帕羅西汀作為苯基哌啶衍生物，可選擇性抑制5-羥色胺轉(zhuǎn)運體，延長作用時間起到抗抑郁的功效，該藥老年人半衰期較長，可分布于全身器官、組織，最后大部分經(jīng)腎臟代謝，相比傳統(tǒng)的抗抑郁藥物，帕羅西汀不良反應(yīng)較少，生物利用度高，且不受食物和其他抗酸性藥物的影響，在控制焦慮、抑郁等不良情緒上具有顯著作用[19-22]?；诖诵呐K康復(fù)運動聯(lián)合帕羅西汀理論上可改善心力衰竭患者心功能并在一定程度上改善情緒，本研究中心臟舒張、收縮功能，每搏輸出量、心臟耐受能力均得到顯著改善，與以往研究基本一致。NYHA分級是臨床常用的評估心功能的指標(biāo)之一[23]，觀察組心功能改善水平高于對照組，再次證明心臟康復(fù)運動聯(lián)合帕羅西汀使用對冠心病合并心力衰竭患者心功能改善較好。有研究表明血清NT-proBNP水平受神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)控制，與心臟舒縮功能具有相關(guān)性，同時可預(yù)測多種心臟疾病的預(yù)后，也是心肌損傷的標(biāo)志物。cTn-I是診斷心肌梗死的金標(biāo)準(zhǔn)，含量越高表示心肌梗死越嚴(yán)重。H-FABP存在于心肌細胞中，當(dāng)心肌細胞出現(xiàn)損傷時血清含量出現(xiàn)升高[24]。心臟康復(fù)運動聯(lián)合帕羅西汀治療后NT-proBNP、cTn-I、H-FABP均顯著下降，原因在于心臟舒縮功能得到改善，心肌細胞負擔(dān)減輕，血清釋放量減少。心臟康復(fù)運動聯(lián)合帕羅西汀可有效改善SAS、SDS評分，主要原因是帕羅西汀抗焦慮、抑郁作用，同時心臟康復(fù)運動可緩解患者情緒，促進康復(fù)。2組治療期間出現(xiàn)輕微并發(fā)癥，但通過治療后癥狀緩解并無后遺癥，表明安全性較高。

綜上所述，心臟康復(fù)運動、帕羅西汀聯(lián)合治療可有效改善老年冠心病合并心力衰竭患者心臟功能，調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，改善焦慮、抑郁情緒，安全有效，臨床上可推廣使用。

利益沖突：無

作者貢獻聲明

沈芳：設(shè)計研究方案，實施研究過程，論文撰寫;李瑋：課題設(shè)計，論文撰寫；梁珍玲：進行統(tǒng)計學(xué)分析;謝曉華：實施研究過程，資料搜集整理，論文修改;彭衛(wèi)平：提出研究思路，分析試驗數(shù)據(jù)，論文審核