陳偉烽

摘 要：廣東省全面實施按病種分值結(jié)算為全省各醫(yī)院帶來新的管理難題，其中最核心的問題就是醫(yī)保虧損的管控。本文以A院的醫(yī)保虧損管控為例，整體上以PDCA管理循環(huán)的思路進行綜合管控，細節(jié)上采用了多種分析方法，為按病種分值結(jié)算下醫(yī)保虧損的控制提供一些管理思路。

關(guān)鍵詞：PDCA管理循環(huán);醫(yī)保虧損控制;魚骨圖分析法

2018年，廣東省借鑒中山市醫(yī)保結(jié)算的先進經(jīng)驗，全面實施按病種分值結(jié)算。新方案的實施給全省各醫(yī)院帶來難題，其中最核心的是醫(yī)保虧損應(yīng)如何管控，從哪些方面加強管控。本文以A院醫(yī)保虧損管控為例，綜合運用PDCA、魚骨圖分析法、5W1H分析法、5WHY分析法進行全面分析與籌劃，為按病種分值結(jié)算下醫(yī)保虧損的管理提供一些思路。

一、PLAN

計劃環(huán)節(jié)主要應(yīng)用魚骨分析圖進行分析。

1.現(xiàn)狀

A院201X年社保年度醫(yī)保虧損額高達700萬，成為A院沉重的費用負擔之一。若不加以控制將會對A院發(fā)展帶來嚴重影響。加之 201Y年新社保年度政策變化將進一步加劇A院的虧損，預(yù)計將令A(yù)院虧損額再增加219萬，達到近千萬。

2.目標

將虧損額降至300萬。

3.分析

醫(yī)保虧損的計算規(guī)則：醫(yī)保虧損=該病例獲得分值X每分值金額紫凳獎7延？

其中每分值金額由市人社局決定，所以A院只能從獲得的分值、系數(shù)、醫(yī)保費用、執(zhí)行力度四個方面來進行分析。

（1）獲得分值。A院的分值與其醫(yī)療水平并不般配。如表1，A院醫(yī)療水平、病源水平以及費用水平均高于B醫(yī)院，但是A院的人均分值比B院低11分，也就是說，A院每個醫(yī)保病人比B醫(yī)院少收回分值金額約828元。經(jīng)分析，具體原因主要是病歷書寫重點不突出與部分病種分值不合理。

一是病歷書寫重點不突出。病種分值與ICD碼有關(guān)。病案室編碼人員會根據(jù)病例書寫內(nèi)容尋找最匹配的ICD碼，若病例書寫重點不突出，編碼人員匹配的ICD碼就會產(chǎn)生偏差，進而會影響病例的病種分值。二是部分病種分值不合理。部分病種分值欠合理，主要體現(xiàn)在：部分病種多處骨折/開放性傷口的分值低于單獨一處;部分病種分值極低，如耳道異物，分值僅有7分，對應(yīng)分值金額僅為527元，而該病種人均醫(yī)保費用約3000元，分值嚴重偏低;部分高值耗材與國家談判藥物等高價藥材新納入了醫(yī)保報銷范圍，但是相關(guān)病種分值沒有相應(yīng)提高。

（2）醫(yī)保費用。人均醫(yī)保費用增加是A院醫(yī)保虧損增加的主要原因。A院201X社保年度人均醫(yī)保費用增加862.72元，主因有以下幾點：一是醫(yī)療方案的選擇。醫(yī)療方案的選擇令自費病人、醫(yī)保以及合醫(yī)病人的費用水平存在差異。C地區(qū)（A院所在地區(qū)）的病人可以分為醫(yī)保病人、合醫(yī)病人以及自費病人三類，其中合醫(yī)病人是指已購買地區(qū)合作醫(yī)療（合作醫(yī)療是該區(qū)域的一種補充醫(yī)療保險，作為基本醫(yī)療保險的補充以減輕住院患者的負擔。）的病人。三類病人的報銷比例存在差異，醫(yī)生考慮到病人負擔，選擇不同的治療方案無可厚非，但是若三類病人的人均費用差距較大則表明治療方案選擇存在欠合理的地方。具體見表2，其中主要的差異是藥費。二是醫(yī)保報銷范圍的變化。有部分高值耗材與高價藥品（如國家談判藥物）新納入了醫(yī)保報銷范圍，而且相關(guān)文件僅硬性要求A院配備，導(dǎo)致附近病人蜂擁至A院接受相關(guān)治療，從而拉高A院人均醫(yī)保費用。

（3）系數(shù)。系數(shù)核定存在不公平性，A院雖然是三甲醫(yī)院，但是報銷系數(shù)僅為0.93，而市內(nèi)另外三家三甲醫(yī)院系數(shù)均為1。

（4）執(zhí)行力度。醫(yī)保虧損的增加還有一個重要原因是科室重視程度以及落實力度不夠。主要原因有：A院沒有將醫(yī)保虧損情況納入績效考核方案，醫(yī)保虧損沒有對醫(yī)生的收入產(chǎn)生直接影響;醫(yī)保政策的普及仍存在問題，并非每個醫(yī)生都熟悉醫(yī)保結(jié)算政策。

4.改進方案

（1）開展病歷書寫培訓(xùn)，由病案室負責培訓(xùn)內(nèi)容，醫(yī)務(wù)科負責組織各科室進行培訓(xùn)。

（2）各科室整理分值不合理的病種，形成書面報告說明分值設(shè)置不合理的原因，由醫(yī)保辦負責收集并整理后向相關(guān)部門反饋。

（3）對于醫(yī)療方案選擇的問題，應(yīng)重點關(guān)注三類病人人均費用差異較大的病種，尤其關(guān)注當中藥品與耗材的使用。

（4）各科主任加強與市內(nèi)其他醫(yī)院的交流，重點關(guān)注同病種治療方案選擇的差異。

（5）加大醫(yī)保虧損的考核力度，將醫(yī)保虧損情況納入績效考核方案，進一步提高積極性，加強醫(yī)保虧損控制。

（6）每年對醫(yī)保情況進行總結(jié)，形成書面報告，遞交相關(guān)部門申請調(diào)增系數(shù)與調(diào)整病種分值。

（7）科室設(shè)置醫(yī)保管控專員，醫(yī)院層面負責定期對各科專員進行培訓(xùn)，專員負責科室醫(yī)保政策的普及。

二、DO

執(zhí)行環(huán)節(jié)主要運用5W1H分析法（六何分析法）策劃方案并實施。

三、CHECK

政策實施1個月后對比前期數(shù)據(jù)結(jié)果見表4，人均虧損仍繼續(xù)增加。

此處采用5WHY方法進行分析。詳見表5。分析的結(jié)果表明應(yīng)加大輔助用藥的考核并要求藥劑科主動關(guān)注高價藥驅(qū)逐低價藥的現(xiàn)象。

五、總結(jié)

本文分析了一個完整的醫(yī)保虧損管控PDCA管理循環(huán)：（PLAN）計劃環(huán)節(jié)以魚骨圖分析法得出虧損的原因，主要有醫(yī)保費用高、分值低、系數(shù)低以及執(zhí)行力度不夠四方面。針對虧損的原因，在（DO）執(zhí)行環(huán)節(jié)運用5W1H分析法制定管控方案。（CHECK）檢查環(huán)節(jié)以5WHY法分析管控方案執(zhí)行效果以及偏差的原因。最后，在（ACT）處理環(huán)節(jié)再次運用5W1H分析法對檢查環(huán)節(jié)的結(jié)果進行處理，對現(xiàn)有方案進行修訂。為醫(yī)院應(yīng)用管理工具進行醫(yī)保虧損管控提供了新思路，為醫(yī)院運用管理工具進行運營管控提供了范例。

參考文獻

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3.王辰.醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析在醫(yī)保費用控制中的應(yīng)用.中國城鄉(xiāng)企業(yè)衛(wèi)生，2019（4）.（責任編輯：劉海琳）