廖鈞

摘 要：2018年12月深圳市全面取消醫(yī)用耗材加成，通過(guò)理順醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系，不斷降低公立醫(yī)院藥品耗材等物耗性收入占比，確保群眾費(fèi)用負(fù)擔(dān)總體不增加。本文選取SH醫(yī)院調(diào)價(jià)前歷史數(shù)據(jù)，分析評(píng)估取消醫(yī)用耗材加成對(duì)醫(yī)院業(yè)務(wù)開(kāi)展、患者次均費(fèi)用、耗占比及經(jīng)營(yíng)情況的影響，提出建議。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院;醫(yī)用耗材;零加成;醫(yī)療服務(wù)價(jià)格

一、引言

根據(jù)我國(guó)推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革總體部署，深圳市在2012年7月實(shí)施藥品零加成政策基礎(chǔ)上，自2017年1月1日起，分三個(gè)階段對(duì)公立醫(yī)院收費(fèi)價(jià)格進(jìn)行結(jié)構(gòu)優(yōu)化調(diào)整，切實(shí)減輕群眾看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)。第一階段醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整的著力點(diǎn)在于降低大型設(shè)備檢查的費(fèi)用，第二階段完成藥品集中采購(gòu)工作降價(jià)藥品采購(gòu)價(jià)格，第三階段全面取消醫(yī)用耗材加成，不斷降低物耗性收費(fèi)價(jià)格和儀器檢查類(lèi)收費(fèi)項(xiàng)目，騰出空間用于提高診查、護(hù)理、手術(shù)、中醫(yī)等醫(yī)護(hù)人員勞務(wù)性收入項(xiàng)目?jī)r(jià)格，確保公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不斷提升。

二、深圳市全面取消醫(yī)用耗材加成政策

全面取消醫(yī)用耗材加成是深圳市第三階段調(diào)整的核心內(nèi)容。按照總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整原則，通過(guò)降低物耗性項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，騰出空間用于提高醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)性收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)部分檢查檢驗(yàn)類(lèi)、護(hù)理類(lèi)、床位類(lèi)、康復(fù)類(lèi)、手術(shù)類(lèi)、治療類(lèi)等974項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格進(jìn)行了調(diào)整。

根據(jù)深圳市衛(wèi)計(jì)委2017年度全市58家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材采購(gòu)數(shù)據(jù)，預(yù)計(jì)全面取消耗材加成后，全市減少耗材收入2.47億元，占耗材總收入的8.34%;降低部分檢驗(yàn)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，減少公立醫(yī)院收入2.04億元;取消7項(xiàng)圖像紀(jì)錄附加收費(fèi)，減少公立醫(yī)院收入1.11億元;減少收入合計(jì)5.62億元。提高體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值的計(jì)生類(lèi)、康復(fù)類(lèi)、治療類(lèi)、護(hù)理類(lèi)、手術(shù)類(lèi)、檢查類(lèi)和床位類(lèi)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格，增加公立醫(yī)院收入合計(jì)5.36億元。平衡調(diào)增與調(diào)減項(xiàng)目后，騰出0.26億元直接用于減輕患者醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

在整體預(yù)期減收0.26億元中，綜合性醫(yī)院收入有所降低，專(zhuān)科醫(yī)院收入有升有降，從受益群體來(lái)看，綜合性醫(yī)院（包括綜合醫(yī)院和中醫(yī)綜合醫(yī)院）減少收入0.52億元，確實(shí)減輕了大部分就醫(yī)群體的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。專(zhuān)科醫(yī)院中，深圳市重點(diǎn)發(fā)展的學(xué)科，如眼科醫(yī)院、精神類(lèi)醫(yī)院、婦幼保健院、康復(fù)類(lèi)醫(yī)院等收入都有不同程度上升，增加收入0.26億元。

三、全面取消醫(yī)用耗材加成政策對(duì)SH醫(yī)院運(yùn)營(yíng)影響

深圳市SH醫(yī)院成立于1979年，是集醫(yī)療、教學(xué)、科研于一體的綜合醫(yī)院，現(xiàn)有床位2000張、醫(yī)護(hù)人員2800人，年門(mén)急診人次230萬(wàn)人次，年出院病人量7.3萬(wàn)人次。SH醫(yī)院在深圳醫(yī)療市場(chǎng)具有較為明顯的學(xué)科優(yōu)勢(shì)和科技影響力，在執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策中具有代表性。

我們統(tǒng)計(jì)了SH醫(yī)院2018年1―11月期間（自2017年12月20日第二階段調(diào)價(jià)到2018年12月20日第三階段調(diào)價(jià)）收費(fèi)耗材使用數(shù)量、購(gòu)入單價(jià)和加成后單價(jià)，以及974項(xiàng)調(diào)價(jià)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目頻次，分析判斷耗材零加成和974項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目調(diào)整后對(duì)SH醫(yī)院經(jīng)營(yíng)情況的影響。

經(jīng)統(tǒng)計(jì)，全面取消耗材加成和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目調(diào)價(jià)共減少醫(yī)院收入2956萬(wàn)元，占同期醫(yī)院業(yè)務(wù)收入1.44%，其中全面取消耗材加成減少醫(yī)院收入2821萬(wàn)元，占耗材收入7.48%;醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目調(diào)價(jià)減少醫(yī)院收入135萬(wàn)元。

1.耗占比偏高的部分科室收入減少較為明顯

經(jīng)測(cè)算，全面取消耗材加成減少醫(yī)院收入2，821萬(wàn)元，降幅7.48%。其中影響最大的科室分別為手術(shù)室（含功能神經(jīng)科、神經(jīng)腫瘤科、神經(jīng)ICU）、骨關(guān)節(jié)科、脊柱外科、創(chuàng)傷骨科等。2018年1―11月，功能神經(jīng)科、神經(jīng)腫瘤科、神經(jīng)ICU、骨關(guān)節(jié)科、脊柱外科、創(chuàng)傷骨科的住院耗占比（不含藥品收入）分別為43%、65%、31%、75%、67%、62%?？剖液恼急冗^(guò)高，受政策影響程度大，科室業(yè)務(wù)收入減少較為明顯。

2.以機(jī)器為主的檢驗(yàn)項(xiàng)目減收明顯，而以手工為主的檢驗(yàn)項(xiàng)目增長(zhǎng)有限

本階段調(diào)整的檢驗(yàn)類(lèi)項(xiàng)目?jī)r(jià)格有升有降，降低了主要以機(jī)器為主的322項(xiàng)檢驗(yàn)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，提高了以手工為主的40項(xiàng)檢驗(yàn)項(xiàng)目?jī)r(jià)格。在SH醫(yī)院已開(kāi)展的175項(xiàng)檢驗(yàn)收費(fèi)項(xiàng)目中，調(diào)減的項(xiàng)目有145項(xiàng)，調(diào)增的項(xiàng)目只有30項(xiàng)。因降價(jià)而減收金額較大，因漲價(jià)而新增收入金額較小，調(diào)減的檢驗(yàn)類(lèi)項(xiàng)目帶來(lái)的影響遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于調(diào)增的檢驗(yàn)類(lèi)項(xiàng)目。

經(jīng)測(cè)算，調(diào)減金額最大的前十位檢驗(yàn)項(xiàng)目因調(diào)價(jià)減少收入超過(guò)1000萬(wàn)元，其中以降鈣素原檢測(cè)（熒光定量法）和血清肌鈣蛋白I測(cè)定（各種免疫學(xué)方法）兩項(xiàng)調(diào)減金額最多，分別為415.6萬(wàn)元和196.7萬(wàn)元。而調(diào)增的檢驗(yàn)類(lèi)項(xiàng)目中，調(diào)增金額最大的前十位檢驗(yàn)項(xiàng)目增加收入只有41.9萬(wàn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，醫(yī)院實(shí)施的所有調(diào)價(jià)的檢驗(yàn)類(lèi)項(xiàng)目，合計(jì)調(diào)減金額1，804萬(wàn)元，調(diào)減比例6.4%。

3.進(jìn)一步提高了醫(yī)護(hù)人員勞務(wù)性收入占比

統(tǒng)計(jì)期間，SH醫(yī)院勞務(wù)性收入59，324.71萬(wàn)元，占醫(yī)療收入比例28.9%，此輪調(diào)價(jià)后勞務(wù)性收入增長(zhǎng)到60，696.71萬(wàn)元，占比提高到30%。通過(guò)進(jìn)一步此輪調(diào)價(jià)進(jìn)一步降低物耗性收費(fèi)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，騰出空間用于提高康復(fù)類(lèi)、手術(shù)類(lèi)、治療類(lèi)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值的服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，進(jìn)一步調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員鉆研技術(shù)、改善服務(wù)的積極性。

4.全面取消耗材加成提高了醫(yī)院耗占比

統(tǒng)計(jì)期間，SH醫(yī)院實(shí)際醫(yī)療收入（不含藥品收入）15.39億元，耗材支出4.87億元，耗占比31.62%。取消耗材加成后，醫(yī)療收入（不含藥品收入）減少到15.09億元，耗材支出金額不變，耗占比提高到32.24%。全面取消耗材加成政策導(dǎo)致公立醫(yī)院在業(yè)務(wù)量、業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)、耗材采購(gòu)成本不變的情況下，耗占比升高，耗材管理難度加大。

5.醫(yī)院次均費(fèi)用增長(zhǎng)得到有效控制

根據(jù)統(tǒng)計(jì)資料，SH醫(yī)院調(diào)價(jià)前實(shí)際門(mén)診病人次均費(fèi)用402.53元、出院病人次均費(fèi)用18442.01元;調(diào)價(jià)后測(cè)算門(mén)診次均費(fèi)用降低到399.43元，降幅0.8%，住院次均費(fèi)用18114.58元，降幅1.8%。通過(guò)第三階段調(diào)價(jià)，SH醫(yī)院整體收入規(guī)模縮小，達(dá)到了減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)的預(yù)期目標(biāo)。

四、 醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理應(yīng)對(duì)政策

1.嚴(yán)格高值耗材使用管理，加強(qiáng)耗材成本控制

醫(yī)院對(duì)使用高值耗材的患者，定期組織專(zhuān)家組檢查病程記錄和手術(shù)記錄，核查適應(yīng)證，以及查使用過(guò)程是否符合醫(yī)政規(guī)范。通過(guò)使用管理，確保使用程序的合法性和安全性，診療的必要性和規(guī)范性。加強(qiáng)新技術(shù)、新項(xiàng)目使用高值耗材準(zhǔn)入管理，為患者提供適宜技術(shù)，對(duì)單純性使用新型高值耗材的新技術(shù)應(yīng)嚴(yán)格控制。

2.鼓勵(lì)開(kāi)展體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，增加勞務(wù)技術(shù)性收入占比

本次調(diào)價(jià)中，SH醫(yī)院調(diào)增的治療類(lèi)、手術(shù)類(lèi)和檢查類(lèi)項(xiàng)目均不超過(guò)七成，其中手術(shù)類(lèi)項(xiàng)目更是只有39%，不僅影響醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)調(diào)整，更是影響醫(yī)療服務(wù)輻射面。積極鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展新技術(shù)新項(xiàng)目，攻堅(jiān)疑難技術(shù)包括治療方法和手術(shù)種類(lèi)，體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員的知識(shí)價(jià)值和技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。在物價(jià)醫(yī)保部門(mén)的指導(dǎo)下，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)，按物價(jià)政策合規(guī)合理收費(fèi)，查漏補(bǔ)缺，避免漏收錯(cuò)收。

3.積極探索研究醫(yī)療服務(wù)價(jià)格定價(jià)機(jī)制

深圳市2017―2018年先后三個(gè)階段調(diào)價(jià)，基本實(shí)現(xiàn)了總量控制、有升有降、結(jié)構(gòu)優(yōu)化，著力減輕患者醫(yī)藥負(fù)擔(dān)的目標(biāo)。從分析數(shù)據(jù)，我們也注意到體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，其上漲空間完全取決于公立醫(yī)院藥品耗材費(fèi)用、大型設(shè)備檢查、檢驗(yàn)價(jià)格降低后騰挪出的空間，并未客觀量化醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的真實(shí)價(jià)值。政府相關(guān)部門(mén)應(yīng)建立科學(xué)合理的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用耗材定價(jià)機(jī)制。醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格真正體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員培養(yǎng)周期、實(shí)際消耗成本和醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)因素。醫(yī)用高值耗材在合理成本補(bǔ)償基礎(chǔ)上，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)用耗材生產(chǎn)、流程企業(yè)利潤(rùn)水平與社會(huì)平均利潤(rùn)率水平接近。醫(yī)用耗材價(jià)格管理要真正引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，加強(qiáng)價(jià)格監(jiān)管，對(duì)價(jià)格欺詐、亂漲價(jià)等行為進(jìn)行嚴(yán)厲打擊。

4.政府主導(dǎo)降低醫(yī)用耗材采購(gòu)成本

全面取消耗材加成后，公立醫(yī)院將面臨一次政策性耗占比提高的管理困境。以SH醫(yī)院為例，若要維持耗材零加成之前額耗占比水平，需要整體降低耗材采購(gòu)成本2.8%，或者增加醫(yī)療收入2，602.85萬(wàn)元。為了維護(hù)公立醫(yī)院公益性，鞏固減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)已取得的成績(jī)，醫(yī)用耗材集中采購(gòu)交易應(yīng)遵循政府引導(dǎo)、市場(chǎng)主導(dǎo)、信息公開(kāi)、流程透明、操作規(guī)范、公平交易、監(jiān)管到位、分步推進(jìn)的原則，充分發(fā)揮公立醫(yī)院用量大、價(jià)格優(yōu)、以量換價(jià)優(yōu)勢(shì)，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先使用國(guó)產(chǎn)耗材。

5.加大政府財(cái)政補(bǔ)助力度

建立財(cái)政補(bǔ)償動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，合理確定政策減收補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)公立醫(yī)院全面取消耗材加成改革實(shí)施情況，政府應(yīng)持續(xù)跟蹤評(píng)估，對(duì)于零加成造成的政策性虧損，應(yīng)納入基本醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)助或給予專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)助，綜合考慮不同類(lèi)別醫(yī)院零加成實(shí)施后的資金缺口，制定不同的財(cái)政補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。切實(shí)體現(xiàn)增加政府投入減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，維護(hù)公立醫(yī)院公益性，確保公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

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