隆振學(xué) 韋文 王露瑤 李清鋒 華樹(shù)良

【關(guān)鍵詞】 腰椎間盤(pán)突出癥;椎間孔鏡;定位穿刺;導(dǎo)航

中圖分類(lèi)號(hào)：R681.5+3 ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A ? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2019.07.016

腰椎間盤(pán)突出癥是脊柱外科中引起腰腿痛的主要原因，其中約10%的患者需要手術(shù)治療。近年來(lái)，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)已成為治療腰椎間盤(pán)突出癥的常用方法[1]。成功的穿刺定位是椎間孔鏡手術(shù)順利完成的首要前提，其穿刺定位方式及相關(guān)輔助定位器的研制更是百花齊放，各有優(yōu)缺點(diǎn)，本文將對(duì)椎間孔鏡的穿刺定位技術(shù)及相關(guān)輔助導(dǎo)航設(shè)備的研制進(jìn)行綜述。

1 椎間孔“Kambin三角”

“Kambin三角”的邊界有多種描述，最早是由Kambin[2]描述的椎間孔區(qū)一個(gè)類(lèi)似三角形區(qū)域，由腰椎小關(guān)節(jié)構(gòu)成其后界，硬膜囊/走行神經(jīng)根為其內(nèi)界，下位椎體的上終板為其下界，相應(yīng)節(jié)段的出行神經(jīng)根為其外上界。“Kambin三角”已成為經(jīng)皮腰椎間孔鏡手術(shù)進(jìn)行髓核摘除的重要天然通道，該術(shù)式效果優(yōu)良率為80%以上[3～6]。

2 椎間孔鏡定位穿刺技術(shù)

2.1 YESS技術(shù) YESS技術(shù)最早由Yeung等[7]基于“inside-out”理念上發(fā)明。術(shù)前透視標(biāo)準(zhǔn)的腰椎正側(cè)位片，正位片上用標(biāo)記筆在皮膚上標(biāo)定后正中線，側(cè)位片標(biāo)記目標(biāo)椎間盤(pán)傾斜線與水平線的交點(diǎn)（即皮膚穿刺點(diǎn)）及“Kambin三角”，根據(jù)患者的體型及椎間孔大小適當(dāng)調(diào)整皮膚進(jìn)針點(diǎn)，通常在后正中線旁開(kāi)8～14 cm放置定位針，局麻下沿椎間盤(pán)傾斜線、與地面成15°～30°角度方向穿刺，經(jīng)“Kambin三角”進(jìn)入椎間盤(pán)。標(biāo)準(zhǔn)的穿刺位置是穿刺針針尖正位X線透視下穿至上下椎弓根連線中點(diǎn)、側(cè)位X線透視下穿至上下椎體后緣連線。周建偉等[8]按上述方法治療112例腰椎間盤(pán)突出癥患者，所有患者順利完成穿刺及手術(shù)，并獲得良好的遠(yuǎn)期療效。YESS技術(shù)主要的特點(diǎn)是穿刺套管不經(jīng)過(guò)椎管而直接進(jìn)入椎間盤(pán)內(nèi)，由內(nèi)向外進(jìn)行椎間盤(pán)摘除減壓，故其并發(fā)癥相對(duì)少，操作也相對(duì)簡(jiǎn)單。因其主要適用于包容性腰椎間盤(pán)突出型及部分后縱韌帶下脫出型患者，而對(duì)椎管內(nèi)游離型患者不適用，適應(yīng)證相對(duì)較窄。

2.2 TESSYS 技術(shù) TESSYS技術(shù)則由Hoogland等[9]于2002年基于“outside-in”理念上首先提出。它與YESS技術(shù)最大不同點(diǎn)在于其穿刺目標(biāo)靶點(diǎn)是正位X線透視下穿刺針針尖位于上關(guān)節(jié)突尖部，側(cè)位X線透視下穿刺針針尖位于上關(guān)節(jié)突的前下緣，緊鄰椎間孔下緣。另外，TESSYS技術(shù)是經(jīng)擴(kuò)大的椎間孔進(jìn)入椎管，減壓順序由椎管內(nèi)減壓再到椎間盤(pán)內(nèi)減壓，全程均經(jīng)過(guò)椎管內(nèi)進(jìn)行操作，故神經(jīng)損傷等并發(fā)癥也較多見(jiàn)，操作相對(duì)復(fù)雜，步驟更多。其相對(duì)適應(yīng)證較YESS技術(shù)也更廣，除了可以摘除椎管內(nèi)游離的髓核組織外，也能探查和松解神經(jīng)根、擴(kuò)大神經(jīng)根管。

2.3 BEIS技術(shù) 雖然TESSYS技術(shù)的適應(yīng)證較YESS技術(shù)相對(duì)更廣，但對(duì)部分伴有雙側(cè)神經(jīng)癥狀或因椎體后緣有骨贅等致壓物壓迫的患者，其弊端仍非常明顯。白一冰等[10]在TESSYS穿刺技術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行穿刺方法的改良（即BEIS技術(shù)）。主要改良方面：首先是針對(duì)患者體型適當(dāng)調(diào)整穿刺點(diǎn)與后正中線的旁開(kāi)距離，從L3/4至L5/S1旁開(kāi)距離8～14 cm逐漸增大;其次是穿刺針外展角從L3/4至L5/S1由20°～50°逐漸增加，頭傾角則由20°～60°逐漸增大;再次，當(dāng)正位相時(shí)穿刺針末端到達(dá)后正中線上、側(cè)位X線透視下穿刺針末端到達(dá)下位椎體的后上緣時(shí)即可達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的穿刺靶點(diǎn)。BEIS技術(shù)實(shí)際上是對(duì)神經(jīng)根全方位減壓，與TESSYS技術(shù)相比，能多角度將導(dǎo)致椎管狹窄的解剖學(xué)致病因素去除，達(dá)到減壓更充分、更徹底的目的。

2.4 靶向定位TESSYS技術(shù) 為了精確表述腰椎間盤(pán)髓核突出的具體位置，胡有谷等[11]提出了腰椎間盤(pán)突出的區(qū)域定位法。該團(tuán)隊(duì)從三維結(jié)構(gòu)上詳細(xì)描述了髓核突出位置的層、區(qū)、域，經(jīng)排列組合便可將每一節(jié)段的椎管進(jìn)行三維精確定位，術(shù)前根據(jù)腰椎CT或MRI影像學(xué)表現(xiàn)，即可快速、精準(zhǔn)定位突出髓核組織等的位置。椎間孔鏡的靶向定位TESSYS技術(shù)正是結(jié)合本區(qū)域定位法提出的以突出的髓核組織為目標(biāo)穿刺靶點(diǎn)，根據(jù)目標(biāo)穿刺靶點(diǎn)的位置及患者的體型等因素，個(gè)體化選取皮膚穿刺點(diǎn)及穿刺角度，根據(jù)目標(biāo)穿刺靶點(diǎn)的不同位置，標(biāo)準(zhǔn)的穿刺位置是正位X線透視下工作套管末端位于后正中線附近，側(cè)位片上則根據(jù)突出物所在的區(qū)域定位相應(yīng)的將工作套管的末端置于椎體后緣的椎間隙平面、上位椎體的后下角或下位椎體的后上角[12]。靶向定位TESSYS下操作具有以下優(yōu)勢(shì)[13]：穿刺定位全程在C臂透視監(jiān)視下進(jìn)行，直達(dá)目標(biāo)靶點(diǎn)，局麻即可完成手術(shù)，術(shù)者能更好地與患者溝通，降低神經(jīng)損傷并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)周?chē)＝M織的損傷較小，術(shù)后無(wú)需使用鎮(zhèn)痛泵。有部分報(bào)道認(rèn)為應(yīng)用靶向定位TESSYS技術(shù)術(shù)后下肢皮膚感覺(jué)異常的并發(fā)癥主要與術(shù)中多次穿刺等因素有關(guān)，應(yīng)加以注意[14]。

3 導(dǎo)航輔助穿刺定位設(shè)備

3.1 椎間盤(pán)突出靶點(diǎn)瞄準(zhǔn)儀 椎間孔鏡手術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥與穿刺偏差大、反復(fù)穿刺等原因密切相關(guān)[14]。為解決椎間孔鏡穿刺定位的難題，盡可能縮短初學(xué)者的學(xué)習(xí)曲線、降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、提高穿刺準(zhǔn)確率、最大限度減少人體X線輻射暴露[15]，曾月東等[16]研發(fā)了靶點(diǎn)瞄準(zhǔn)儀和靶向穿刺新方法。其原理是通過(guò)直角三角函數(shù)關(guān)系科學(xué)準(zhǔn)確地計(jì)算出穿刺針穿刺深度，實(shí)現(xiàn)穿刺路徑個(gè)體化和精準(zhǔn)化，穿刺外展角度最大可達(dá)到80°左右，穿刺點(diǎn)距離后正中線更遠(yuǎn)，可達(dá)12～15 cm，這樣可以有效避開(kāi)關(guān)節(jié)突骨質(zhì)的阻擋，減少患者創(chuàng)傷，降低穿刺難度。當(dāng)然，該方法也存在一定缺陷，主要是靶點(diǎn)到腰部皮膚標(biāo)志投影點(diǎn)的距離測(cè)量有一定誤差，與X線片圖像比例尺的準(zhǔn)確性也有關(guān)。

3.2 HELLO 椎間孔鏡同心圓穿刺輔助定位器 學(xué)者Fan等[17]研制了HELLO穿刺輔助定位器，利用穿刺靶點(diǎn)始終落在直角圓弧圓心的原理特性達(dá)到精準(zhǔn)導(dǎo)航的目的。由穿刺目標(biāo)點(diǎn)本身及其在正側(cè)位的體表投影點(diǎn)組成一個(gè)平面，另外由定位器的弧形結(jié)構(gòu)和上方/側(cè)方探針組成一個(gè)平面，當(dāng)上述兩個(gè)平面重合時(shí)穿刺靶點(diǎn)就落在定位器的圓心，這時(shí)以圓弧上任何半徑為假想的穿刺路徑均能精準(zhǔn)穿刺至圓心，也就是目標(biāo)靶點(diǎn)。一般來(lái)說(shuō)，L4/5節(jié)段進(jìn)針點(diǎn)的選擇由棘突旁開(kāi)11～14 cm，L5/S1節(jié)段則選擇由棘突旁開(kāi)12～16 cm。使用HELLO穿刺輔助定位器可極大提升穿刺精準(zhǔn)度，減少輻射暴露。該設(shè)備的特點(diǎn)是任何穿刺路徑均能準(zhǔn)確穿刺至靶點(diǎn)，從而可為患者提供個(gè)性化選擇、優(yōu)化穿刺路徑。

3.3 超聲容積導(dǎo)航定位技術(shù) 超聲容積導(dǎo)航技術(shù)的主要原理是運(yùn)用電磁場(chǎng)跟蹤系統(tǒng)，結(jié)合已采集的CT或MRI三維數(shù)據(jù)進(jìn)行圖像整合，快速、準(zhǔn)確地尋找病變位置。Jung等[18]首先介紹了采用超聲容積影像系統(tǒng)快速定位病變部位的方法。國(guó)內(nèi)學(xué)者許波[19]利用超聲容積導(dǎo)航定位法對(duì)36例經(jīng)椎間孔鏡治療的腰椎間盤(pán)突出癥患者進(jìn)行穿刺定位。術(shù)前攝取患者腰椎前后位片及側(cè)位片，以患者雙側(cè)髂嵴的最高點(diǎn)連線與后正中線交點(diǎn)為圓心，在半徑5 cm范圍內(nèi)隨機(jī)選取4個(gè)點(diǎn)，術(shù)前采用螺旋CT掃描儀獲取三維重建圖像[20]。術(shù)中通過(guò)圖像融合及超聲容積導(dǎo)航引導(dǎo)穿刺，椎間孔下位椎體椎弓根上緣為其穿刺靶點(diǎn)，超聲圖像實(shí)時(shí)跟蹤引導(dǎo)進(jìn)行穿刺，術(shù)中需多次調(diào)整探頭角度，直至穿刺至目標(biāo)靶點(diǎn)[21]。結(jié)果所有患者均能準(zhǔn)確穿刺到達(dá)目標(biāo)，認(rèn)為應(yīng)用超聲容積導(dǎo)航技術(shù)可確保穿刺效果，減少術(shù)中穿刺時(shí)間和輻射暴露劑量，明顯減少手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)難度。

3.4 3D打印技術(shù) 3D打印技術(shù)近年來(lái)在脊柱外科等醫(yī)療領(lǐng)域被廣泛應(yīng)用[22]。國(guó)內(nèi)學(xué)者李承龍等[23]研發(fā)3D打印技術(shù)用于椎間孔鏡的輔助定位穿刺。首先通過(guò)軟件生成腰椎三維圖像，術(shù)前模擬最佳的穿刺路徑并制作個(gè)體化穿刺導(dǎo)板，穿刺目標(biāo)靶點(diǎn)選擇在患側(cè)上關(guān)節(jié)突的尖部。手術(shù)時(shí)將個(gè)體化穿刺導(dǎo)板緊密固定在穿刺部位，沿3D打印個(gè)體化穿刺導(dǎo)板進(jìn)行定位穿刺，通過(guò)C型X線透視機(jī)嚴(yán)密監(jiān)視穿刺進(jìn)程。結(jié)果所有患者均在3D個(gè)體化穿刺導(dǎo)板引導(dǎo)下順利完成穿刺，未出現(xiàn)重要組織及血管的損傷。楊軍等人[24]與賴居易等[25]亦采用3D打印技術(shù)椎間孔鏡穿刺定位導(dǎo)向器進(jìn)行輔助穿刺，也能順利完成穿刺及手術(shù)。上述幾種3D打印技術(shù)的使用均明顯提高椎間孔鏡術(shù)中穿刺的準(zhǔn)確性，臨床應(yīng)用前景廣闊，但目前其樣本量較少，穿刺準(zhǔn)確性還需更多的大樣本進(jìn)行驗(yàn)證。

3.5 新型三維穿刺定位器 陳銘吉等[26]設(shè)計(jì)出一種由橫梁、豎梁和水平梁組成的新型三維穿刺定位器。其依據(jù)是穿刺靶點(diǎn)與豎梁、橫梁組成特定的矩形。在正、側(cè)位透視下分別確定穿刺目標(biāo)點(diǎn)的體表投影并做標(biāo)記，調(diào)整豎梁和橫梁上的探針?lè)謩e與皮膚標(biāo)記點(diǎn)重合并固定，適當(dāng)調(diào)整三個(gè)維度上的探針，使之分別與體表投影點(diǎn)重疊，此時(shí)將穿刺針經(jīng)兩套管路徑穿刺即可直達(dá)穿刺靶點(diǎn)。尸體研究表明，該定位器能提升50%左右的穿刺精度，減少40%左右的輻射量，但使用過(guò)程中需調(diào)整各維度的距離，C臂機(jī)的擺放位置、體位擺放及表皮定位器的使用也均有嚴(yán)格的要求，但目前尚未應(yīng)用于臨床。

3.6 其他導(dǎo)航輔助穿刺定位設(shè)備 精準(zhǔn)、快捷地完成穿刺定位一直是臨床醫(yī)生的追求。國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者進(jìn)行了許多相關(guān)穿刺輔助設(shè)備的研制，研究成果更是百花齊放，這對(duì)椎間孔鏡技術(shù)臨床應(yīng)用起到了積極的推動(dòng)作用。李明等人[27]利用直角三角形兩條直角邊長(zhǎng)度可確定斜邊長(zhǎng)度及角度的幾何學(xué)原理研制出一種椎間孔鏡定位導(dǎo)向器，由滑動(dòng)架、旋鈕、滑動(dòng)螺栓、導(dǎo)向套及鎖定螺栓等五部分組成。導(dǎo)向套管經(jīng)滑動(dòng)軌道及鎖止部連接固定于滑動(dòng)架，并可在標(biāo)尺上移動(dòng)，穿刺導(dǎo)向套管可借助鎖止部改變穿刺方向，可確保穿刺角度及穿刺路徑的穩(wěn)定，確保了手術(shù)的安全性和準(zhǔn)確性。史航等人[28]介紹了一種新型三軸調(diào)節(jié)式精準(zhǔn)穿刺定位器，可通過(guò)測(cè)距模塊測(cè)量出定位器中心到皮膚表面的距離，誤差可精確到毫米，提高穿刺效率及精度。朱慧陽(yáng)等[29]研制的激光導(dǎo)向器由支架、可調(diào)節(jié)角度盤(pán)、激光光源組成。術(shù)前將患者腰椎CT平掃圖像數(shù)據(jù)輸入三維圖像重建等軟件，模擬經(jīng)椎間孔入路穿刺，術(shù)中根據(jù)術(shù)前測(cè)量的目標(biāo)靶點(diǎn)與體表投影點(diǎn)的距離，適當(dāng)調(diào)整固定架上端平臺(tái)并固定，皮膚進(jìn)針點(diǎn)為激光束與皮膚的交點(diǎn)，穿刺路徑即為激光束的路徑。上述導(dǎo)航設(shè)備的共同特點(diǎn)是操作簡(jiǎn)便，精確度高。

4 展望

伴隨著智能時(shí)代和精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代的到來(lái)，新的穿刺技術(shù)和穿刺定位輔助設(shè)備將不斷涌現(xiàn)，椎間孔鏡的臨床應(yīng)用范圍也將不斷擴(kuò)大，椎間孔鏡技術(shù)將走向精準(zhǔn)化、更微創(chuàng)化，提高椎間孔鏡的臨床應(yīng)用效果，廣大的醫(yī)生和患者也將從中受益。

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（收稿日期：2019-05-05 修回日期：2019-06-06）

（編輯：潘明志）