陸焱，云雄，梁昌海，邢國

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二八醫(yī)院脊柱外科，?？?571159)

椎體退行性病變所致的不穩(wěn)定性椎管狹窄是脊柱外科較為常見的疾病之一，由于椎管狹窄導(dǎo)致壓迫脊髓及脊神經(jīng)，導(dǎo)致患者患處長期疼痛，并引起相應(yīng)反射區(qū)長期麻木、疼痛甚至喪失運(yùn)動(dòng)功能，對(duì)患者生活質(zhì)量影響較大[1-2]。目前臨床上針對(duì)此類疾病的研究結(jié)果顯示，外科手術(shù)治療的效果相對(duì)較好，但是可供選擇的術(shù)式相對(duì)較多[3]。近年來，脊柱顯微外科的快速發(fā)展，為減少患者切開手術(shù)所致術(shù)中及術(shù)后不良反應(yīng)創(chuàng)造了有利條件，而固定通道下微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)(Mis-TLIF)是目前臨床上治療此種疾病效果較好的術(shù)式，但是針對(duì)此種術(shù)式對(duì)患者遠(yuǎn)期隨訪以及對(duì)其生活質(zhì)量影響的研究相對(duì)較少，評(píng)價(jià)不夠完善[4-5]。故我院開展此次研究，目的在于完善Mis-TLIF術(shù)的評(píng)價(jià)，為臨床提供資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年2月至2018年2月于我院行不穩(wěn)定性椎管狹窄根治術(shù)患者的病歷資料，符合條件共計(jì)102份，按照手術(shù)方式將所有患者病歷分為Coflex組[n=47，男27例，年齡(67.5±11.2)歲]和Mis-TLIF組[n=55，男25例，年齡(66.3±12.9)歲]。兩組患者病程、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、基礎(chǔ)疾病、病變部位、文化程度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)： ①符合人民衛(wèi)生出版社2013年出版的《脊柱外科學(xué)》[6]中關(guān)于不穩(wěn)定性椎管狹窄的診斷；②病程超過6個(gè)月，且采取3個(gè)月以上保守治療無效，并具有顯著的手術(shù)指征；③首次接受手術(shù)治療；④Oswest功能障礙指數(shù)(ODI)>30及視覺模擬疼痛評(píng)分(VAS)>4分；⑤影像學(xué)資料提示為L4-5或L5S1腰椎單節(jié)病變，上下脊柱及關(guān)節(jié)正常；⑥年齡在60～80歲之間。排除標(biāo)準(zhǔn)： ①1年內(nèi)脊柱外傷史；②伴有強(qiáng)直性脊柱炎或脊柱結(jié)核等其他脊柱疾病；③嚴(yán)重的心腦血管及神經(jīng)系統(tǒng)等合并癥；④患者精神異常，不能配合調(diào)查；⑤病例資料不完善或隨訪資料缺失；⑥由于其他疾病本次術(shù)前有脊柱手術(shù)史。

1.3 方法 Coflex組采用TLIF進(jìn)行治療，而Mis-TLIF組則采用Mis-TLIF技術(shù)進(jìn)行治療，術(shù)后隨訪1年。

TLIF式： 患者全身麻醉后取俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾后取后正中入路，切開后于患處棘突兩側(cè)向外剝離脊柱兩旁肌肉并清晰暴露患處椎板，切除患處椎板并在黃韌帶上行開窗減壓術(shù)，開窗減壓術(shù)前應(yīng)對(duì)黃韌帶周圍組織進(jìn)行查探，盡可能避免損傷棘突根部以及周圍椎體組織。而在處理棘上韌帶時(shí)應(yīng)重點(diǎn)觀察其形態(tài)，進(jìn)一步避免損傷及離斷。使用骨鉗貼骨咬除患處棘間組織并修整置入位置，確保其光滑平整。撐開脊間隙后進(jìn)行試模，確定型號(hào)后置入對(duì)應(yīng)型號(hào)Coflex，透視下調(diào)整位置至最佳后壓緊雙翼，采用0.9%氯化鈉注射溶液沖洗清潔后，修復(fù)相關(guān)組織并，逐層縫合。常規(guī)留置引流管，抗感染治療，術(shù)后2 d內(nèi)拔出引流管，并評(píng)估患者情況，盡早開展康復(fù)訓(xùn)練。

Mis-TLIF術(shù)式： 首先選擇入路及減壓方式。①單側(cè)入路單側(cè)減壓：單側(cè)神經(jīng)根癥狀且影像學(xué)提示單側(cè)神經(jīng)根管或椎間管狹窄；②單側(cè)入路雙側(cè)減壓：單側(cè)神經(jīng)根癥狀但影像學(xué)提示對(duì)側(cè)黃韌帶肥厚、椎板增生、小關(guān)節(jié)輕度骨化增生內(nèi)聚及輕度滑脫引起的椎管狹窄；③雙側(cè)入路雙側(cè)減壓：雙側(cè)神經(jīng)根癥狀或單側(cè)癥狀伴有對(duì)側(cè)神經(jīng)根腹側(cè)壓迫或嚴(yán)重狹窄。而后患者全身麻醉后取俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾后在透視下于患側(cè)(單側(cè)入路)或雙側(cè)(雙側(cè)入路)上下椎體經(jīng)椎弓根穿刺并置入導(dǎo)針，而后于導(dǎo)針中間取縱行切口切開皮膚及筋膜，并逐級(jí)依次置入擴(kuò)張?zhí)坠?。隨后將直徑24 mm的擴(kuò)張式通道管(山東冠龍公司，中國)沿套管置入，清理周圍組織并于手術(shù)視野下暴露椎板外沿以及上下椎關(guān)節(jié)，此時(shí)根據(jù)減壓方式，分別切除患側(cè)增生部分椎板、肥厚黃韌帶及部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)(單側(cè)入路單側(cè)減壓)；患側(cè)部分椎板、黃韌帶、部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、棘突基底部以及對(duì)側(cè)椎板內(nèi)層及黃韌帶(單側(cè)入路雙側(cè)減壓)；雙側(cè)增生部分椎板、肥厚黃韌帶及部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)(雙側(cè)入路雙側(cè)減壓)。將切除的自體骨(量不夠是采用異體骨)顆粒置入椎間隙，透視下采用Cupid微創(chuàng)脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)(常州康輝公司，中國)將椎弓根螺釘置入，并應(yīng)用配套器械經(jīng)皮放置連接棒并固定。隨后0.9%氯化鈉注射溶液清洗并于手術(shù)側(cè)放置引流管后逐層縫合傷口，引流管拔出以及康復(fù)訓(xùn)練均同于TLIF式。

1.4 療效判定及觀察指標(biāo) 分別比較兩組患者術(shù)中和術(shù)后相關(guān)數(shù)據(jù)，術(shù)后1月及末次隨訪時(shí)療效，術(shù)前、術(shù)后1月以及末次隨訪時(shí)腰部和下肢的VAS，ODI以及生存質(zhì)量簡表(WHOQOI-BREF)，術(shù)前及末次隨訪時(shí)影像學(xué)相關(guān)指標(biāo)，并發(fā)癥以及復(fù)發(fā)率之間的差異。術(shù)中及術(shù)后相關(guān)數(shù)據(jù)包括手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)后引流量及術(shù)后臥床時(shí)間等。

療效判定[6]： 根據(jù)參照日本整形外科學(xué)會(huì) (JOA)頒布的腰椎評(píng)分計(jì)算改善率評(píng)估臨床療效。療效分為4個(gè)等級(jí)：優(yōu)為75%～100%；良為50%～74%；中為25%～49%；差為0～24%。比較治療后1月及末次隨訪時(shí)優(yōu)良率之間的差異。

VAS評(píng)分： 將疼痛分為0～10級(jí)，0級(jí)為無痛，10級(jí)為劇烈疼痛，由患者根據(jù)腰部及下肢疼痛情況選擇合適的等級(jí)。

ODI評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7]：由生活自理、疼痛強(qiáng)度及提物等10個(gè)方面情況構(gòu)成，每個(gè)方面6個(gè)選項(xiàng)，每個(gè)方面問題得分為5～10分，分值與功能障礙情況呈正相關(guān)。

WHOQOI-BREF評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[8]：通過WHOQOI-BREF評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量，檢查項(xiàng)目包括生理、心理、社會(huì)及環(huán)境四個(gè)方面共計(jì)24個(gè)問題以及2個(gè)獨(dú)立分析條目構(gòu)成，分值與生活質(zhì)量呈正相關(guān)。

影像學(xué)相關(guān)指標(biāo)： 包括椎間前、后沿間隙高度，腰椎前突角，椎管前后徑及椎管面積等。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后相關(guān)數(shù)據(jù)比較 Mis-TLIF組手術(shù)時(shí)間顯著長于Coflex組，而術(shù)中出血量及術(shù)后引流量顯著低于Coflex組(P<0.05)，但兩組患者術(shù)后臥床時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后1月及末次隨訪時(shí)療效情況比較 兩組患者術(shù)后1月療效優(yōu)良率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而末次隨訪時(shí)Mis-TLIF組優(yōu)良率顯著高于Coflex組(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后1月及末次隨訪時(shí)腰部和下肢的VAS情況比較 經(jīng)整體分析(兩因素重復(fù)測量方差分析)知：各指標(biāo)的組間、時(shí)間及交互作用的整體差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩兩比較并結(jié)合主要數(shù)據(jù)分析：組內(nèi)比較：治療組患者的腰部和下肢VAS評(píng)分隨著時(shí)間的進(jìn)展，呈下降趨勢，術(shù)后1月、末次隨訪時(shí)比較，呈顯著性下降(P<0.05)；組間比較：Mis-TLIF組的腰部和下肢VAS評(píng)分，術(shù)前均和Coflex組相近，而術(shù)后1月及末次隨訪時(shí)，和Coflex組相比均明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.4 兩組患者術(shù)前、術(shù)后1月及末次隨訪時(shí)ODI以及WHOQOI-BRE情況比較 經(jīng)整體分析(兩因素重復(fù)測量方差分析)知：各指標(biāo)的組間、時(shí)間及交互作用的整體差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩兩比較并結(jié)合主要數(shù)據(jù)分析：組內(nèi)比較：Mis-TLIF組患者的ODI評(píng)分隨著時(shí)間的進(jìn)展，呈下降趨勢，術(shù)后1月、末次隨訪時(shí)比較，呈顯著性下降；Mis-TLIF組患者的WHOQOI-BRE評(píng)分隨著時(shí)間的進(jìn)展，呈升高趨勢，術(shù)后1月、末次隨訪時(shí)比較，呈顯著性升高(P<0.05)；組間比較：Mis-TLIF組的ODI和WHOQOI-BRE評(píng)分，術(shù)前均和Coflex組相近，而術(shù)后1月及末次隨訪時(shí)，ODI和Coflex組相比均明顯下降，WHOQOI-BREI和Coflex組相比均明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

2.5 兩組患者影像學(xué)資料情況比較 經(jīng)整體分析(兩因素重復(fù)測量方差分析)知：各指標(biāo)的組間及交互作用的整體差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而時(shí)間指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩兩比較并結(jié)合主要數(shù)據(jù)分析：組內(nèi)比較：Mis-TLIF組影像學(xué)資料術(shù)后1月、末次隨訪時(shí)比較術(shù)前，呈顯著性升高(P<0.05)，而術(shù)后1月與末次隨訪時(shí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；組間比較：Mis-TLIF組的所有影像學(xué)資料，術(shù)前均和Coflex組相近，而術(shù)后1月及末次隨訪時(shí)，所有影像學(xué)資料和Coflex組相比均明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后相關(guān)數(shù)據(jù)比較

表2 兩組患者術(shù)后1月及末次隨訪時(shí)療效比較

注：與Coflex組比較,aP<0.05

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后1月及末次隨訪時(shí)腰部和下肢的視覺模擬疼痛評(píng)分情況分)

表4 兩組患者術(shù)前、術(shù)后1月及末次隨訪時(shí)ODI以及WHOQOI-BRE情況比較

注：ODI為 Oswest功能障礙指數(shù)，WHOQOI-BREF為生存質(zhì)量簡表

表5 兩組患者影像學(xué)資料情況比較

2.6 兩組患者并發(fā)癥及癥狀復(fù)發(fā)人數(shù)比較 Coflex組中術(shù)后腰椎后突畸形1例，其余無明顯并發(fā)癥，癥狀顯著復(fù)發(fā)人數(shù)為4例；Mis-TLIF組中導(dǎo)針穿破椎骨1例，重新調(diào)整進(jìn)針后手術(shù)順利完成，1例螺釘移位，發(fā)生并發(fā)癥總?cè)藬?shù)2例，而癥狀顯著復(fù)發(fā)1例。兩組患者并發(fā)癥人數(shù)及癥狀復(fù)發(fā)人數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.019、0.385，P>0.05)。

3 討論

不穩(wěn)定性椎管狹窄多發(fā)于中老年人，而由于年齡原因，基礎(chǔ)疾病相對(duì)較多，且骨質(zhì)流失相對(duì)嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致此類疾病保守治療效果較差的主要原因之一。目前臨床資料顯示，椎板切除減壓、椎體間融合術(shù)以及動(dòng)態(tài)非融合均有較好的治療效果，而以往資料卻顯示，單純的減壓以及融合術(shù)式遠(yuǎn)期療效較非融合術(shù)式差，其主要原因是由于減壓術(shù)對(duì)患者椎間隙改善不明顯，而融合術(shù)會(huì)導(dǎo)致患者椎骨退行性變加速[9]。而TLIF術(shù)結(jié)合融合及減壓治療不穩(wěn)定性椎管狹窄近遠(yuǎn)期效果都較好的一種術(shù)式，而伴隨著脊柱微創(chuàng)外科的發(fā)展，進(jìn)一步解決了由于傳統(tǒng)切開術(shù)導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)較高，術(shù)后臥床時(shí)間長等不良反應(yīng)[10-11]，而本次研究將我院開展的椎體動(dòng)態(tài)非融合術(shù)以及Mis-TLIF技術(shù)進(jìn)行比較，主要是為了進(jìn)一步探清Mis-TLIF治療此類疾病的優(yōu)勢，且取得了較滿意的治療效果。

兩組患者術(shù)中及術(shù)后相關(guān)數(shù)據(jù)比較結(jié)果顯示Mis-TLIF組術(shù)中出血量及術(shù)后引流量顯著低于Coflex組，主要是由于Mis-TLIF技術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，對(duì)患者周圍組織損傷相對(duì)較小，而Coflex體積相對(duì)較大，需要完全分離周圍組織，故導(dǎo)致患者損傷大于Mis-TLIF術(shù)。而手術(shù)時(shí)間上動(dòng)態(tài)非融合術(shù)卻顯著低于Mis-TLIF，而通過對(duì)比本次手術(shù)過程，筆者認(rèn)為可以在今后的研究中進(jìn)一步優(yōu)化Mis-TLIF手術(shù)流程，以求達(dá)到減少手術(shù)時(shí)間的效果。

而兩組患者不同時(shí)間段治療效果比較結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后1月優(yōu)良率無顯著差異，而末次隨訪時(shí)Mis-TLIF組優(yōu)良率顯著高于Coflex組，這充分說明了Mis-TLIF技術(shù)遠(yuǎn)期治療效果相對(duì)較好。雖然Adelt等[12]的研究結(jié)果顯示，動(dòng)態(tài)融合技術(shù)遠(yuǎn)期治療效果由于傳統(tǒng)經(jīng)后路椎體融合術(shù)，但是由于Mis-TLIF技術(shù)在改善手術(shù)入路的基礎(chǔ)上，應(yīng)用了微創(chuàng)技術(shù)，在避免損傷椎板、椎間小關(guān)節(jié)以及椎弓根結(jié)構(gòu)，且避免了常規(guī)手術(shù)損傷周圍組織的情況下，對(duì)于患者遠(yuǎn)期恢復(fù)起到了較好的保護(hù)作用[13]，解決了由于后正中入路引發(fā)的問題，故患者遠(yuǎn)期療效相對(duì)較好。

腰部及下肢VAS評(píng)分比較結(jié)果顯示，末次隨訪時(shí)，Mis-TLIF組腰部和下肢的VAS評(píng)分顯著低 Coflex組，這說明Mis-TLIF技術(shù)對(duì)患者椎管狹窄所致的疼痛癥狀效果也較好，筆者認(rèn)為可能有以下幾點(diǎn)原因：一是減少后正中入路可能導(dǎo)致的神經(jīng)及硬膜囊損傷，而術(shù)中神經(jīng)損傷是導(dǎo)致患者術(shù)后發(fā)生疼痛的重要因素之一；二可能是椎弓根螺釘置入穩(wěn)定性較Coflex好，有效的維持了手術(shù)效果。而后針對(duì)兩組患者術(shù)后ODI以及WHOQOI-BRE情況比較結(jié)果顯示，末次隨訪時(shí)Mis-TLIF組的ODI顯著低于Coflex組,WHOQOI-BRE則高于Coflex組，說明Mis-TLIF技術(shù)能有效解決患者功能障礙問題，提升其生活質(zhì)量。ODI是目前用于患者腰部及下肢功能評(píng)價(jià)信度及效度均相對(duì)較高的量表[14-15]，而Mis-TLIF技術(shù)在有效恢復(fù)患者椎體正常結(jié)構(gòu)的同時(shí)，切除周圍可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力增加的組織，從而進(jìn)一步改善患者功能障礙的情況。且我院通過大量研究國內(nèi)外資料，進(jìn)一步完善了Mis-TLIF術(shù)式，針對(duì)性的開展治療，有效促進(jìn)了患者功能的恢復(fù)。通過減少患者功能障礙及疼痛癥狀，所以其生活質(zhì)量也得到了有效的提升。

最后針對(duì)患者影像學(xué)資料的研究結(jié)果也顯示，Mis-TLIF四組影像學(xué)數(shù)據(jù)資料均大度Coflex。椎間盤間隙的減小是導(dǎo)致椎管狹窄的重要原因之一，而椎管前后徑及面積更是反映椎管狹窄情況的直接指標(biāo)。此一結(jié)果顯示了Mis-TLIF對(duì)患者上述4組數(shù)據(jù)改善結(jié)果相對(duì)較明顯。同時(shí)，與王子軒等[16]針對(duì)我國腰椎相關(guān)數(shù)據(jù)的調(diào)查結(jié)果對(duì)比，Mis-TLIF技術(shù)也更為接近正常值，故筆者認(rèn)為Mis-TLIF技術(shù)對(duì)患者椎體結(jié)構(gòu)改善作用較大，此結(jié)果也很好地解釋了Mis-TLIF療效相對(duì)好的原因。最后針對(duì)不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)率的研究結(jié)果顯示，兩組患者并發(fā)癥人數(shù)及癥狀復(fù)發(fā)人數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明此種術(shù)式安全性也相對(duì)較好。

通過回顧之前資料，總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，我科總結(jié)出關(guān)于Mis-TLIF技術(shù)的幾點(diǎn)建議：①術(shù)前應(yīng)進(jìn)一步完善患者檢查資料，并針對(duì)性制定手術(shù)方案是保證手術(shù)順利完成的基礎(chǔ)；②術(shù)中對(duì)患者手術(shù)相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)暴露一定要充分，避免手術(shù)損傷的擴(kuò)大，特別是減壓術(shù)時(shí)，應(yīng)該按照預(yù)先制定的計(jì)劃進(jìn)行，避免盲目擴(kuò)大減壓范圍及效果，導(dǎo)致手術(shù)效果受到影響；③雙側(cè)減壓時(shí)，應(yīng)該調(diào)整好工作通道角度，同時(shí)先保留好黃韌帶相關(guān)結(jié)構(gòu)，于韌帶表面潛行減壓，提升手術(shù)安全性。

綜上所述，Mis-TLIF技術(shù)能有效維持患者術(shù)后椎體正常結(jié)構(gòu)，優(yōu)化治療效果，同時(shí)有效改善患者疾病所致的疼痛及功能障礙，提升其生活質(zhì)量，且安全性較好。