韓冰冰，周英

(1.昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院腎臟內科，昆明 650032;2.云南省第一人民醫(yī)院老年病科)

腎病綜合征(NS)患者可能出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，其中最嚴重的并發(fā)癥之一為血栓栓塞[1]。NS患者的血液處于高凝狀態(tài)，產生原因為患者血漿中的凝血因子與抗凝因子的平衡在病理狀態(tài)下發(fā)生改變，此為血栓發(fā)生的病理生理基礎[2-3]。在所有NS病理分型中，血栓發(fā)生率最高的類型為膜性腎病(MN)[4-5]，有機構提出可采用口服華法林的方式進行預防性抗凝治療。血栓彈力圖(TEG)能夠動態(tài)監(jiān)測凝血全過程，血小板聚集功能以及凝血全程動態(tài)觀察，在心臟手術術后的血栓風險預測中廣泛應用[6-7]。本研究采用TEG技術評估特發(fā)性膜性腎病(IMN)患者在不同疾病狀態(tài)下的凝血功能，探索患者的高凝狀態(tài)影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性研究2017年1月至2018年2月在昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院腎內科住院的IMN患者。納入標準：所有患者在行TED前48 h均未使用抗凝藥物，行TEG檢測前1周內未使用過對血小板聚集功能有影響的藥物。所有患者均經腎臟活檢，有病理科診斷。排除標準：排除系統(tǒng)性紅斑狼瘡、惡性腫瘤等疾病。其中TEG顯示為高凝狀態(tài)(NS)的為82例患者，被設為研究組。另外74例蛋白尿≤1 g/24 h者為對照組。

1.2 研究方法

1.2.1 TEG的操作

1.2.1.1 R時間 待測血液樣本加入儀器中開始計時，至第1塊纖維蛋白凝塊形成，正常值為5～10 min，反映凝血因子在凝血啟動階段的作用。

1.2.1.2 K時間 R時間結束節(jié)點至描記幅度達到20 mm處的時間，正常值為1～3 min，反映形成血凝塊的速度，主要體現(xiàn)纖維蛋白的功能，同時包含有血小板的共同作用。

1.2.1.3 α角 在坐標中，自R時間終點與描記圖曲線弧度最大位置，做一條切線，此切線與水平線的夾角即為α角。正常值為53°～72°。反映血凝塊形成速度。

1.2.1.4 最大振幅(MA) 記錄描記圖中振幅最大的位置，正常值為50～70 mm，主要反映血小板聚集功能，對其影響最大的為血小板，同時可受到纖維蛋白原(FIB)影響。

1.2.1.5 凝血綜合指數(CI) 由測量設備進行轉化運算后獲得，-3～3時為正常狀態(tài)，高凝狀態(tài)時CI>3，而<-3則為低凝狀態(tài)。

1.2.2 觀察指標 對比兩組患者的臨床資料，其中包括年齡、性別(表示為男性人數比例)，血小板數量、纖維蛋白原(FIB)、凝血酶時間(TT)、活化部分凝血酶原時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)，腎小球濾過率(eGFR)、血清白蛋白(Alb)、血紅蛋白(Hb)、血細胞比容(Hct)等進行比較。eGFR估算方式為EPI計算公式[8]。

2 結果

2.1 基本資料比較 兩組患者平均年齡、性別比例、血小板計數、血紅蛋白含量、血細胞比容、PT、APTT、TT之間，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；研究組白蛋白、eGFR顯著低于對照組，總膽固醇、三酰甘油與FIB顯著高于對照組(P<0.05)。見表1 。

2.2 兩組患者TEG比較 研究組R時間與對照組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，MA值顯著高于對照組，K時間顯著短于對照組，α角顯著大于對照組(P<0.05)。見表2。

2.3 臨床指標與TEG之間的相關性分析 R時間與紅細胞比容、血小板計數(PLT)和Alb無相關性(P>0.05)；MA值與PLT正相關，與紅細胞比容、Alb呈負相關；K時間與紅細胞比容、Alb正相關，與PLT負相關；α角與PLT正相關，與紅細胞比容、Alb呈負相關。見表3。

2.4 MA值與IMN患者臨床指標多元線性回歸分析結果 通過多元線性回歸分析，可見高紅細胞比容、PLT數量增加、Alb水平與年齡升高為NS狀態(tài)IMN患者MA值的獨立相關因素。見表4。

表1 兩組患者基本資料的比較

注：eGFR為腎小球濾過率，TT為凝血酶時間,APTT為活化部分凝血酶原時間，PT為凝血酶原時間，F(xiàn)IB為纖維蛋白原

表2 兩組患者血栓彈力圖比較

表3 臨床指標與TEG之間的相關性分析(r值)

注：*P<0.05

表4 最大振幅與特發(fā)性膜性腎病患者臨床指標多元線性回歸分析結果

3 討論

IMN 患者存在的血液高凝狀態(tài)使原發(fā)疾病更為加重，還增加了患者受到血栓形成的威脅[9]。激素治療是目前臨床治療IMN的重要方法之一，可有效控制蛋白尿[10]。然而激素應用過量反而可能進一步激活血液高凝狀態(tài)，腎功能也可能受到不良影響[11]。FIB含量影響到凝血酶活性，有研究指出其水平升高為血栓形成的風險因素[12]。

本研究結果顯示，在單因素分析中，兩組之間APTT差異無統(tǒng)計學意義，說明并非內源性凝血因子變化產生的影響。TEG的檢測是通過激活內源性凝血途徑。多因素分析顯示紅細胞比容、Alb、PLT、年齡升高是IMN患者發(fā)生血栓的危險因素，患者PLT功能亢進有可能與高凝狀態(tài)有關[13-14]。本研究結果表明，若要降低IMN患者靜脈血栓風險，可使用華法林抗凝，而華法林有造成出血的風險。考慮到PLT的作用，阿司匹林可用于高風險的患者[15]，適宜于長期院外抗凝。

綜上所述，應用血栓彈力圖進行特發(fā)性膜性腎病患者凝血功能監(jiān)測，能夠全面檢測血小板功能，提示反映患者是否處于高凝狀態(tài)，指導抗血小板與抗凝治療。