俞海亮，陳剛，曾凱斌，張治國(guó)，韓瑩松

(湖南湘潭市中心醫(yī)院脊柱外科，411100)

腰椎間盤(pán)突出癥(LDH)是骨科較為常見(jiàn)的疾病之一，是指腰椎間盤(pán)發(fā)生不同程度的退行性變，其中椎間盤(pán)中的髓核是最易發(fā)生的[1]。在某些誘因作用下，椎間盤(pán)就會(huì)發(fā)生纖維環(huán)的破裂，其中髓核的突出就會(huì)對(duì)脊髓或者脊柱周圍神經(jīng)組織造成壓迫，從而導(dǎo)致一系列的臨床癥狀(腰痛、下肢痛、雙下肢麻木等)，脊髓嚴(yán)重受損致殘率較高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。經(jīng)皮椎間孔內(nèi)鏡下靶向穿刺椎間盤(pán)切除術(shù)(PTED)是近幾年來(lái)興起的微創(chuàng)手術(shù)，能夠靶向穿刺椎間盤(pán)，進(jìn)行減壓，創(chuàng)傷小，能有效穩(wěn)定脊柱，在臨床上逐步采用[2-3]。我院對(duì)94例LDH患者采用PTED治療，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年3月至2016年6月間我院收治的94例LDH患者，其中男57例，女37例；年齡20～78歲；病程：2 ～36個(gè)月；椎間盤(pán)突出位置：L4-5者38例，L5-S1者56例；椎間盤(pán)突出類型：外側(cè)型48例，脊柱旁中央型29例，游離型17例。所有患者均被簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)過(guò)專業(yè)醫(yī)生診斷并且拍攝腰椎X線、CT或者M(jìn)RI檢查后確診為L(zhǎng)DH；②出現(xiàn)不同程度的腰痛、下肢痛或者雙下肢麻木等癥狀；③經(jīng)過(guò)藥物止痛或者保守治療后反復(fù)發(fā)作；④直腿抬高實(shí)驗(yàn)和胸部墊枕實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。排除標(biāo)準(zhǔn)：①脊柱穩(wěn)定性極差或者椎體已經(jīng)鈣化；②脊柱患有腫瘤或者椎體后緣被斷開(kāi)；③妊娠婦女；④凝血系統(tǒng)或者精神障礙。

1.3 手術(shù)方法 ①給予患者俯臥位，必要時(shí)腹部墊軟枕，常規(guī)上心電監(jiān)護(hù)(圖1A)；②X射線機(jī)下透視患者傷椎椎間盤(pán)，并且選擇進(jìn)針點(diǎn)，用醫(yī)用克氏針定位；③麻醉方式采取局部麻醉，并且進(jìn)行常規(guī)鋪巾消毒；④使用穿刺針進(jìn)行穿刺，保持針尖位置在椎體的上關(guān)節(jié)突前下緣，并且直接進(jìn)入傷椎椎間盤(pán)(圖1B)，穿刺針型號(hào)選用14G，13 cm；⑤對(duì)患者椎間盤(pán)壓迫的神經(jīng)進(jìn)行疼痛誘發(fā)實(shí)驗(yàn)，評(píng)估椎間盤(pán)形態(tài)以及滲漏情況；⑥在患者手術(shù)進(jìn)針點(diǎn)開(kāi)一手術(shù)切口，長(zhǎng)度不到1 cm，逐層擴(kuò)張傷椎周圍組織，擴(kuò)大椎間孔，置入工作套管，準(zhǔn)確的進(jìn)入椎間盤(pán)中；⑦通過(guò)工作套管置椎間孔鏡，根據(jù)不同患者椎間盤(pán)具體情況，對(duì)其進(jìn)行摘除突出多余部分和吸除游離的無(wú)作用的椎間盤(pán)組織，并且通過(guò)椎間孔鏡對(duì)被壓迫的神經(jīng)根進(jìn)行松解、降壓(圖1C)；⑧椎間盤(pán)操作完成后對(duì)患者局部止血、髓核消融以及纖維環(huán)的成形等。手術(shù)進(jìn)行中可以隨時(shí)詢問(wèn)患者感受，尤其是高齡患者，有異常情況及時(shí)處理，必要時(shí)可停止手術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo) ①術(shù)后半年、1年采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)對(duì)患者的腰痛、腿痛進(jìn)行評(píng)價(jià)：無(wú)痛用0表示，最劇烈疼痛用10表示；②采用Oswestry功能障礙指數(shù)問(wèn)卷表(ODI)[4]對(duì)患者腰部功能進(jìn)行評(píng)價(jià)：對(duì)患者進(jìn)行日?；顒?dòng)能力等10個(gè)方面的問(wèn)題，每個(gè)問(wèn)題最高得分為5分，最終計(jì)分方法為實(shí)際得分/50(最高得分)×100%，分?jǐn)?shù)越高功能障礙越嚴(yán)重，恢復(fù)效果越差；③采用Macnab標(biāo)準(zhǔn)[5]來(lái)評(píng)估患者臨床總優(yōu)良率；④統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥(局部麻木感、腦脊液漏、硬腦膜微小撕裂、神經(jīng)受損)的發(fā)生情況，⑤并通過(guò)X線、MRI觀察患者術(shù)后腰椎間盤(pán)情況。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期情況分析 手術(shù)用時(shí)42～116 min，平均74 min；術(shù)中出血量25～55 mL，平均40 mL。術(shù)后切口均一期愈合。

2.2 患者術(shù)前、術(shù)后腰痛、腿痛VAS、ODI評(píng)分比較 術(shù)后半年、末次隨訪，患者腰痛VAS、腿痛VAS、ODI評(píng)分均明顯低于術(shù)前(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.3 術(shù)后療效評(píng)價(jià) 術(shù)后半年總優(yōu)良率為88.2%，術(shù)后半年總優(yōu)良率為92.5%。見(jiàn)表2。

圖1 經(jīng)皮椎間孔內(nèi)鏡下靶向穿刺椎間盤(pán)切除術(shù)手術(shù)過(guò)程。A:術(shù)前定位，B:術(shù)中傷椎透視，C:術(shù)中經(jīng)椎間孔鏡且切除椎間盤(pán)

時(shí)間腰痛VAS評(píng)分(x±s,分)腿痛VAS評(píng)分(x±s,分)ODI(x±s,%)術(shù)前6.1±1.97.0±1.976.3±4.1術(shù)后半年2.6±0.7a2.4±0.7a19.2±2.3a末次隨訪2.2±0.7a2.1±0.5a18.1±2.8a

注：VAS為疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分,ODI為Oswestry功能障礙指數(shù)問(wèn)卷；與術(shù)前比較，aP<0.05

表2 94例腰椎間盤(pán)突出癥患者術(shù)后療效評(píng)價(jià)[例(%)]

2.4 患者術(shù)后X線、MRI變化 術(shù)后半年椎體間隙較前變窄2例、成角>10° 1例，術(shù)后1年椎體間隙變窄1例，所有患者在術(shù)后半年和末次隨訪均無(wú)椎間盤(pán)再次移位者。見(jiàn)表3。

表3 94例腰椎間盤(pán)突出癥患者術(shù)后X線、MRI變化[例(%)]

2.5 術(shù)后并發(fā)癥分析 術(shù)后無(wú)局部麻木感、腦脊液漏、硬腦膜微小撕裂、神經(jīng)受損等并發(fā)癥出現(xiàn)。

2.6 典型病例分析 (1)男，29歲，確診為L(zhǎng)4-S1椎間盤(pán)突出癥，在我院給予PTED治療，術(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后半年腿痛VAS評(píng)分為2.1分，ODI評(píng)分為18分，椎間盤(pán)五再次移位，患者非常滿意。(圖2A和圖2B為術(shù)前MRI圖像，圖2C和圖2D為術(shù)后椎間盤(pán)MRI圖像)

3 討論

PELD是近幾年來(lái)興起來(lái)的一種經(jīng)椎間孔入路的一種脊柱微創(chuàng)介入技術(shù)，目前全世界應(yīng)用最廣的經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)有兩種：YESS技術(shù)和TESSYS技術(shù)。前者是椎間盤(pán)內(nèi)摘除、間接減壓，后者是在椎管內(nèi)摘除、直接減壓[6]。對(duì)于腰椎間盤(pán)的摘除范圍是近幾年來(lái)的臨床爭(zhēng)議點(diǎn)，而且前兩者技術(shù)定位不是很明確。而PELD是對(duì)兩者進(jìn)一步完善的經(jīng)椎間孔內(nèi)鏡的靶向技術(shù)，能夠通過(guò)有限的椎間孔鏡視野下正確的靶向定位到椎間盤(pán)凸出的準(zhǔn)確位置，對(duì)椎間盤(pán)的髓核進(jìn)行摘除，才能對(duì)神經(jīng)組織進(jìn)行減壓，才能避免因手術(shù)中定位不充分修剪椎間盤(pán)不精細(xì)帶來(lái)的后期復(fù)發(fā)[7]。靶向技術(shù)才是手術(shù)獲得良好效果的根本保障。本組結(jié)果顯示：手術(shù)用時(shí)42～116 min，平均74 min；術(shù)中出血量25～55 mL，平均40 mL。術(shù)后切口均一期愈合；術(shù)后半年、末次隨訪，患者腰痛VAS、腿痛VAS、ODI評(píng)分均明顯低于術(shù)前(P<0.05)；術(shù)后半年總優(yōu)良率為88.2%，術(shù)后半年總優(yōu)良率為92.5%。術(shù)后半年椎體間隙較前變窄2例、成角>10° 1例，術(shù)后1年椎體間隙變窄1例，所有患者在術(shù)后半年和末次隨訪均無(wú)椎間盤(pán)再次移位者。術(shù)后無(wú)局部麻木感、腦脊液漏、硬腦膜微小撕裂、神經(jīng)受損等并發(fā)癥出現(xiàn)。本組結(jié)果提示：PELD對(duì)患者創(chuàng)傷小、能降低失血量、有效恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性、椎間盤(pán)恢復(fù)好、術(shù)后并發(fā)癥少，治療效果滿意。

圖2 腰椎間盤(pán)突出癥患者手術(shù)前后MRI圖像。A和B為術(shù)前,C和D為術(shù)后