劉君君,劉佳,王培,閆影，宋葵

(北京醫(yī)院腫瘤科 國家老年醫(yī)學中心，北京 100730)

衰弱綜合征(FS)是指老年人生理儲備下降導致機體易損性增加，抗應激能力減退的非特異性狀態(tài)[1]。隨年齡增長和營養(yǎng)不良，老年人FS患病率顯著增高[2]。

惡性腫瘤增加患者FS的風險，腫瘤相關的治療，包括化療藥物、放射治療和手術均增加FS風險[3]。超過50%老年腫瘤患者合并FS或FS前期，預后不良，增加患者腫瘤化療和手術并發(fā)癥發(fā)生，死亡風險增加[3-4]。肺癌為我國最常見(57.13/10萬人)的惡性腫瘤和主要死因(45.80/10萬人)[5]。老年人群中，肺癌亦為最常見(占24.25%)的腫瘤類型和主要死因(占28.76%)[6]。然而，老年肺癌患者的FS相關報道較少[7]。因此，通過分析北京醫(yī)院腫瘤科老年肺癌患者合并FS的臨床資料，探討影響FS的危險因素。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 本研究為隊列研究。選擇自2017年1月至2018年12月在北京醫(yī)院腫瘤科住院的老年(≥60歲)肺癌患者324例，根據(jù)是否合并FS分為FS組(91例)和非FS組(233例)。其中，男性172例(53.1%)，女性152例(46.9%);年齡范圍60～90歲，年齡(76.4±5.7)歲。

1.2 納入與排除標準 納入標準:(1)老年(≥60歲)患者；(2)肺癌診斷符合美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡制定的肺癌臨床實踐指南標準[8]；(3)FS診斷符合2008年國際營養(yǎng)和老齡化協(xié)會的老年專家提出的FRAIL量表標準[9]，主要包括：①疲憊，即過去1個月總是或大部分時間感覺疲憊；②耐力下降，即獨立上下10級臺階的能力受限；③行走能力下降，即獨立行走100 m的能力受限；④多種疾病共存，即≥5種慢性疾??；⑤體質(zhì)量減輕，即最近1年體質(zhì)量下降>5%。該量表每項1分，總分0～5分，0分為健康狀態(tài)，1～2分為FS前期，≥3分為FS。排除標準:(1)非老年患者；(2)非肺癌患者；(3)嗜睡、昏迷等意識不清患者；(4)合并嚴重心、肝、腎等臟器衰竭；(5)拒絕調(diào)查和隨訪。

1.3 觀察指標 (1)營養(yǎng)狀況標準符合簡易營養(yǎng)狀況量表(MNA-SF)，主要通過評估6個指標，包括：過去3個月是否因食欲減退、消化不良、咀嚼或吞咽困難而減少食量，過去3個月體質(zhì)量丟失；活動能力；過去3個月是否受到心理創(chuàng)傷或有急性疾病；精神心理問題；BMI值(或小腿圍)。量表總分為0～14分，0～7分為營養(yǎng)不良，8～11分為有營養(yǎng)不良風險，12～14分為營養(yǎng)正常[10]。(2)日?；顒幽芰υu估采用ADL量表，主要包括大便、小便、洗漱、如廁、吃飯、挪動、活動(步行)、穿衣、上樓梯和洗澡等10項內(nèi)容，總分0～100分，60分以上提示患者生活基本可自理，40～60分者生活需要幫助，20～40分者生活需要很大幫助，20分以下者生活完全需要幫助[11]。

1.4 研究方法 記錄所有患者的年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、文化程度、共病、多重用藥、實驗室檢查和MNA-SF評分以及日常生活活動能力(ADL)量表評分等資料；腫瘤的相關資料包括病理類型、分期和治療情況,包括手術治療、化療、介入治療和放射治療等；隨訪時間截止到出院當日，記錄患者的住院時間和病死率。

2 結果

2.1 基線資料 較非FS組，F(xiàn)S組患者的年齡較大、體質(zhì)指數(shù)低、紅細胞、易合并共病、多重用藥、血紅蛋白、白蛋白水平低、且營養(yǎng)差、日?；顒幽芰Φ?P均<0.05)，但兩組的性別和學歷差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表1。

表1 兩組患者的基本資料比較

2.2 兩組患者的腫瘤資料比較 兩組間的腫瘤類型和治療方式差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，但兩組的腫瘤分期有顯著差別，F(xiàn)S組ⅢB-Ⅳ期患者較對照組明顯增多(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組患者的病死率及住院時間比較 住院期間，4例FS組患者和5例非FS組患者因嚴重呼吸衰竭死亡，兩組的病死率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。此外，F(xiàn)S組患者住院時間明顯長于對照組[(9.3±4.7)d,(7.2±3.1)d，t=3.190，P<0.001)。

表2 兩組患者的腫瘤資料比較[例(%)]

2.4 影響因素分析 建立非條件logistic回歸模型，以FS發(fā)生情況為應變量，賦值1=是FS，0=非FS。以前述單因素分析(表1和表2)中P<0.10的指標/因素為自變量，共選擇了年齡等10個指標?；貧w結果：共有4個因素/變量被保留入回歸方程(P<0.05)見表3。由其知：高齡(≥78歲)、低白蛋白血癥(<35g/L)和營養(yǎng)狀況差(MNA-SF≤7分)是FS的危險影響因素。

表3 FS的危險因素分析[例(%)]

注：以上3個自變量均按兩組總均值(適當取整)進行分類變量轉化

3 討論

老年腫瘤患者易合并FS。遺傳因素、高齡、經(jīng)濟條件差、教育程度低、不良的生活習慣、老年綜合征等均為FS的危險因素[2]。Handforth等[3]分析2916例老年腫瘤患者的資料發(fā)現(xiàn)，老年腫瘤患者衰弱前期發(fā)生率為43%(13%～79%)，衰弱發(fā)生率為42%(6%～86%)。本研究中，肺癌老年患者中FS發(fā)生率為25%，與國外研究相似。老年腫瘤患者有多種FS危險因素[12]，包括：(1)患者因素：高齡、體質(zhì)指數(shù)低、共病、多重用藥、低血紅蛋白、低白蛋白血癥、營養(yǎng)差[13]和基本日?；顒幽芰Φ蚚14]等多種危險因素；(2)腫瘤因素：惡性程度高，TNM分期中ⅢB～Ⅳ期較多，進一步增高FS發(fā)生風險；(3)治療相關因素：放療、化療和手術治療等。因此，需重視老年肺癌患者的高FS發(fā)生風險，做好有效的篩查和評估。研究顯示，老年綜合評估是有效的篩查和評估FS的方法[15]。歐美的《國際衰弱共識》建議對所有年齡>70歲的老年人和患有慢性疾病、體質(zhì)量減少超過5%的老年患者均應進行FS篩查[16]。

老年肺癌患者合并FS預后差。衰弱增加老年住院患者的發(fā)生譫妄、糖尿病、心力衰竭、骨關節(jié)炎和骨質(zhì)疏松等風險，縮短生存期，增加病死率[15]。對老年腫瘤患者，F(xiàn)S與全因死亡率增加獨立相關[危險比(HR)=1.87,95%CI：1.36～2.57]，且增加術后30 d病死率(HR=2.67,95%CI：1.08～6.62)、不耐受腫瘤化療(HR=4.86,95%CI：2.19～10.78)和術后并發(fā)癥(HR=3.19,95%CI：1.68～6.04)的發(fā)生率[3]。因此，需重視老年肺癌合并FS患者的長期預后。研究證實，通過改善體力活動、加強營養(yǎng)支持、參加認知功能訓練等，可以預防和延緩FS的發(fā)生和進展[17]。因此，可給予患者必要的生活指導和幫助及正確的營養(yǎng)和運動指導，采取針對性措施降低FS的發(fā)生和進展[17]，應注重及早干預、加強多團隊合作和鼓勵患者及家人積極參與，提高綜合干預的效果。

本研究有一些局限性。本研究為回顧性研究，入選患者樣本量有限，隨訪時間短，且未評估衰弱前期、不同腫瘤分期和病理類型等亞群患者的預后，故需更多的高質(zhì)量研究驗證本研究結論?？傊?，老年肺癌并發(fā)FS患者年齡大、體質(zhì)指數(shù)低、營養(yǎng)差、日常活動能力低，多有共病和多重用藥；其中，高齡、低白蛋白血癥和營養(yǎng)狀況差(MNA-SF評分低)是FS的危險因素。