劉吳瑕，施洪，汪洋，丁杰，鄭國(guó)棟，王家林

(海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院,a 特需診療科，b 超聲診斷科，c 急診科,上海 200433)

髕骨骨折是臨床上常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，成人髕骨骨折發(fā)生率約占全身骨折的1%[1]，其中橫形骨折是最常見的類型[2]。對(duì)于移位大于5 mm的骨折，若單純以石膏或支具固定會(huì)影響膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。早期行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)對(duì)膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)最為有利[3]，但是手術(shù)本身會(huì)帶來(lái)切口延期愈合、關(guān)節(jié)僵硬、美觀性不佳等問(wèn)題。隨著鎳鈦記憶合金材料在骨科領(lǐng)域的發(fā)展和微創(chuàng)理念的推廣，應(yīng)用記憶合金的微創(chuàng)手術(shù)在臨床廣泛開展[4]。為研究弓齒釘微創(chuàng)治療的療效，本研究納入76例分別采用弓齒釘和傳統(tǒng)克氏針張力帶治療的髕骨橫行骨折患者進(jìn)行回顧性分析。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院自2012年1月至2015年1月收治的76例髕骨橫形骨折患者病例資料。采用弓齒釘治療患者40例，其中男24例，女16例；年齡范圍22～77歲，年齡(44.5±8.7)歲；采用克氏針張力帶治療36例，其中男19例，女17例；年齡范圍19～75歲，年齡(43.1±5.3)歲。全部患者入院行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位和軸位X線攝片檢查評(píng)估，確定骨折線的方向、數(shù)量以及骨折塊的數(shù)量和移位情況。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)經(jīng)X線檢查明確為髕骨橫形骨折，骨折移位超過(guò)5 mm或關(guān)節(jié)面臺(tái)階大于2 mm。(2)排除開放性、粉碎性骨折。(3)排除脛骨平臺(tái)、股骨髁骨折。(3)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性檢查排除膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)以及交叉韌帶損傷。(4)排除失代償期糖尿病、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。(5)排除患有嚴(yán)重心腦血管疾病、肺部感染等手術(shù)禁忌證者。

1.3 治療方法

1.3.1 鎳鈦記憶合金弓齒釘治療 以骨折端中點(diǎn)為中心，取一長(zhǎng)約3 cm的縱行切口，顯露髕骨表面。探查以明確橫型骨折、骨折塊分離。吸凈關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血，清除斷端血腫及嵌壓的軟組織后，沖洗關(guān)節(jié)腔。確定關(guān)節(jié)內(nèi)無(wú)骨折碎片后，以2把巾鉗鉗夾上下極骨塊做對(duì)合復(fù)位，暫時(shí)固定之。第3把巾鉗垂直骨折線方向同時(shí)夾持上下極頂點(diǎn)、維持復(fù)位。利用2根克氏針自髕骨下極向上極平行進(jìn)針，臨時(shí)固定。在X線下進(jìn)行透視，確定復(fù)位、固定良好。挑選合適大小的弓齒釘，于0～4 ℃消毒冰鹽水中展開弓齒釘至合適角度，根據(jù)展開角度選擇弓齒釘置入位置并鉆孔。按先中間后兩側(cè)的順序依次置入3枚弓齒釘，噴灑40～50 ℃的熱鹽水使弓齒釘復(fù)溫收縮對(duì)骨折線加壓。兩齒因其自身記憶性而向中間聚攏，產(chǎn)生的回復(fù)力發(fā)揮對(duì)骨折塊的持續(xù)加壓作用，從而抓牢髕骨，使骨折線緊密對(duì)合。充分屈伸活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，見弓齒釘固定牢靠。復(fù)行X線透視，確定骨折復(fù)位滿意、髕骨后緣關(guān)節(jié)面平整、弓齒釘位置規(guī)格合適后，拔除克氏針。手術(shù)過(guò)程詳見圖1。

1.3.2 切開復(fù)位改良克氏針張力帶內(nèi)固定治療 采用椎管內(nèi)麻醉，患者仰臥位，取膝關(guān)節(jié)正中縱弧形切口，長(zhǎng)約10 cm，充分暴露髕骨。膝關(guān)節(jié)伸直位下巾鉗鉗夾、對(duì)合復(fù)位骨折塊，用以1把巾鉗鉗夾髕骨上、下極臨時(shí)固定。將患肢屈膝40°～60°，分別于正位中外1/3與中內(nèi)1/3處將2枚2.0 mm克氏針自下而上平行穿過(guò)骨折塊，使其在髕骨上下極各露出0.5 cm，利用C臂機(jī)透視檢查確認(rèn)復(fù)位情況及克氏針位置。將1.2 mm鋼絲繞克氏針于髕骨表面呈“8”字固定，然后將針尾折向前方并剪短以防滑出，在髕下極扭緊打結(jié)。再次利用C臂機(jī)透視檢查確認(rèn)復(fù)位和固定情況。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后48 h內(nèi)，彈性繃帶加壓包扎、抬高患肢。術(shù)后第1天開始指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉。術(shù)后2周下床，3周鼓勵(lì)患者逐步進(jìn)行主動(dòng)屈曲運(yùn)動(dòng)，逐漸增加患肢抬舉運(yùn)動(dòng)。術(shù)后2周拆線。術(shù)后6個(gè)月經(jīng)復(fù)查骨折愈后后，可將內(nèi)固定物取出。

圖1左髕骨橫行骨折微創(chuàng)手術(shù)過(guò)程。A：標(biāo)記脛骨結(jié)節(jié)、髕骨上下極位置，設(shè)計(jì)手術(shù)切口；B:取髕前正中切口，顯露并處理骨斷端；C:巾鉗對(duì)合復(fù)位骨塊；D:克氏針臨時(shí)固定，C臂機(jī)透視確定復(fù)位滿意；E:于骨折線兩側(cè)鉆孔，置入弓齒釘固定；F:縫合切口，長(zhǎng)約3.5 cm

1.5 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)情況：記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)中透視次數(shù)。(2)術(shù)后情況：記錄兩組患者傷口滲出情況及住院時(shí)間。針對(duì)弓齒釘組患者，在術(shù)后5周內(nèi)每周對(duì)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度進(jìn)行測(cè)定。(3)膝關(guān)節(jié)功能評(píng)估：術(shù)后6個(gè)月應(yīng)用Bostman評(píng)分對(duì)患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能評(píng)估，涉及運(yùn)動(dòng)范圍(6分)、疼痛(6分)、肌肉萎縮(4分)、工作(4分)、輔助物(4分)、積液(2分)、打軟腿(2分)、爬樓梯(2分)，共8個(gè)方面。具體評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為：優(yōu)為30～28分；良為27～20分；差為<20分。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況 在手術(shù)時(shí)間、出血量、透視次數(shù)等方面，弓齒釘組明顯優(yōu)于(小于)克氏針張力帶組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而在切口長(zhǎng)度方面，弓齒釘組只需要約3 cm的切口允許弓齒釘置入即可；克氏針張力帶組則需作約10 cm的切口以翻開皮瓣。見表1。

2.2 術(shù)后情況 兩組術(shù)后切口滲出、住院時(shí)間，弓齒釘組明顯優(yōu)于(小于)克氏針張力帶組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而骨折愈合時(shí)間兩組相近。見表2。

表1 兩組髕骨橫行骨折患者手術(shù)情況對(duì)比

表2 兩組髕骨橫行骨折患者術(shù)后情況對(duì)比

2.3 術(shù)后并發(fā)癥情況對(duì)比 隨訪期間內(nèi)兩組均無(wú)感染、再骨折等并發(fā)癥。并發(fā)癥方面，克氏針張力帶組在隨訪期內(nèi)出現(xiàn)5例皮膚高突，3例術(shù)區(qū)觸痛，2例內(nèi)固定物失效，而弓齒釘組僅出現(xiàn)1例術(shù)區(qū)觸痛。其中皮膚高突兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組髕骨橫行骨折患者術(shù)后并發(fā)癥情況對(duì)比[例(%)]

2.4 Bostman功能評(píng)分對(duì)比 兩組的術(shù)后6個(gè)月Bostman功能評(píng)分均值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，優(yōu)良率均為100%。見表4。

表4 兩組髕骨橫行骨折患者Bostman功能評(píng)分對(duì)比[例(%)]

2.5 弓齒釘組術(shù)后5周內(nèi)患側(cè)與健側(cè)關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度比較 術(shù)后1～3周，兩側(cè)關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但從術(shù)后4周時(shí)起，患側(cè)與健側(cè)肢體的活動(dòng)度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表5。

表5 弓齒釘組40例術(shù)后5周內(nèi)患側(cè)與健側(cè)關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度比較

注：兩側(cè)比較為配對(duì)t檢驗(yàn)

3 討論

對(duì)于無(wú)移位髕骨骨折，采用石膏外固定法治療已在國(guó)內(nèi)外形成共識(shí)。而對(duì)于有移位的骨折，手術(shù)指征是骨折塊間距超過(guò)5 mm或者關(guān)節(jié)面“臺(tái)階”形成超過(guò)2 mm[5]。主要方法有克氏針張力帶、拉力螺釘、聚髕器及Cable-pin鋼纜螺釘系統(tǒng)、關(guān)節(jié)鏡下固定、股四頭肌腱膜張力帶游離移植等[6-7]。其中，克氏針張力帶是髕骨骨折傳統(tǒng)和經(jīng)典的治療方法。作為傳統(tǒng)手術(shù)方法[8]，該方法具有比較可靠的生物力學(xué)固定效果，能有效將牽張力轉(zhuǎn)變?yōu)閴簯?yīng)力。但是，膝關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、內(nèi)固定失敗等手術(shù)并發(fā)癥卻很常見。例如，克氏針固定位置不佳會(huì)產(chǎn)生對(duì)骨折塊的切割作用，有時(shí)需反復(fù)進(jìn)針調(diào)整，導(dǎo)致骨折損傷的加重[3]。另外，克氏針尾刺激軟組織致疼痛，影響膝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉；鋼絲斷裂、滑脫造成復(fù)位丟失等[9]。因此在本研究中，用克氏針張力帶治療髕骨橫形骨折的36例患者中，有5例皮膚高突，3例術(shù)區(qū)觸痛，2例內(nèi)固定物失效等相關(guān)并發(fā)癥。相較之下，40例采用弓齒釘治療的髕骨橫形骨折中，僅出現(xiàn)1例術(shù)區(qū)觸痛。因此，該手術(shù)方式不僅具有手術(shù)切口小、美觀性好、操作簡(jiǎn)便的優(yōu)勢(shì)，而且內(nèi)固定牢靠，骨折愈合快，同時(shí)規(guī)避了傳統(tǒng)克氏針張力帶手術(shù)的退針和組織刺激等風(fēng)險(xiǎn)，患者可早期活動(dòng)，從而降低了各種臥床相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[10]。

弓齒釘是一種鎳鈦形態(tài)記憶合金內(nèi)固定器械。鎳鈦形狀記憶合金是一種具有強(qiáng)度高、耐磨蝕、生物相容性好及溫度記憶形變特性的合金材料。同時(shí)，其彈性模量約為不銹鋼的1/3[11-12]，與人體皮質(zhì)骨較為接近，產(chǎn)生的“應(yīng)力遮擋效應(yīng)”較小[13]，有利于避免內(nèi)固定裝置導(dǎo)致的骨痂形成受阻和骨質(zhì)疏松，近年來(lái)已廣泛應(yīng)用于骨科領(lǐng)域。在低溫環(huán)境(0～4 ℃)下，合金易被彎曲，此時(shí)可以根據(jù)需要人為改變合金的形狀，而經(jīng)復(fù)溫至40～50 ℃時(shí)，合金能恢復(fù)母相所記憶的形狀，恢復(fù)過(guò)程穩(wěn)定有力，足以對(duì)抗肌肉對(duì)骨折端產(chǎn)生的牽拉張力，從而發(fā)揮對(duì)骨的固定、加壓、抱持等作用。弓齒釘由一個(gè)弓形臂桿及臂桿兩端的齒釘組成。將弓齒釘置于0～4 ℃冰水的中浸泡約3 min即可使齒釘與臂桿之間張開一定角度，置入骨組織后，通過(guò)40～50 ℃的熱水進(jìn)行復(fù)溫，齒釘便逐漸恢復(fù)到原來(lái)所記憶的角度，對(duì)骨折端產(chǎn)生加壓作用，使得骨折端受力靠攏。

綜上所述，對(duì)于髕骨橫形骨折，鎳鈦記憶合金弓齒釘療法有效結(jié)合了微創(chuàng)手術(shù)和切開復(fù)位手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，以盡可能小的切口實(shí)現(xiàn)了牢固的內(nèi)固定。從患者角度，手術(shù)不僅創(chuàng)傷小、固定牢靠、術(shù)后恢復(fù)快，還具有美觀性好的優(yōu)勢(shì)；而對(duì)術(shù)者來(lái)說(shuō)，該方法操作簡(jiǎn)單、對(duì)血運(yùn)影響小、可在直視下觀察骨折端情況，能夠確保復(fù)位良好，減少術(shù)后并發(fā)癥。