龍云，劉聰，卜琪，鄧蘭

(1.云南昆明市延安醫(yī)院,a老年病科，b消化科，昆明 650051；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院感染性疾病中心；3.成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院感染科)

根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)報道指出，全世界約有20億患者曾經(jīng)感染乙型肝炎病毒(HBV)，2.4億患者會轉(zhuǎn)變?yōu)槁砸倚透窝?CHB)患者。HBV是導(dǎo)致肝硬化、肝細胞肝癌(HCC)的主要原因[1]。HBeAg陽性CHB患者血清學(xué)轉(zhuǎn)換是治療效果持久的表現(xiàn)[2]。

HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換即HBeAg由陽性轉(zhuǎn)變?yōu)殛幮裕瑫r出現(xiàn)抗-HBe陽性的過程。這是一種良性過程，表明患者的免疫功能出現(xiàn)好轉(zhuǎn)。近些年來，關(guān)于藥物等治療方案對于HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換影響因素的研究眾多，然而關(guān)于自然過程中HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換影響因素的研究則甚少。本研究探討CHB患者HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換的影響因素，以及建立血清學(xué)轉(zhuǎn)換的預(yù)測模型。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年12月昆明市延安醫(yī)院及成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的慢性乙型肝炎(CHB)初治患者200例，其中男114例，女86例；年齡(45.7±10.8)歲。CHB診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中華醫(yī)學(xué)會2015年制定的《慢性乙型肝炎防治指南》。納入標(biāo)準(zhǔn)：①既往史有CHB病史、HBeAg陽性6個月以上；② 有完整的實驗室檢查資料以及3年隨訪資料；③一般情況良好，不伴有其他系統(tǒng)器質(zhì)性病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 肝硬化、肝功能衰竭以及肝臟惡性腫瘤患者；② 合并有酒精性肝病、自身免疫性肝病、藥物性肝病等；③ 合并有甲型、丙型、丁型肝炎、人類免疫缺陷病毒(HIV)、EB病毒以及巨細胞病毒感染患者；④ 孕婦及哺乳期女性。本研究經(jīng)我院倫理委員會審批同意，患者入組時詳細向其及家屬交代實驗相關(guān)內(nèi)容及研究目的，并簽署知情同意書。

1.2 血清學(xué)檢測 2015年、2018年進行2次HBeAg血清學(xué)檢測。采用AU5800全自動生化分析儀(貝克曼庫爾特公司)檢測HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc、HBV DNA載量以及丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)(上海生物工程有限公司)。HBV DNA載量拷貝數(shù)<500拷貝/mL為陰性，≥500拷貝/mL為陽性。ALT上限為40 u/L，>80 u/L為升高。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0軟件處理和分析。觀測資料主要是計數(shù)資料，以例數(shù)及率表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。此外，繪制受試者工作特征曲線(ROC)，根據(jù)約登指數(shù)(約登指數(shù)=敏感度+特異度-1)的最高臨界點確定臨界值。

2 結(jié)果

2.1 HBeAg陽性患者隨訪分析 200例CHB患者HBeAg均為陽性，在隨訪3年后，有87例患者轉(zhuǎn)變?yōu)镠BeAg陰性，每年轉(zhuǎn)陰比例為14.5%；而55例患者表現(xiàn)為抗HBe轉(zhuǎn)換，每年轉(zhuǎn)換比例為9.2%。

2.2 HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)陰與HBV DNA載量、ALT關(guān)系 發(fā)生血清學(xué)轉(zhuǎn)換患者的HBV DNA載量與ALT指標(biāo)存在明顯的降低，也有不少患者仍存在高拷貝HBV DNA載量，HBeAg轉(zhuǎn)換率與HBV DNA載量呈負相關(guān)(r=-0.212，P<0.001；r=-0.201，P<0.001)；HBV DNA載量越高，轉(zhuǎn)換比例越低。見表1，2。

表1 HBeAg陽性200例CHB患者HBeAg轉(zhuǎn)換與HBV DNA分析

注：HBV為乙型肝炎病毒；DNA為脫氧核糖核酸；下表同

表2 200例CHB患者血清學(xué)轉(zhuǎn)換HBV DNA、ALT對比

注：ALT為丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶

2.3 HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)陰與性別、年齡比較 HBeAg轉(zhuǎn)陰比例與年齡有關(guān)，6～20歲轉(zhuǎn)換率較低，而后轉(zhuǎn)換率隨著年齡增加而升高，各組兩轉(zhuǎn)換指標(biāo)的年齡差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05。

性別則不是HBeAg轉(zhuǎn)陰的主要影響因素，男性高于女性，但是兩轉(zhuǎn)換指標(biāo)的性別差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3，4。

表3 HBeAg陽性200例CHB患者血清學(xué)轉(zhuǎn)換與年齡關(guān)系分析

注：*為各年齡組整體比較

表4 HBeAg陽性200例CHB患者HBeAg轉(zhuǎn)換與性別關(guān)系

注：*為性別組比較

2.4 預(yù)測模型分析及預(yù)測模型應(yīng)用效能 ⑴ 預(yù)測模型的建立及簡單介紹:采用ALT、HBeAg建立單獨預(yù)測模型，方法：以ALT、HBeAg二指標(biāo)，分別建立ROC分析曲線，計算其對患者HBeAg轉(zhuǎn)換預(yù)測的臨界值。經(jīng)本研究樣本實際計算，ALT、HBeAg二指標(biāo)的臨界值分別為217 u/L、313 S/CO。即：ALT≥217 u/L與ALT<217 u/L，HBeAg≥313 S/CO與HBeAg<313 S/CO。低于臨界值者提示HBeAg轉(zhuǎn)換有較好的結(jié)局。⑵ 聯(lián)合預(yù)測模型——CHB患者HBeAg轉(zhuǎn)換預(yù)測評分系統(tǒng):利用得到的預(yù)測因素的回歸系數(shù)轉(zhuǎn)化成評分，即將各因素的回歸系數(shù)值除以0.675，建立預(yù)測CHB患者HBeAg轉(zhuǎn)換的評分系統(tǒng),評分范圍：0～6分,再以該評分建立ROC分析模型。其ROC為0.753(通過研究所驗證預(yù)測模型的ROC為0.766),見圖1。約登指數(shù)最大點，臨界值為3分，<3分為低轉(zhuǎn)換，≥3分為高轉(zhuǎn)換；敏感性為63.2%，特異性為75.2%。

圖1 HBeAg陽性200例CHB患者HBeAg轉(zhuǎn)換預(yù)測CHB的ROC曲線

3 討論

1972年HBeAg最早由Magnius報道，而后Hoofnagle等發(fā)現(xiàn)其與肝臟炎性反應(yīng)相關(guān)[3]。血清HBeAg臨床作為乙型肝炎病毒復(fù)制、傳染的標(biāo)志。乙型肝炎病毒感染分為4個期相，免疫耐受期、免疫清除期、非活動期以及再活動期。通常免疫耐受期以及非活動期不需要治療，而免疫清除期以及再活動期是治療的最佳時期。所以治療的主要目的是降低病毒數(shù)量，使得HBeAg/抗-HBe出現(xiàn)血清學(xué)轉(zhuǎn)換[4]。最理想目的是HBeAg陰性，而抗-HBe陽性。故HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換對CHB轉(zhuǎn)換來說極為重要[5]。

本研究中，對200例HBeAg陽性CHB患者隨訪3年，發(fā)現(xiàn)在沒有經(jīng)過外界干預(yù)治療的情況下，HBeAg轉(zhuǎn)換率與抗-HBe轉(zhuǎn)換率分別為14.5%、9.2%。與中國《慢性乙型肝炎防治指南》中HBeAg自然轉(zhuǎn)換率為2%～15%相符合。本研究對象平均年齡為(45.7±10.8)歲，而年齡≥60歲患者占65%，年齡越大，HBV感染患者處于免疫耐受期或者非活動期，出現(xiàn)HBeAg轉(zhuǎn)換的表現(xiàn)[6]。另外本研究中，CHB血清學(xué)轉(zhuǎn)換與年齡、ALT密切相關(guān)。而HBeAg血清轉(zhuǎn)換與HBV DNA載量表現(xiàn)為負相關(guān)。

當(dāng)HBeAg陽性時，即使肝臟炎癥處于穩(wěn)定期，如果cccDNA水平較高，仍會有HBV繼續(xù)復(fù)制的風(fēng)險[7]，故患者需要接受抗病毒治療。Shi等[8]研究發(fā)現(xiàn)，IL28B基因變異在CHB的慢性進程中發(fā)揮了重要作用。而Wu等[9]進一步發(fā)現(xiàn)IL-28B位點rs12979860、rs12980275以及rs8099917在CHB的抗病毒治療中發(fā)揮了重要作用。以上為抗病毒藥物恩替卡韋的療效提供了有力的依據(jù)，對病毒應(yīng)答有效比例為：1年49%，2年75%，而4年則為94%[10]。也有研究表明替比夫定比拉米夫定的抗HBV效果更強大，不僅可以快速提高HBeAg轉(zhuǎn)換，同時還可以有效提高患者生存率[11]，且不良反應(yīng)少，耐藥發(fā)生比例低[12]。HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換的研究為CHB患者提供了極大的依據(jù)。HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換預(yù)測模型的建立更為CHB患者方便快捷的評估帶來了福音。

人類在感染乙型肝炎病毒之后，肝臟血清學(xué)指標(biāo)在基線水平以及不同時間的變化對于HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換的預(yù)測有著重要的影響作用。預(yù)測HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換的有關(guān)因素有許多種，主要是HBV DNA、HBsAg、HBeAg、ALT水平等。這些血清學(xué)水平指標(biāo)在慢性乙型肝炎評估有一定的價值，所以采用任何一個因素單獨研究后均有著其局限性以及片面性。所以，在臨床研究中，需要聯(lián)合采用多方面不同的指標(biāo)進行客觀的、綜合的研究。本次研究中采用了HBeAg水平、HBV DNA水平以及ALT綜合評估。本研究樣本量較少，尤其是HBeAg血清轉(zhuǎn)換患者。另外，針對各分層的影響因素的研究不夠詳細，有待于未來更大樣本、更細致的進一步研究。綜上所述，CHB患者HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換的自然影響因素是年齡、ALT，利用其建立的HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換預(yù)測模型具有一定的臨床價值。