余德濤，邢禎全，王雷，陳善堂，李文

(海南三亞市人民醫(yī)院脊柱關(guān)節(jié)外科，572000)

多節(jié)段脊髓型頸椎病在頸椎病中占10%～15%，頸椎管有效空間減少、壓迫或者對脊髓及伴行血管形成刺激，進而引起脊髓神經(jīng)運動、感覺、反射及排便功能障礙等[1]。此病呈現(xiàn)出漸進性加重特點，且無特效治療藥物[2-3]。頸椎后路單開門椎管擴大成形術(shù)被認為是治療多節(jié)段脊髓型頸椎病的有效手段，以往手術(shù)主要采用絲線懸吊開門側(cè)椎板治療，術(shù)后可能引起頑固軸性癥狀、椎板再關(guān)門等并發(fā)癥[4]。微型鈦板在臨床應(yīng)用有效解決了傳統(tǒng)單開門手術(shù)中存在的缺陷。本研究對不同頸椎后路單開門椎管擴大成形術(shù)治療多節(jié)段脊髓型頸椎病的效果進行研究。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年4月至2018年4月在我院接受手術(shù)治療的80例多節(jié)段脊髓型頸椎病患者。按照隨機數(shù)字表法將其分為對照組(40例)與研究組(40例)。對照組：男22例，女18例；年齡范圍35～60歲，年齡(48.7±3.3)歲；病程范圍2個月至6年，病程(2.0±0.9)年；病變節(jié)段：3個節(jié)段21例，4個節(jié)段10例，≥5個節(jié)段9例；臨床表現(xiàn)：頸部不適21例，四肢麻木12例，大小便功能障礙10例，胸腹部束帶感10例，行走時伴有踩棉花感15例，四肢腱反射異常26例。研究組：男20例，女20例；年齡范圍36～60歲，年齡(48.7±3.2)歲；病程范圍2個月至6年，病程(2.1±0.9)年；病變節(jié)段：3個節(jié)段20例，4個節(jié)段11例，≥5個節(jié)段9例；臨床表現(xiàn)：頸部不適20例，四肢麻木13例，大小便功能障礙11例，胸腹部束帶感9例，行走時伴有踩棉花感15例，四肢腱反射異常25例。所有患者均簽署知情同意書，本研究經(jīng)我院倫理委員會審核通過。兩組臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)X線片可見合并退變性或發(fā)育性頸椎管狹窄，MRI可見脊髓多節(jié)段鉗夾狀受壓；(2)符合中國第二屆全國頸椎病專題座談會紀要中提出的多節(jié)段脊髓型頸椎病相關(guān)標準[5]；(3)四肢運動、感覺漸進性障礙或者括約肌漸進性功能障礙；(4)知曉本次研究且自愿參與。排除標準：頸椎不穩(wěn)、頸椎病手術(shù)史、頸椎前凸消失、后凸畸形以及關(guān)節(jié)功能嚴重障礙以及伴有嚴重器質(zhì)性病變患者。

1.3 方法 對照組：于C3—C7棘突基部打孔，并經(jīng)棘突打孔引線，引線縫合至關(guān)節(jié)突后外側(cè)關(guān)節(jié)囊以及肌腱附著點，留置縫線，將椎板掀起后，打結(jié)縫線并固定椎板。研究組：掀起C3—C7椎板后，于C3、C5以及C7椎板上分別放置1塊開口式鈦板，順勢在掀起的椎板上卡入寬度8～12 mm的微型鈦板開口端，之后回放鈦板，使鈦板另一端突起部頂著開門側(cè)關(guān)節(jié)突內(nèi)緣，以手對抗棘突，于椎板中央部位相對水平部位開孔，將6 mm螺釘擰入，于關(guān)節(jié)突中部外斜15o、平行于關(guān)節(jié)面上斜30o左右部位擰入螺釘(長度8 mm)。

兩組術(shù)后均常規(guī)治療，術(shù)后1周保持絕對臥床，頸圍支具保護8周。

1.4 觀察指標 記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量；記錄術(shù)后并發(fā)癥情況；術(shù)后隨訪12個月，以視覺模擬評分(VAS)[6]、日本骨科協(xié)會評估治療分數(shù)(JOA)[7]記錄兩組疼痛情況、脊髓功能改善情況，并對頸椎曲度進行記錄。VAS評分：0～10分，代表無痛—劇烈疼痛，患者依據(jù)自身頸部疼痛情況進行評價；JOA評分：量表包含運動(0～8分)、感覺(0～6分)、膀胱功能(0～3分)，滿分17分，分數(shù)越高則脊髓功能恢復(fù)越好。頸椎曲度以X線片顯示，表示為C2與C7椎體后壁切線夾角。

1.5 療效判定 依據(jù)JOA評分改善率公式{[(術(shù)后評分-術(shù)前評分)/(17-術(shù)前評分)]×100%}計算治療效果。治愈：改善率100%；顯效：改善率>60%～<100%；有效：25%～60%；無效：<25%[8]。

2 結(jié)果

2.1 治療效果比較 對照組治療總有效率為92.50%，研究組治療總有效率為95.00%，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組治療效果比較[例(%)]

注：兩組總有效率比較，χ2=0.213,P=0.644

2.2 手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量比較 見表2。

表2 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量比較

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 對照組術(shù)后1例三角肌癱瘓，經(jīng)治療4個月后康復(fù)；2例頸項頑固性疼痛，于3個月后癥狀緩解；2例術(shù)后出現(xiàn)四肢無力、麻木加重，給予激素、脫水治療后恢復(fù)，并發(fā)癥發(fā)生率為12.50%，研究組術(shù)后未見并發(fā)癥，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.333,P=0.021)。

2.4 VAS評分、JOA評分及頸椎曲度比較 術(shù)后隨訪12個月，研究組頸部VAS評分明顯低于對照組，頸椎曲度顯著大于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),兩組JOA評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組VAS評分、JOA評分及頸椎曲度比較

注：VAS為視覺模擬評分法，JOA為日本骨科協(xié)會評估治療分數(shù)

3 討論

近年來，臨床對頸椎后路減壓術(shù)進行了大量的探究。后路減壓術(shù)主要包括單純椎板切除術(shù)、椎管擴大成形術(shù)，而隨著不同術(shù)式的廣泛應(yīng)用，人們發(fā)現(xiàn)前者存在術(shù)后頸椎穩(wěn)定性下降、蛛網(wǎng)膜炎、椎管再狹窄以及后凸畸形等并發(fā)癥，而椎板成形術(shù)可有效避免上述并發(fā)癥[9-10]，且近期、遠期療效理想。

部分患者術(shù)后可能出現(xiàn)軸性癥狀，影響手術(shù)效果[11-12]。關(guān)于其確切的機制尚不清楚，然而臨床已知軸性癥狀的發(fā)生與頸椎穩(wěn)定性差、后方韌帶復(fù)合體損傷、關(guān)節(jié)囊及周圍軟組織破壞以及術(shù)后頸椎外圍長期佩戴引起的肌肉萎縮、軟組織粘連等有關(guān)。絲線懸吊椎板為傳統(tǒng)固定椎板的方法，通過將椎板縫合在關(guān)節(jié)囊等軟組織處，穩(wěn)定性較差，極易產(chǎn)生松動進而導(dǎo)致術(shù)后頸椎弧度部分消失以及軸性疼痛等。本研究中對照組術(shù)后2例患者頸項頑固性疼痛，2例四肢無力、麻木加重。微型鈦板固定椎板術(shù)與傳統(tǒng)絲線懸吊椎板術(shù)比較，該術(shù)式能夠達到即刻穩(wěn)定效果，可有效預(yù)防術(shù)后開門角度部分丟失；此外，手術(shù)無需縫合，減少對關(guān)節(jié)囊的干擾，頸部肌肉康復(fù)訓(xùn)練時間早，有助于門軸側(cè)骨性愈合，研究組術(shù)后未見并發(fā)癥證實了這一觀點。以往臨床認為微型鈦板需尋找放置鋼板的合適位置，且需鉆孔、攻絲及上落定等步驟，增加手術(shù)時間，然而本次研究中采用改進開口式微型鈦板，可即刻穩(wěn)定，擰入椎板、關(guān)節(jié)突上的固定螺釘，操作簡單[13]。本次研究中，兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示兩種椎板固定方式對手術(shù)時間、出血量等影響相似。

術(shù)后對兩組患者進行為期12個月的隨訪，結(jié)果顯示研究組VAS評分明顯低于對照組，而頸椎曲度均顯著大于對照組(P<0.05)，提示微型鈦板內(nèi)固定更加利于頸椎生理性曲度的維持，同時由于破壞性小、對關(guān)節(jié)囊干擾小和有助于頸部自主伸屈功能鍛煉等優(yōu)勢，有助于頸椎、脊髓功能的恢復(fù)。

總之，頸椎后路單開門椎管擴大成形術(shù)在節(jié)段脊髓型頸椎病的治療中效果確切，可促進頸部功能的恢復(fù)，與傳統(tǒng)絲線懸吊椎板比較，微型鈦板固定椎板允許患者早期頸部康復(fù)鍛煉，遠期療效確切，可作為優(yōu)先考慮的固定方式。