孔建華，張潔，樊曉曦，崔云婧

(首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院綜合科,北京 100038)

隨著人口老齡化的不斷加劇，衰弱引起了老年醫(yī)學的關(guān)注。衰弱是一種老年綜合征，是綜合評價老年人健康狀況和照護需求的有利指標[1]。衰弱是引起老年人住院及死亡的重要危險因素之一[2-4]，在老年人群中患病率高，嚴重威脅老年人的身體健康。目前尚無任何藥物能徹底治愈衰弱，需要控制多種危險因素、管理慢性疾病，以達到最佳的生活狀態(tài)，逆轉(zhuǎn)衰弱[5]，因此早期識別衰弱狀態(tài)尤為重要。本研究在月壇社區(qū)老年人中進行衰弱篩查，及生活質(zhì)量評估，早期發(fā)現(xiàn)問題，制定治療方案，從而改善衰弱老人的生活質(zhì)量及預后。

1 對象和方法

1.1 研究對象 2015年5月至2016年12月對北京市月壇社區(qū)65歲以上老人按照年齡分層，進行隨機抽樣橫斷面調(diào)查。610名老年人應用Fried表型衰弱量表及FRAIL量表進行衰弱篩查，其中男293例，女317例；年齡范圍65～92歲，年齡(79.9±10.6)歲。

1.2 納入與排除標準 納入標準：年齡≥65歲，能正常溝通并能完成身體評估測試，同意參加本研究者。排除標準為：嚴重肝腎肺功能障礙、腦卒中，導致意識不清楚、精神類疾病，不能溝通交流者，疾病終末期(包括腫瘤)預期壽命<6月，完全失能無行為能力老人。

1.3 方法

1.3.1 Fried表型衰弱量表、FRAIL量表及對應的篩查計算方法 Fried表型衰弱量表包括5項指標：①體質(zhì)量下降：近1年內(nèi)，非自主性體質(zhì)量下降大于3 kg，或者體質(zhì)量至少下降5%，兩項之一為陽性，定義為陽性結(jié)果。②疲勞：我覺得做事很累或我感覺開始做一件事很難，根據(jù)過去的一周內(nèi)發(fā)生的頻率0=幾乎無或很少(少于1 d)，1=偶爾(1～2 d)；2=有時(3～4 d)，3=大多數(shù)時候，受試者回答任何一個問題的為2或3，為陽性結(jié)果，③體力活動：根據(jù)1周的活動量計算男性<383 kcal，女性<270 Kcal，為陽性結(jié)果，④步速下降：測定2次常速進行6 m步行距離的時間，計算步速，取其高值，步速≤1.0 m/s為陽性結(jié)果，⑤握力下降：男性<22.4 kg、女性<14.3 kg為陽性結(jié)果。

FRAIL量表包括五項：①疲勞；②體質(zhì)量下降；③不能上一層樓；④不能走500 m；⑤患有5種以上疾病，為陽性結(jié)果。

符合一項衰弱指標計1分，計分范圍為0～5分，0分為無衰弱，1～2分為衰弱前期，≥3分為衰弱。

1.3.2 問卷調(diào)查 生活質(zhì)量評價采用SF-36量表，SF-36是一種綜合評價不同類型人群生活質(zhì)量的量表，該量表包含了36個條目，8個維度，分別為總體健康(GH)，生理功能(PF),生理職能(RP)，軀體疼痛(BP)，精力(VT)，社會功能(SF)，情感職能(RE)和心理健康(MH)。

采用標準評分法，經(jīng)計算又可提煉為生理健康總評分(PCS)和心理健康總評分(MCS)[6-7]。PCS包括GH、PF、RP和BP 4個維度；MCS包括VT、SF、RE和MH 4個維度。

SF-36得分范圍為0～100分，得分越高，生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1 Fried與FRAIL量表對不同年齡段老人進行衰弱篩查的結(jié)果 應用Fried表型衰弱量表對610例 65歲以上社區(qū)老年人進行橫斷面調(diào)查，月壇社區(qū)老人中衰弱的發(fā)生率為11.3%，衰弱前期的發(fā)生率為34.4%，隨年齡增長，衰弱的發(fā)生率逐漸增高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

此外，應用FRAIL量表檢出衰弱老人8.4%，衰弱前期老人39.7%，無衰弱/正常率51.9%。亦同樣有“隨年齡增長，衰弱的發(fā)生率逐漸增高”的趨勢(見表2)。

2.2 Fried表型衰弱量表與FRAIL量表的一致性檢驗 見表3。

2.3 無衰弱、衰弱前期及衰弱組SF-36健康問卷各項評分比較 衰弱組SF-36量表的各緯度評分均低于衰弱前期組及無衰弱組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而衰弱前期組各緯度評分與無衰弱組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

注：與65～74歲組比較，aP<0.05

表2 FRAIL量表對不同年齡段老人進行衰弱篩查的結(jié)果比較[例(%)]

注：與65～74歲組比較，aP<0.05

表3 Fried與FRAIL量表的篩查結(jié)果比較(例)

注：K=0.791，P<0.01

3 討論

隨著人口老齡化，老年人存在多種慢性疾病、失能等問題，因此老年醫(yī)學專家提出了衰弱的概念。衰弱是老年人群常見的臨床綜合征，衰弱使機體維持穩(wěn)態(tài)的能力下降，脆性增加，對應激反應能力減弱而導致患病及死亡危險增加[8-9]，應引起醫(yī)務工作者及社會的高度重視。

國外研究顯示社區(qū)65歲以上人群中衰弱的發(fā)生率為6.9%～14.9%[10-12]，80歲以上老年人中衰弱的比例可達20%～50%[13-14]。本研究入組610例月壇社區(qū)老年人，11.3%符合Fried表型衰弱量表診斷的衰弱狀態(tài)，34.4%符合衰弱前期診斷。本研究發(fā)現(xiàn)隨著年齡增長，衰弱及衰弱前期的發(fā)生率也隨之增高，>85歲老人衰弱的發(fā)生率達28.6%，提示年齡是衰弱的重要危險因素。本研究人群中衰弱前期的發(fā)生率為衰弱患者的3～5倍，患病人數(shù)更多，而衰弱前期是介于健康和功能缺損的平衡間期，是功能下降的早期階段，研究已證實通過有效干預可以改善其機體的儲備能力，減少對不良結(jié)局的易感性，逆轉(zhuǎn)其狀態(tài)，從而改善其預后[5]。

衰弱是老年人群特有的綜合征，衰弱評估是老年評估的重點，意義在于可盡早發(fā)現(xiàn)高危人群，醫(yī)生根據(jù)評估結(jié)果，為不同衰弱程度的老年人進行風險分級，及時給予相應干預，延緩衰弱進展，減少不良結(jié)局帶來的各種危害[15-17]。敏感性好、特異性高、應用簡單的衰弱評估工具是臨床開展衰弱研究的依據(jù)。近年來，歐美老年醫(yī)學專家倡議對老年人進行衰弱的常規(guī)篩查，由此發(fā)展了十余種衰弱篩查方法[18]，但至今尚無一個公認的衰弱風險評估的“金標準”。

Fried表型衰弱評估是臨床常用的衰弱評估工具。2001年Fried等[19]通過對5 000例≥65歲衰弱老人的研究，首先提出用5項主要表現(xiàn)來定義衰弱，制定了5條診斷標準，即體質(zhì)量輕、步速慢、握力差、活動少、疲勞感，符合3項及以上者可診斷為衰弱，1～2項為衰弱前期，0項為非衰弱。Fried表型評分具有較堅實的病生理基礎(chǔ)，應用于多個流行病學研究已證實它可以預測不良的臨床結(jié)果[19-22]。Fried表型衰弱評估是當前老年醫(yī)學研究領(lǐng)域認可度最高的衰弱評估方法，也是中國衰弱專家共識的首推方法。

表4 不同年齡段老人SF-36評分比較分)

注：各組例數(shù)取自Fried量表結(jié)果；與衰弱前期及無衰弱組比較，aP<0.05

FRAIL量表是2008年國際營養(yǎng)、健康和老年工作組的老年專家團提出的，適用于臨床老年衰弱人群的篩查[23]，F(xiàn)RAIL量表是基于衰弱表型和衰弱指數(shù)的基礎(chǔ)，選取了醫(yī)療結(jié)局研究的36條目簡表(SF-36)及關(guān)于疾病和體質(zhì)量下降的一些條目，形成了5項條目量表，由疲勞、耐力、行動力、疾病、體質(zhì)量等五個問題的英文首字母組成，5個問題中，如果具備3個及以上者考慮為衰弱，具備1個或2個則考慮為衰弱前狀態(tài)[24]，該量表的預測效度在澳大利亞老年人群隊列研究中得到驗證[23]。

本研究同時應用Fried表型衰弱量表和FRAIL量表篩查月壇社區(qū)老年人的衰弱狀況，兩種衰弱評估工具的評價結(jié)果顯著相關(guān)，F(xiàn)ried表型衰弱量表和FRAIL量表的一致性檢驗K=0.791，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，說明這兩種方法的衰弱評價結(jié)果的一致性好，兩者均適用于社區(qū)老年人的衰弱篩查。

SF-36健康調(diào)查量表是美國醫(yī)學結(jié)局研究組研發(fā)的一個普適性量表，該量表已廣泛用于各種慢性病及老年人群生活質(zhì)量評估[25-27]。SF-36能全面評價疾病及治療對患者生理、心理和社會生活等方面的影響，有效彌補了傳統(tǒng)生物醫(yī)學評價指標的不足，成為慢性疾病患者健康結(jié)局評價的重要指標。

衰弱可導致患者身體活動逐步受限，是一個慢性失能過程，需要長期治療，給患者帶來了生理、心理和社會生活等諸多方面的影響。本研究發(fā)現(xiàn)衰弱老人SF-36健康問卷中生理健康、心理健康等各項評分均明顯低于無衰弱及衰弱前期老人，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。衰弱前期老人的SF-36評分亦下降，但與無衰弱者比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明衰弱老人生活質(zhì)量下降明顯，而衰弱前期患者的生活質(zhì)量尚能維持正常狀態(tài)。

綜上所述，應用不同衰弱評估方法對社區(qū)老年人進行衰弱篩查，F(xiàn)RAIL量表和Fried表型衰弱量表的評價結(jié)果具有較好的一致性，兩者均適用于社區(qū)老年人的衰弱評估。Fried衰弱評估方法需進行步速和握力的客觀測量，耗時較長且需專業(yè)工具，較問卷式FRAIL量表的操作復雜，F(xiàn)RAIL量表更為簡單、易于操作，可以幫助醫(yī)務工作者快速識別衰弱及衰弱前期者，更適合在社區(qū)中推廣應用。同時本研究發(fā)現(xiàn)，衰弱前期尤其衰弱是影響老年人生活質(zhì)量的重要因素，臨床醫(yī)生應重視社區(qū)老年人的衰弱篩查，及早發(fā)現(xiàn)存在衰弱、衰弱前期的老人，及時給予指導及干預，提高其生活質(zhì)量，逆轉(zhuǎn)衰弱尤其是衰弱前期患者，改善其預后。