方芳，葉新紅，郭振宇，陳行，龔莉莉

(1.復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院婦科，上海 200011；2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院血管外科)

我國(guó)絕經(jīng)后女性人數(shù)已近2億，與絕經(jīng)相關(guān)的全身各系統(tǒng)疾病每年耗費(fèi)數(shù)額巨大的醫(yī)療資源。深入研究絕經(jīng)與相關(guān)性疾病的發(fā)病機(jī)制，為個(gè)體化制定絕經(jīng)期藥物治療及健康管理策略，降低絕經(jīng)相關(guān)疾病的發(fā)生或減輕病情具有重要的意義。代謝綜合征(MS)作為一種復(fù)雜代謝性疾病，是嚴(yán)重影響人類(lèi)健康的疾病之一；女性MS的發(fā)病在生育期和多囊卵巢綜合征(PCOS)相關(guān)，中老年期與絕經(jīng)相關(guān)；因此，婦科內(nèi)分泌因素極有可能參與MS的發(fā)病。

基因組異常甲基化的表觀遺傳修飾在絕經(jīng)綜合征及代謝相關(guān)疾病中的作用機(jī)制已見(jiàn)于多篇研究報(bào)道[1-5]。雌激素受體(ER)基因表達(dá)沉默與動(dòng)脈粥樣硬化(AS)形成具有相關(guān)性；表觀遺傳也是導(dǎo)致糖尿病血管病變的重要原因；AS女性患者AR基因甲基化與男性患者存在顯著差異；絕經(jīng)綜合征模型大鼠ERα基因甲基化率顯著增加；因而雌、雄激素受體及其基因甲基化狀態(tài)與絕經(jīng)女性代謝性疾病發(fā)生發(fā)展的關(guān)系值得探索。本課題組前期研究結(jié)果顯示，在絕經(jīng)過(guò)渡期及絕經(jīng)后早期MS的發(fā)生中，雄/雌激素比例失調(diào)導(dǎo)致雄激素相對(duì)過(guò)多可能對(duì)糖脂代謝異常產(chǎn)生重要作用；本文通過(guò)進(jìn)一步觀察絕經(jīng)早期婦女應(yīng)用激素治療對(duì)雌、雄激素受體基因的表觀遺傳調(diào)控以探索絕經(jīng)后性激素變化與MS之間的相關(guān)性及其可能的作用機(jī)制。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2015年10月至2017年10月就診于復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院絕經(jīng)門(mén)診的患者，年齡40～60歲，處于絕經(jīng)早期(停經(jīng)1～5年)，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：雌二醇(E2)：30～110 pmol/L，卵泡刺激素(FSH)>40 IU/L，有絕經(jīng)相關(guān)癥狀需要或有自我意愿進(jìn)行激素治療者。MS診斷標(biāo)準(zhǔn)：絕經(jīng)后首次發(fā)現(xiàn)的代謝綜合征，診斷標(biāo)準(zhǔn)采用國(guó)際糖尿病聯(lián)盟的定義：以中心性肥胖(腰圍≥80 cm)作為診斷指標(biāo)，同時(shí)合并以下4項(xiàng)指標(biāo)中的任何2項(xiàng)：(1)三酰甘油水平≥1.7 mmol/L；(2)高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)<1.29 mmol/L；(3)血壓升高：收縮壓≥130 mm Hg或舒張壓≥85 mm Hg；(4)空腹血糖≥5.6 mmol/L?；颊叩呐懦龢?biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝腎疾病、甲狀腺疾病、子宮或卵巢切除、多囊卵巢綜合征、卵巢早衰、長(zhǎng)期使用影響糖代謝藥物、6個(gè)月內(nèi)有性激素替代治療史者。

1.2 研究方法 (1)物理測(cè)量和計(jì)算：在患者就診和隨訪時(shí)，按標(biāo)準(zhǔn)流程測(cè)量患者血壓、腰圍、臀圍、身高、體質(zhì)量。(2)空腹留取外周靜脈血：用生化方法檢測(cè)血脂和血糖；酶聯(lián)免疫法檢測(cè)性激素及促性腺激素；流式細(xì)胞學(xué)技術(shù)檢測(cè)外周靜脈血中白細(xì)胞的雄激素受體和雌激素受體；甲基化特異性PCR(MSP)技術(shù)檢測(cè)ER、AR基因的DNA甲基化狀態(tài)。(3)激素治療方案：戊酸雌二醇片1 mg+地屈孕酮片10 mg,每日一次口服，連續(xù)服用12個(gè)月。(4)研究時(shí)點(diǎn)：研究者入組時(shí)(0個(gè)月)、治療后6個(gè)月、12個(gè)月。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料 (1)入組時(shí)總例數(shù)139例，其中MS組43例(A組)、非MS組96例(B組)；年齡分別為(51.2±2.5)歲、(50.7±2.6)歲，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.05,P=0.295)?？偫龜?shù)中，血脂異常組61例(C組)，血壓異常組45例(D組)，血糖異常組30例(E組)，腰圍異常組67例(F組)，上述指標(biāo)均正常組33例(G組)。(2)完成激素治療12個(gè)月者共101例，其中MS組35例、非MS組66例。

2.2 入組時(shí)MS組與非MS組、各組分異常組與指標(biāo)正常組激素水平及雌、雄激素受體基因啟動(dòng)子甲基化狀態(tài)的比較

2.2.1 入組時(shí)MS組與非MS組、各組分異常組與指標(biāo)正常組激素水平的比較 未經(jīng)激素治療的絕經(jīng)后MS及非MS婦女激素水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但MS組分中高血壓及高血糖與雌/雄激素比值較低有關(guān)。見(jiàn)表1，2。

2.2.2 入組時(shí)MS組與非MS組、各組分異常組與指標(biāo)正常組雌、雄激素受體基因啟動(dòng)子甲基化狀態(tài)的比較 結(jié)果表明絕經(jīng)早期女性MS及其各組分與雌、雄激素受體基因甲基化狀態(tài)及甲基化程度無(wú)顯著關(guān)聯(lián)。見(jiàn)表3，4。

2.3 激素治療6個(gè)月和12個(gè)月對(duì)雌、雄激素受體基因啟動(dòng)子甲基化的影響

2.3.1 激素治療6個(gè)月后各組雌、雄激素受體基因啟動(dòng)子甲基化狀態(tài)及甲基化程度的變化 激素治療6個(gè)月可顯著性降低非MS組及高血壓組ER-α基因啟動(dòng)子區(qū)甲基化率，其余各組的ER-α及各組別AR基因啟動(dòng)子區(qū)甲基化率及甲基化程度均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表5～7。

2.3.2 激素治療12個(gè)月后各組雌、雄激素受體基因啟動(dòng)子甲基化狀態(tài)及甲基化程度的變化 激素治療12個(gè)月對(duì)ER-α及AR基因啟動(dòng)子區(qū)甲基化率及甲基化程度在MS及非MS組間的影響均無(wú)明顯差異，但對(duì)MS、非MS、高血脂及高血壓者自身能產(chǎn)生ER-α基因啟動(dòng)子區(qū)甲基化率的下調(diào)作用，其中對(duì)非MS及高血壓者的下調(diào)作用在治療6個(gè)月時(shí)即顯現(xiàn)并繼續(xù)作用至治療12個(gè)月時(shí)，對(duì)MS及高血脂者的下調(diào)作用則在治療6個(gè)月后方才顯現(xiàn)；對(duì)非MS組完全甲基化比例較治療前有下調(diào)作用，對(duì)其余各組別ER-α基因啟動(dòng)子區(qū)甲基化程度無(wú)顯著性影響。激素治療12個(gè)月對(duì)腰圍異常者AR基因啟動(dòng)子區(qū)甲基化率有上調(diào)作用，該作用自治療6個(gè)月后方才顯現(xiàn)；對(duì)其余各組別AR基因啟動(dòng)子區(qū)甲基化率及甲基化程度均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表8～10。

表1 各組絕經(jīng)早期患者治療前激素水平

注：A組為代謝綜合征組，B組為非代謝綜合征組，C組為血脂異常組，D組為血壓異常組，E組為血糖異常組，F(xiàn)組為腰圍異常組，G組為健康對(duì)照組；FSH為卵泡刺激素，E2為雌二醇，T為睪酮；下表同

表2 各組絕經(jīng)早期患者治療前激素水平的比較

表4 各組絕經(jīng)早期治療前雌、雄激素受體基因甲基化狀態(tài)及甲基化程度的比較

表5 各組激素治療6個(gè)月ER-α甲基化狀態(tài)及甲基化程度的變化[例(%)]

表6 激素治療6個(gè)月AR甲基化狀態(tài)及甲基化程度的變化[例(%)]

表7 各組激素治療6個(gè)月前后ER-α、AR甲基化狀態(tài)及甲基化程度的比較

注：a為各組激素治療6個(gè)月和治療前比較；b為兩組激素治療6個(gè)月比較

表8 各組激素治療12個(gè)月后ER-α、AR甲基化狀態(tài)及甲基化程度[例(%)]

表9 各組激素治療12個(gè)月和治療前ER-α、AR甲基化狀態(tài)及甲基化程度的比較

注：a為各組激素治療12個(gè)月和治療前比較；b為兩組激素治療12個(gè)月比較

表10 各組激素治療12個(gè)月和6個(gè)月ER-α、AR甲基化狀態(tài)及甲基化程度的比較

3 討論

本研究結(jié)果顯示，①低E2/T比值與絕經(jīng)1-5年婦女高血壓及高血糖有關(guān)。②絕經(jīng)1～5年女性MS及其各組分與雌、雄激素受體基因甲基化狀態(tài)及甲基化程度無(wú)顯著相關(guān)。③激素治療6個(gè)月可顯著性降低非MS組及高血壓組ER-α基因啟動(dòng)子區(qū)甲基化率。④激素治療12個(gè)月對(duì)MS、非MS、高血脂及高血壓者自身能產(chǎn)生ER-α基因啟動(dòng)子區(qū)甲基化率的下調(diào)作用，其中對(duì)非MS及高血壓者的下調(diào)作用在治療6個(gè)月時(shí)即顯現(xiàn)并繼續(xù)作用至治療12個(gè)月時(shí)，對(duì)MS及高血脂者的下調(diào)作用則在治療6個(gè)月后方才顯現(xiàn)；但ER-α及AR基因啟動(dòng)子區(qū)甲基化率及甲基化程度在MS及非MS組間均無(wú)明顯差異。激素治療12個(gè)月時(shí)非MS組完全甲基化比例較治療前有顯著性下降，其余各組別ER-α基因啟動(dòng)子區(qū)甲基化程度無(wú)顯著性影響。激素治療12個(gè)月對(duì)腰圍異常者AR基因啟動(dòng)子區(qū)甲基化率有上調(diào)作用，該作用自治療6個(gè)月后方才顯現(xiàn)；對(duì)其余各組別AR基因啟動(dòng)子區(qū)甲基化率及甲基化程度均無(wú)顯著性作用。

低雌激素或低雌/雄激素比值與絕經(jīng)女性血壓、血脂、血糖異常或肥胖的相關(guān)性已有多項(xiàng)研究[6-8]包括本課題組以往的研究結(jié)果證實(shí)，本研究雖未發(fā)現(xiàn)低雌激素或低雌/雄激素與高血脂及腰圍異常有關(guān)，但顯示與高血壓及高血糖有關(guān)。

入組時(shí)MS及其各組分異常者與其雌、雄激素受體基因甲基化狀態(tài)及甲基化程度未發(fā)現(xiàn)相關(guān)；但激素治療6個(gè)月可對(duì)非MS組及高血壓組的雌激素受體基因產(chǎn)生去甲基化作用，且作用可持續(xù)至治療12個(gè)月時(shí)；激素治療對(duì)MS及高血脂者雌激素受體基因也可產(chǎn)生去甲基化作用，但該作用在激素治療12個(gè)月時(shí)方才顯現(xiàn)。激素治療對(duì)雄激素受體基因甲基化修飾的作用不明顯，除治療12個(gè)月時(shí)對(duì)腰圍異常者AR基因有促進(jìn)甲基化作用外，對(duì)其余各組均未見(jiàn)明顯的影響。

對(duì)存在血脂、血壓、血糖異?；蚍逝值慕^經(jīng)女性，排除禁忌證的情況下，建議并鼓勵(lì)其應(yīng)用激素治療持續(xù)6～12個(gè)月，甚至更長(zhǎng)，可能產(chǎn)生更顯著的有益作用。