韓耀巍，李新民，杜洪喆，蔡新超，李煥敏，孫 丹，黃爭光

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617）

肺炎支原體肺炎（MMP），是由肺炎支原體（MP）引起的常見的社區(qū)獲得性肺炎之一，小兒社區(qū)獲得性肺炎中10%～40%由MP感染所致[1-2]。近年，MPP感染的發(fā)病率、重癥或難治性MPP有逐年增加的趨勢[3-6]。MP在全球范圍具有人群普遍易感性，3～7 a即可出現(xiàn)一次區(qū)域性流行，且近年來發(fā)病呈低齡化趨勢[7-10]。西醫(yī)學(xué)主要采取抗感染治療，但是小兒免疫系統(tǒng)及腸道菌群尚未健全，抗生素的大量、長期使用會引起腸道菌群失調(diào)，抗生素耐藥性的產(chǎn)生及相應(yīng)的不良反應(yīng)也常常成為兒科用藥的憂慮。在疾病診治過程中，李新民教授根據(jù)其臨床經(jīng)驗提出“宣肺清熱、化瘀通絡(luò)”法，采用中西藥聯(lián)合治療小兒MMP，取得了較好療效。現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

研究的入選病例來源于2015年1月——2017年12月天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科病房病例，診斷為MP感染證屬風(fēng)熱閉肺證的513例患兒。

2 診斷標準

2.1 西醫(yī)診斷標準 參照《兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識》（2015）、《諸福棠實用兒科學(xué)》（第 8版）制定[11-12]。

1）臨床表現(xiàn)：本病起病可急可緩，以發(fā)熱和咳嗽為主要表現(xiàn)，中高度發(fā)熱多見，也可低熱或無熱。病初大多呈陣發(fā)性干咳，少數(shù)有黏痰，咳嗽會逐漸加劇，個別患兒可出現(xiàn)百日咳樣痙咳，病程可持續(xù)2周甚至更長。

2）胸部X線改變可表現(xiàn)為以下4種類型：①與小葉性肺炎相似的點狀或小斑片狀浸潤影；②與病毒性肺炎類似的間質(zhì)性改變；③與細菌性肺炎相似的節(jié)段性或大葉性實質(zhì)浸潤影；④單純的肺門淋巴結(jié)腫大型。嬰幼兒多表現(xiàn)為間質(zhì)病變或散在斑片狀陰影，年長兒則以肺實變及胸腔積液多見。胸部計算機斷層攝影（CT）可表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀或小斑片狀影、磨玻璃影、支氣管壁增厚、馬賽克征、樹芽征、支氣管充氣征、支氣管擴張、淋巴結(jié)大、胸腔積液等，部分可表現(xiàn)為壞死性肺炎。

3）病原學(xué)診斷包括分離培養(yǎng)、血清學(xué)診斷和核酸診斷幾個方面：①因MP常規(guī)培養(yǎng)需10～14 d甚至更長時間，對早期診斷的意義不大。②應(yīng)用明膠顆粒凝集試驗（PA）檢測血清免疫球蛋白M（IgM）和免疫球蛋白G（IgG）混合抗體，是目前臨床上最常用的方法，一般在感染發(fā)病后的4～5 d至1周方可檢出。單次MP抗體滴度≥1∶160可作為診斷MP近期感染或急性感染的參考；應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）也可分別檢測IgM、IgG，單次測定MP-IgM陽性對診斷MP近期感染有價值。確診MP感染均需要恢復(fù)期和急性期MP抗體滴度至少4倍的增高或減低。③核酸診斷特異性強、敏感快速，可用于早期診斷，但要注意與MP感染后的攜帶狀態(tài)相區(qū)別。

4）診斷依據(jù)：根據(jù)臨床表現(xiàn)和（或）影像學(xué)改變，結(jié)合MP病原學(xué)檢查，即可診斷。

2.2 中醫(yī)診斷標準 參照國家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點專科肺炎喘嗽診療方案及國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標準》制定的肺炎喘嗽病及其證型的診斷標準[13]。其相關(guān)證型診斷標準如下：1）風(fēng)熱閉肺證：發(fā)熱惡風(fēng)，微有汗出，口渴欲飲，咳嗽，痰稠色黃，呼吸急促，咽紅。舌尖紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。2）痰熱閉肺證：壯熱煩躁，喉間痰鳴，痰稠色黃，氣促喘憋，鼻翼煽動，或口唇青紫。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。3）毒熱閉肺證：高熱持續(xù)，咳嗽劇烈，氣急鼻煽，甚至喘憋，涕淚懼無，鼻孔干燥如煙煤，面赤唇紅，煩躁口渴，溲赤便秘。舌紅而干，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。

2.3 病例納入標準 1）符合上述兒童肺炎支原體肺炎西醫(yī)診斷標準及肺炎喘嗽及證候診斷標準者。2）年齡≤14歲者。

2.4 病例排除標準 1）合并肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥、肺血管炎等。2）伴有原發(fā)性心血管、肝、腎及造血系統(tǒng)和精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。3）年齡＞14 歲者。

3 研究方法

3.1 治療方法 采用回顧性隊列研究方法，將收集的513例病例分為對照組與治療組。兩組病例均采用中西醫(yī)結(jié)合治療。西藥參考中華醫(yī)學(xué)會兒科分會呼吸學(xué)組發(fā)布的《兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識（2015年版）》[11]，阿奇霉素用法：10 mg/（kg·d），每日1次，輕癥3 d為1個療程，重癥可連用5～7 d，4 d后可重復(fù)第2個療程，同時配合中藥湯劑治療。

入組病例均為風(fēng)熱閉肺證，對照組247例，為傳統(tǒng)銀翹散合麻杏石甘湯加減，在疾病發(fā)展過程中，證型轉(zhuǎn)化為痰熱閉肺證者用麻杏石甘湯合葶藶丸加減，轉(zhuǎn)化為毒熱閉肺證者用黃連解毒湯合三拗湯加減治療；治療組266例，應(yīng)用以“宣肺清熱、化瘀通絡(luò)”為法組方的清宣通絡(luò)方加減治療。

清宣通絡(luò)方的藥物組成：麻黃3～6 g，杏仁6～10 g，生石膏 15～25 g，金銀花 10 g，連翹 10 g，郁金 10 g，白僵蠶 10 g，柴胡 10 g，葛根 10 g，甘草 6 g。

傳統(tǒng)銀翹散合麻杏石甘湯組成：麻黃3～6 g，杏仁 6～10 g，生石膏 15～25 g，金銀花 10 g，連翹 10 g，淡豆豉 10 g，炒梔子 6～10 g，牛蒡子 10 g，荊芥穗10 g，蘆根 10～15 g，甘草 6 g。

疾病發(fā)展過程中，證型轉(zhuǎn)化為痰熱閉肺證者加蘇子、葶藶子、白茅根、瓜蔞；轉(zhuǎn)化為毒熱閉肺證者加前胡、黃芩、黃連、梔子。

3.2 療效評價標準

3.2.1 療效判定標準 參照國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》[13]。痊愈：癥狀消失，體溫正常，肺部啰音消失，X線檢查肺部病灶吸收，實驗室檢查恢復(fù)正常。有效：癥狀減輕，肺部啰音減少，X線檢查肺部病灶未完全吸收。無效：癥狀及體癥均無明顯改善甚或惡化。有效率=（痊愈例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)。

3.2.2 退熱標準 完全退熱時間［服藥后體溫恢復(fù)正常（≤37.2℃）并持續(xù)24 h以上所需時間]。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件處理，計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 結(jié)果

4.1 人口學(xué)及基線資料情況 兩組患兒人口學(xué)及基線資料情況如下，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 人口學(xué)及基線資料情況表Tab.1 Demographic and baseline information table

4.2 臨床有效率、住院病程及完全退熱時間的比較 治療組臨床有效率高于對照組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療組在縮短住院病程及完全退熱時間上均優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或 P＜0.01）。見表 2-表 4。

表2 兩組患兒臨床有效率的比較Tab.2 Comparison of the clinical efficiency of children between two groups

表3 兩組患兒的住院病程的比較（x±s）Tab.3 Comparison of the duration of hospitalization of children between two groups（x±s）d

表4 兩組患兒的退熱時間的比較（x±s）Tab.4 Comparison of the antifebrile time of children between two groups（x±s）d

5 討論

MP的病原體大小介于細菌和病毒之間，已知能在無生命的人工培養(yǎng)基上生長繁殖的病原微生物，由于缺乏細胞壁，因而對作用于細胞壁的抗生素天然耐藥[14-17]。對于兒童MP感染首選大環(huán)內(nèi)脂類抗生素[11，16]，但大環(huán)內(nèi)脂類抗生素對胃腸道刺激比較明顯，有肝損害、過敏等不良反應(yīng)。國內(nèi)臨床應(yīng)用較多的大環(huán)內(nèi)脂類有紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素，其中以阿奇霉素為首選。而隨著大環(huán)內(nèi)脂類藥物在小兒呼吸系統(tǒng)疾病的廣泛應(yīng)用，其耐藥問題日益嚴重[18-22]。有研究顯示，在2010年至2011年北京的調(diào)查中，發(fā)現(xiàn)MP耐藥株感染率高達98%[23]。

李新民教授在長期的臨床過程中發(fā)現(xiàn)，MPP患兒存在病初肺熱郁閉顯著和瘀血阻絡(luò)貫穿始終這兩大特點。MPP患兒容易出現(xiàn)高熱，退熱時間較長，且在中醫(yī)證候上，以風(fēng)熱閉肺證、痰熱閉肺證、毒熱閉肺證出現(xiàn)較多?？紤]小兒肺常不足，易感外邪，肺主氣、司呼吸，主宣發(fā)、肅降，一旦受累，則氣機運行失常，宣發(fā)肅降功能失調(diào)，肺氣郁閉，加之小兒臟腑嬌嫩，傳變迅速，外邪易入里化熱，熱邪熏蒸，煉液成痰，阻于氣道，肅降無權(quán)，加重肺氣閉阻，表現(xiàn)為呼吸不暢，喘息。熱盛則肺氣郁閉，肺氣郁閉則熱不得宣透，熱閉交結(jié)，互為因果。

MMP患兒住院病程較長，且常規(guī)治療退熱時間也偏長。中醫(yī)考慮其熱勢重，肺氣郁閉，易生熱痰，耗傷肺陰，肺絡(luò)痹阻，肺朝百脈、主治節(jié)之功能受阻，氣血運行不暢，血停脈中，凝而成瘀，痰瘀交阻，故而病程相對較長。正如《血證論·咳嗽》所載：“痰血癥作咳，其證咳逆倚息，而不能臥，與水飲沖肺之證相似，蓋人身氣道，不可有壅滯，內(nèi)有瘀血，則阻礙氣道，不得升降，是以壅而為咳”。再者，熱邪內(nèi)蘊，又易煉血成瘀，瘀阻肺絡(luò)，從而導(dǎo)致MPP患兒的病情遷延難愈。經(jīng)絡(luò)為人體運行氣血的通道，清代葉天士言：“凡人臟腑之外，必有脈絡(luò)拘拌，絡(luò)中乃聚血之地?！碧岢鑫迮K六腑之絡(luò)脈。然絡(luò)脈較經(jīng)脈細小，容易受邪侵襲而致郁閉成瘀，故而容易出現(xiàn)早期的瘀血阻絡(luò)，而另一方面由于絡(luò)脈眾多，有較強的承受能力，從而往往出現(xiàn)瘀血阻絡(luò)貫穿疾病始終的情況。肺熱郁閉與瘀血阻絡(luò)往往互為因果，互相膠結(jié)，從而產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀。人體感觸邪氣則侵襲肺衛(wèi)，侵襲肺絡(luò)，則肺衛(wèi)郁閉，氣機不暢，而氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血瘀。痰熱熾盛或因熱久不退，熱灼津液，而致血液黏稠，致瘀阻肺絡(luò)，則發(fā)為高熱、咳嗽、氣促、痰壅等小兒支原體肺炎常見癥狀。

針對以上病理特點，李新民教授采用“宣肺清熱、化瘀通絡(luò)”之法，創(chuàng)立了清宣通絡(luò)方，該方在常規(guī)銀翹散與麻杏石甘湯主方的基礎(chǔ)上，加入柴葛解肌湯君藥柴胡、葛根，以舒暢氣機、外透郁熱，兩藥合用，可疏解少陽、陽明二經(jīng)之邪熱，從而增宣肺開閉功效。并且加入郁金、白僵蠶兩藥，郁金活血化瘀，白僵蠶通絡(luò)以熄風(fēng)化痰，兩者合用，則增強了化瘀通絡(luò)的作用。此法所立之方，可宣暢氣機，開達肺閉，活血化瘀，通經(jīng)疏絡(luò)之功效，相較傳統(tǒng)教材及臨床所應(yīng)用之銀翹散合麻杏石甘湯之疏風(fēng)清熱、宣肺開閉功效，本方更長于解肌退熱，化瘀通絡(luò)，針對MMP患兒所常見的瘀血阻絡(luò)之證，具有更好的療效，能夠達到治其根本的作用。通過臨床觀察，采用該法治療的有效率（96.36%）高于對照組（90.23%），雖然差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義，但是仍然提示筆者該法可能更優(yōu)。研究發(fā)現(xiàn)該法能起到明顯提高退熱療效（治療組的退熱時間明顯短于對照組，P＜0.01），并縮短住院治療時間（治療組明顯優(yōu)于對照組，P＜0.05）的作用，且臨床觀察中未發(fā)現(xiàn)明顯的毒副作用，值得進一步的研究應(yīng)用。