周勝元，劉 玥，侯長青，楊 波，楊洪濤

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，天津 300150；2.天津市人民醫(yī)院心內(nèi)科，天津 300191；3.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，天津 300193）

終末期腎?。‥SRD）是醫(yī)療界比較棘手的疾病，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的不斷發(fā)展，透析以及替代療法能夠挽救ESRD患者的生命，提高患者的生存質(zhì)量，而且行血液透析的ESRD患者日益增多[1]，目前中國行透析治療的ESRD患者中，血液透析患者的比例占到90%以上。根據(jù)衛(wèi)生部截止2011年數(shù)據(jù)[2]顯示，中國已經(jīng)行血液透析人數(shù)達(dá)到了26萬人左右。根據(jù)中國醫(yī)院協(xié)會(huì)血液凈化管理中心統(tǒng)計(jì)資料顯示，在2007年底，透析患者共計(jì)65 074例，到2008年底，透析患者增加到102 863例[3]。血液透析能夠糾正患者的水、電平衡，部分的糾正ESRD患者的代謝紊亂，改善患者的臨床癥狀。ESRD患者臟腑功能失調(diào)，無法正常進(jìn)行輸泄、輸布、運(yùn)化，一些毒素聚于體內(nèi)，造成氣血陰陽失調(diào)，但不同中醫(yī)分型的ESRD患者失調(diào)程度不一，且不同分型患者對(duì)血液透析的反應(yīng)亦有差異，故探討不同中醫(yī)分型的ESRD患者透析前后患者電解質(zhì)、血脂代謝、蛋白及血色素變化情況，根據(jù)患者不同分型的營養(yǎng)變化，可以指導(dǎo)臨床醫(yī)師在辨證論治的基礎(chǔ)上給予針對(duì)性的加減施治，以求最大程度地減少患者出現(xiàn)透析相關(guān)營養(yǎng)不良的并發(fā)癥。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用前瞻性研究的方法，連續(xù)采集2012年10月—2016年10月在天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院及第二附屬醫(yī)院透析中心最新確診符合美國腎臟病基金會(huì)（NFK）慢性腎功能衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：在腎臟病患者生存質(zhì)量及預(yù)后（K-DOQI）的指南里所定標(biāo)準(zhǔn)為ESRD的患者，且行血液透析治療的患者206例，3個(gè)月內(nèi)死亡3例，轉(zhuǎn)入其他透析患者2例，最終納入ESRD患者201例，（男111例，女 90例），平均年齡（60.31±11.42）歲，其中慢性腎小球腎炎80例，糖尿病腎病78例，高血壓腎損害22例，多囊腎14例，類風(fēng)濕性腎病2例，狼瘡性腎炎2例，其他3例[抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）相關(guān)性血管炎腎損害、肺出血腎炎綜合征、免疫球蛋白A（IgA）腎病各1例]。參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]將本證虛證組分型分為脾腎氣虛證（面色萎黃、氣短懶言、倦怠乏力、腰酸膝軟、食少納呆等，32例）、脾腎陽虛證（畏寒肢冷、倦怠乏力、腰膝冷痛、氣短懶言等，59例）、肝腎陰虛證（頭暈?zāi)垦?、頭痛、口干咽燥、腰酸膝軟、五心煩熱等，50例）、陰陽兩虛證（神疲乏力、頭暈?zāi)垦?、畏寒肢冷、五心煩熱、口干咽燥等?5例）、氣陰兩虛證（倦怠乏力、口干咽燥、氣短懶言、五心煩熱等，25例）。并隨機(jī)選取同時(shí)期在天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院體檢中心體檢的健康人群50例作為本研究的對(duì)照組。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合ESRD的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2）行維持性血液透析（MHD）治療3個(gè)月以上，透析頻次在2～4次/周。3）年齡在18～80歲。4）能配合研究調(diào)查，患者具有準(zhǔn)確、完整的病例資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）排除嚴(yán)重的軀體及精神疾病，影響認(rèn)知功能的精神神經(jīng)疾病或者應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)類藥物及抗精神病類藥物的患者。2）排除慢性炎性反應(yīng)、凝血功能障礙、活動(dòng)性潰瘍、心臟疾病、嚴(yán)重肝臟、惡性腫瘤、顱腦疾病及具有后遺癥患者。3）排除嚴(yán)重視力和聽力障礙。4）妊娠及哺乳期婦女。

本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并獲得患者或家屬的知情同意。

1.3 研究方法 患者禁食12 h后，于次日早晨8：00進(jìn)行抽血，采集空腹血樣本，進(jìn)行生化及血常規(guī)等指標(biāo)的檢測(cè)：包括尿素氮（UREA）、肌酐（Cr）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、甘油三酯（TG）、電解質(zhì)（P3-、Mg2+、Ca2+、K+、Na+、Cl-）， 以 上 均 采 用ARCHITECT c16000全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定；使用希森美康800i血球分析儀，采用EDTA-K2抗凝血，熒光五分類法進(jìn)行測(cè)定紅細(xì)胞（RBC）、血紅蛋白（Hb）。所有檢測(cè)均符合室內(nèi)質(zhì)控和衛(wèi)生部室間質(zhì)控計(jì)劃。MDRD 公式：eGFR=186×（SCr）-1.154×年齡-0.203×（男性=1，女性=0.742），其中 eGFR 為腎小球?yàn)V過率、Scr為血清肌酐。體重指數(shù)（BMI）=體質(zhì)量（kg）/身高2（m2）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料均進(jìn)行正態(tài)性方差齊性檢驗(yàn)。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，治療前后的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。多樣本間比較使用單因素方差分析（one-way ANOVA），組間多重比較使用 SNK（Students-Newman-Keuls）法，計(jì)數(shù)資料用構(gòu)成比表示，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ESRD血透患者不同虛證的一般資料比較 與對(duì)照組相比，各組的BUN，SCr均明顯升高，eGFR均明顯減低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），BMI在陰陽兩虛及氣陰兩虛組明顯升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。與脾腎氣虛組比較，氣陰兩虛及陰陽兩虛組BMI、BUN、SCr均明顯升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01），肝腎陰虛組的BMI明顯減低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與脾腎陽虛組相比，氣陰兩虛及陰陽兩虛組的BMI明顯升高，陰陽兩虛組的BUN及SCr明顯升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01或P＜0.05）。與肝腎陰虛組相比，氣陰兩虛及陰陽兩虛組的BMI明顯升高，陰陽兩虛組BUN明顯升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01或P＜0.05）。見表1。

2.2 ESRD血透患者各不同虛證透析前后電解質(zhì)的變化規(guī)律 透析后鉀、磷及鎂離子較前有所下降，鈉、氯及鈣離子較前有所上升。鉀離子在肝腎陰虛、陰陽兩虛及氣陰兩虛組較透析前下降明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。鈉離子在脾腎陽虛及陰陽兩虛組較前明顯升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。各組鈣離子均較透析前明顯升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01或P<0.05）。磷離子在陰陽兩虛組較透析前明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。鎂離子在肝腎陰虛組、陰陽兩虛組及氣陰兩虛組均明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表1 ESRD血透患者不同虛證分型的一般狀況及腎功能情況（x±s）Tab.1 General status and renal function of different deficiency syndrome types in ESRD patients（x±s）

2.3 ESRD血透患者各不同虛證透析前后血色素及蛋白等情況變化 透析后各組之間總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、Hb、RBC均較透析前有所上升，除了TP在脾腎氣虛組透析后較透析前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，其余各組的各個(gè)指標(biāo)均較前明顯回升，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01或P<0.05）。見表3。

2.4 ESRD血透患者各不同虛證透析前后透析前后血脂水平的變化 透析后各組TC、TG、LDL-C較透析前有所下降，HDL-C較透析前有所升高。TC在脾腎陽虛及氣陰兩虛組透析后較透析前明顯下降，LDL-C在肝腎陰虛、陰陽兩虛及氣陰兩虛組均明顯下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01或P<0.05）。見表4。

3 討論

血液透析能夠改善ESRD患者的營養(yǎng)狀態(tài)，田祥峰[6]采用高通量血液透析治療尿毒癥患者，觀察其對(duì)鈣磷代謝的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：高通量組治療后3個(gè)月，其血鈣、血磷明顯改善。崔趙麗等[7]觀察開始進(jìn)入血液透析的糖尿病腎病終末期患者的腎功能、血常規(guī)的變化規(guī)律，發(fā)現(xiàn)血液透析后患者血BUN及Scr水平較透析前下降明顯，RBC及Hb在透析后1周均較透析前有所下降，但透析后1個(gè)月與透析后1周相比，RBC與Hb明顯升高。針對(duì)不同辨證分型的ESRD患者行MHD的營養(yǎng)情況變化，尚無相關(guān)報(bào)道。ESRD患者多虛實(shí)夾雜，以正虛為綱，邪實(shí)為目，但是本虛證為ESRD的發(fā)病基礎(chǔ)，故本試驗(yàn)重點(diǎn)研究不同虛證的ESRD患者在血液透析前后的營養(yǎng)變化情況。

表2 透析對(duì)ESRD血透患者不同虛證電解質(zhì)的影響（x±s）Tab.2 Effect of dialysis on electrolytes in ESRD patients with different deficiency syndrome（x±s）

表3 透析對(duì)ESRD患者不同虛證蛋白及血色素、紅細(xì)胞的影響（x±s）Tab.3 Effect of dialysis on protein，hemachrome and red blood cells in ESRD patients with different deficiency syndrome（x±s）

表4 透析對(duì)ESRD血透不同虛證血脂的影響（x±s）Tab.4 Effect of dialysis on blood lipid in ESRD patients with different deficiency syndrome（x±s）mmol/L

本研究顯示透析后各組BMI均較透析前下降，BUN在陰陽兩虛及氣陰兩虛組下降明顯，Scr在肝腎陰虛、陰陽兩虛及氣陰兩虛組均有明顯下降。透析后ESRD血透患者的各種電解質(zhì)水平都有不同的變化，只不過改變幅度不一，鉀、磷及鎂離子較前有所下降，鈉、氯及鈣離子較前有所上升。鉀、鎂離子在肝腎陰虛、陰陽兩虛及氣陰兩虛組較透析前下降明顯，鈉離子在脾腎陽虛組及陰陽兩虛組較前明顯升高，各組鈣離子均較透析前明顯升高，磷離子在陰陽兩虛組較透析前明顯降低?？傊?，在陰陽兩虛組透析前后電解質(zhì)變化明顯，說明透析能夠?qū)﹃庩杻商摻M患者電解質(zhì)水平的調(diào)節(jié)效果較好。各組ESRD血透患者透析后TP、ALB、Hb、RBC均較透析前有所上升，TP在脾腎氣虛組透析前后變化不顯著。透析后各組TC、TG、LDL-C較透析前有所下降，HDL-C較透析前有所升高，TC在脾腎陽虛及氣陰兩虛組透析后較透析前明顯下降，LDL-C在肝腎陰虛、陰陽兩虛及氣陰兩虛組較透析前下降明顯，從以上結(jié)論可以看出，氣陰兩虛組患者血脂水平在透析前后變化明顯，說明透析能夠?qū)怅巸商摻M患者血脂水平的調(diào)節(jié)效果較好。陰陽兩虛及氣陰兩虛都屬于ESRD患者的終末期階段，說明透析對(duì)終末期患者營養(yǎng)狀態(tài)的調(diào)節(jié)有很好的幫助。

血液透析是將人體血液通過血管通路引出體外，經(jīng)透析器血液與透析液進(jìn)行彌散、對(duì)流進(jìn)行物質(zhì)交換，清除體內(nèi)代謝廢物、多余的水，并保持電解質(zhì)酸堿平衡，再將凈化的血液回流到體內(nèi)，達(dá)到利水排濁，使人體陰陽平衡的作用。血液透析能夠部分解決患者內(nèi)毒素高而難以排除，機(jī)體營養(yǎng)平衡被破壞的問題，但也有很多難題隨著透析時(shí)間的延長而突顯[8-9]。中醫(yī)藥治療ESRD在改善癥狀、延緩腎功能衰竭進(jìn)展方面具有一定優(yōu)勢(shì)，辨證論治ESRD患者已取得了很好的臨床經(jīng)驗(yàn)，可以彌補(bǔ)血液透析的不足，能改善患者的不適癥狀，并能夠降低毒素，調(diào)整電解質(zhì)、脂質(zhì)及蛋白的平衡。李建英等[10]利用柴半六合湯治療慢性腎功能衰竭患者，結(jié)果顯示治療組能夠提高血紅蛋白水平，改善貧血狀態(tài)，能明顯提高前蛋白和白蛋白水平，且治療組治療后SGA評(píng)分下降明顯。王麗等[11]研究顯示黃芪三七合劑能夠升高慢性腎功能衰竭大鼠的ALB、Hb、TG及TC水平，說明可促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成，糾正低蛋白血癥，改善營養(yǎng)不良，同時(shí)，增加血紅蛋白水平，促進(jìn)造血，改善腎性貧血，并能降低Scr、BUN及24 h尿蛋白，說明黃芪三七合劑能保護(hù)腎功能、延緩腎臟疾病的發(fā)展。

通過本研究，血液透析對(duì)不同辨證分型的ESRD患者的影響程度不一，并且各分型患者的營養(yǎng)狀況不一，臨床上可以有的放矢的調(diào)整透析液的電解質(zhì)水平，在透析保護(hù)的情況下，囑患者高蛋白飲食，防止出現(xiàn)營養(yǎng)平衡的進(jìn)一步損壞，并且加強(qiáng)不同分型患者的中藥輔助治療。可以給予不同患者量身調(diào)配不同的中藥配方一起使用，從而提高患者的營養(yǎng)狀況。同時(shí)，應(yīng)該針對(duì)不同的ESRD透析患者進(jìn)行辨證分型，配合中藥制劑，真正做到中西合璧，提高治療效果。