文丨本刊記者 劉也良 孫夢 王祎然

近年來，我國縣級醫(yī)院得到了飛速發(fā)展。數(shù)據(jù)顯示，截至2018年，全國84%的縣級醫(yī)院達到二級醫(yī)院水平，縣域內(nèi)就診率達85%左右，逐步實現(xiàn)了大病不出縣。與此同時，鄉(xiāng)村兩級卻因為人才被向上虹吸，醫(yī)療服務(wù)能力下降，公衛(wèi)服務(wù)因為缺少醫(yī)療的支撐而“流于形式”。為此，2019年3月，河南省衛(wèi)生健康委發(fā)布《關(guān)于全面推進縣域綜合醫(yī)改工作的通知》，以縣域醫(yī)療中心建設(shè)、打造縣域醫(yī)共體和做實全生命周期健康服務(wù)為“三個發(fā)動機”，實現(xiàn)縣域內(nèi)醫(yī)療資源的“命運共同”，通過從縣級強到縣域強，逐步實現(xiàn)老百姓在家門口看病的愿望。

縣醫(yī)院日子好了，村醫(yī)“餓”跑了

河南省信陽市息縣曾是國家級貧困縣，息縣醫(yī)改辦副主任（紅會副會長）楊威告訴記者，息縣有113 萬人口，是典型的人口大縣、財政小縣，老百姓的醫(yī)療需求大，醫(yī)療資源卻不足，主要體現(xiàn)在：縣級醫(yī)院普遍規(guī)模小、能力弱、床位有限。

“從2014年開始，縣級醫(yī)院極速擴張，地多了，房子大了，床位數(shù)也翻倍了”，楊威說?？h級醫(yī)院“日子好過起來”，一定程度上解決了縣域內(nèi)就診問題，但基層卻受到?jīng)_擊?！皵U張需要人才，外面的畢業(yè)生不愿意來，縣級醫(yī)院只能虹吸基層醫(yī)生”，老百姓不得不越級就診、無序就診。

河南省周口市鄲城縣副縣長肖煒告訴記者：“2018年，我們發(fā)現(xiàn)很多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院半死不活，生存十分困難，尤其是村衛(wèi)生室，許多村醫(yī)都‘餓’跑了，不再開展公衛(wèi)服務(wù)，村衛(wèi)生室已經(jīng)名存實亡，有的甚至成了個人住宅，群眾在家門口看病成為一紙空談?！?/p>

“急則治其標、緩則治其本。通過加大醫(yī)療保障好不容易實現(xiàn)了因病致貧人口迅速脫貧，如果不推進縣域醫(yī)改，過一段時間，老百姓很可能重新致貧、返貧”。鄲城縣衛(wèi)生健康委主任付登霄說。

縣域醫(yī)療中心：打造優(yōu)勢學(xué)科

縣級醫(yī)院作為縣域龍頭，能力要強，才能帶動縣域綜合醫(yī)改，實現(xiàn)大病不出縣。為此，從今年開始，河南省重磅推出縣域醫(yī)療中心建設(shè)試點。

“今年5月底，我們已經(jīng)收到省政府撥款，目前正在做具體預(yù)算，預(yù)算出來后需報省政府和省財政廳，批準之后正式實施?！编惓强h人民醫(yī)院院長于健告訴記者，2019年5月7日，河南省衛(wèi)生健康委等8 部門聯(lián)合出臺《關(guān)于印發(fā)河南省推進縣域醫(yī)療中心建設(shè)指導(dǎo)意見的通知》提出，2019年要建設(shè)50 個縣域醫(yī)療中心，2020年覆蓋所有縣（市）。

河南省衛(wèi)生健康委主任闞全程告訴記者，“河南計劃投入40億元支持縣域醫(yī)療中心建設(shè)，主要用于強化核心專科，打造優(yōu)勢學(xué)科，補齊薄弱?？?，通過加強軟硬件建設(shè)，提升疑難、急危重癥疾病診療能力，提高醫(yī)療質(zhì)量”，這樣做，就是要讓全部縣域醫(yī)療中心達到“二級甲等”醫(yī)院水平，一批達到三級水平。

“我們醫(yī)院以前急診科沒有重癥監(jiān)護室，無法充分滿足急診患者的需求，醫(yī)院將利用此次機會，設(shè)立標準化的EICU（急診重癥監(jiān)護室），進一步提升急救水平”。于健說。

縣域醫(yī)共體：提高管理效能“必須走的路”

“縣級強不等于縣域強，縣醫(yī)院爆滿解決不了縣域所有問題”，闞全程表示，必須通過建立縣域醫(yī)共體，構(gòu)建整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，實現(xiàn)老百姓就近就醫(yī)。由于前些年探索的松散型醫(yī)聯(lián)體“利益不共同”，效果有限，所以河南瞄準的是緊密型縣域醫(yī)共體。以鄲城縣為例，2018年年底，該縣把全縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、民營醫(yī)院分片組合，成立了以縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院、縣第二人民醫(yī)院、縣婦幼保健院4 家醫(yī)院為龍頭的緊密型醫(yī)療健康集團。

鄲城縣婦幼保健院院長亢國良：

此次醫(yī)共體建設(shè)中，婦幼保健院能承擔(dān)帶領(lǐng)集團的責(zé)任，與綜合醫(yī)院并肩前行。對婦幼保健院來說，單獨牽頭帶領(lǐng)一個醫(yī)療集團，勢必有一定的壓力?，F(xiàn)在，我一半以上的工作精力都放在集團，工作量增加了3倍不止。

鄲城縣中醫(yī)院醫(yī)共體建設(shè)辦公室主任李慧滿：

我們鼓勵醫(yī)生到鄉(xiāng)鎮(zhèn)進行幫扶，對定期幫扶和長期坐診的醫(yī)務(wù)人員，采取雙績效考核。醫(yī)生的待遇得到提高，增加的績效部分從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的資金撥付，統(tǒng)一由縣醫(yī)院發(fā)放。

鄲城縣第二醫(yī)療健康服務(wù)集團鄲城縣中醫(yī)院腫瘤血液科主任郝春芝：

我們醫(yī)院幫扶了4家衛(wèi)生院，下沉的醫(yī)生都是雙績效考核，每月收入大約能增加2000元。

以前我們收治的病人越多收入越高，現(xiàn)在的觀念轉(zhuǎn)變?yōu)橹挝床?，做好預(yù)防，要想辦法減輕患者負擔(dān)，做好上下轉(zhuǎn)診，同時，提高縣級醫(yī)院能力，讓大部分疾病在縣里解決。比如，腫瘤患者化療結(jié)束后，后期需要維持觀察、保守治療，我們?nèi)バl(wèi)生院指導(dǎo)后，定期查房，就能把病人留在基層。我們還針對疾病定期做健康宣講，讓患者不得病、少得病，病人花費少了，醫(yī)保基金結(jié)余自然就多了。

息縣項店鎮(zhèn)衛(wèi)生院公衛(wèi)主任余海靜：

我們以前開展的協(xié)作醫(yī)療探索，只是制度和費用上的松散型合作，而緊密型醫(yī)共體建設(shè)，更有利于將協(xié)作醫(yī)療落實到位。

項店鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)科醫(yī)師常智：

開展緊密型醫(yī)共體建設(shè)之后，項店鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)生了變化。為了方便患者，衛(wèi)生院首先對硬件設(shè)施進行了改善。

過去中醫(yī)科只能進行針灸，一些理療設(shè)備都沒有，現(xiàn)在巡診床、中頻治療儀都有了。同時，衛(wèi)生院嚴格要求53種疾病不允許輸液，醫(yī)生能夠進行主動控費了。衛(wèi)生院管理也加強了，有些病種門診能治療的就不住院，有效防止小病大治。我們衛(wèi)生院還開展門診綜合支付方式改革，一些病情比較重、花費比較多的疾病，既需要檢查也需要治療，但不需要住院，患者走門診綜合支付的路徑，能夠節(jié)省很多錢。

項店鎮(zhèn)衛(wèi)生院患者張善良：

在衛(wèi)生院治療一段時間，我最大的感受是方便和便宜。之前疼痛難忍時，我去縣中醫(yī)院治療，不僅路途遙遠，而且費用相對較高。近年來，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)設(shè)備齊全，醫(yī)生也很有經(jīng)驗。我相信這里的醫(yī)療水平，等身體好了，我很快就能繼續(xù)出去打工。

這里所說的“緊密”主要體現(xiàn)在外部治理和內(nèi)部運行兩大方面。鄲城縣建立了縣域醫(yī)療集團管理委員會，代表政府履行規(guī)劃、投入、監(jiān)管、考核等責(zé)任，將人、財、物等的經(jīng)營自主權(quán)賦予集團，以便“政府對集團管的更有效，集團總院長對內(nèi)部管的更好”。鄲城縣醫(yī)保局局長黃玉珍表示，醫(yī)保將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保資金按人頭打包預(yù)付給醫(yī)共體，實行“總額預(yù)算、季度預(yù)付、超支不補、結(jié)余留用”，目的就是為了打造利益共同體，倒逼集團帶動基層，攜手推進健康管理。

在內(nèi)部運行上，鄲城縣實行的是五不變（機構(gòu)設(shè)置、行政隸屬、法人身份、職能任務(wù)、財政供給不變）、七統(tǒng)一（績效、業(yè)務(wù)、人才、行政、財務(wù)、物資、信息管理統(tǒng)一）?！拔宀蛔兛梢宰屷t(yī)療機構(gòu)更好地發(fā)揮各自功能，七統(tǒng)一讓運營管理能夠同步進行，二者并不矛盾?！庇诮≌f。

不過，這樣的“緊密”也意味著權(quán)力、利益的重組，這就需要政府解放思想、牽頭推進。闞全程認為，當前，縣域醫(yī)共體難以推進的地方，主要因為衛(wèi)生健康行政部門認為集團擁有衛(wèi)生院院長的任命權(quán)，等于削弱了自己的人事權(quán)；醫(yī)保部門認為總額預(yù)付改革是對自己醫(yī)?；鸸芾頇?quán)的沖擊；一些縣醫(yī)院院長則認為自己“拉上基層窮兄弟”，是一種負擔(dān)。但這是“命運共同”、提高管理效能“必須走的路”，必須要“有大局觀念，提高站位，要多動腦子設(shè)計，真正提高基層服務(wù)能力”。

隨著縣域醫(yī)共體建設(shè)的推進，更多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開始煥發(fā)生機。

由于有了人事權(quán)，鄲城縣人民醫(yī)院選拔想干事、能干事、能干成事的優(yōu)秀人才任鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長，轄區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的管理水平提升了。由于集團統(tǒng)一招聘使用人才，人才既可以在鄉(xiāng)里工作，也可以到縣醫(yī)院工作，既解決了基層用人問題，又使人才“有了上升的希望，發(fā)展的空間”。

“以前，李樓鄉(xiāng)衛(wèi)生院是全縣服務(wù)最落后的衛(wèi)生院之一，一下雨院子里就積滿了水，人員待遇差，房屋破爛不堪?！编惓强h第二醫(yī)療集團李樓鄉(xiāng)衛(wèi)生院院長代俊峰說，現(xiàn)在，李樓鄉(xiāng)衛(wèi)生院的服務(wù)能力提升了，老百姓認可度提高了，“門診從2018年的每天100 人增加到現(xiàn)在的300 多人，住院患者更實現(xiàn)了從無到有”。

“改革后，各集團控制不合理醫(yī)療費用增長的壓力增大了，大多數(shù)都成立了醫(yī)保監(jiān)管中心，開展自查和互查，醫(yī)保資金的浪費和騙保也得到了一定控制”。付登霄表示，鄲城縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的次均費用從2018年1月～5月的3042元，降到了今年同期的2503元，民營醫(yī)院看病次均費用從2018年1月～5月的5300元減少到今年同期的4500元。

全生命周期服務(wù)：以醫(yī)促防 以防促醫(yī)

河南省鄲城縣醫(yī)療健康服務(wù)共體啟動大會。

采訪期間，記者在鄲城縣李樓鄉(xiāng)衛(wèi)生院見到了正在接受中醫(yī)康復(fù)治療的李樓鄉(xiāng)土趙村木曹李莊村民董現(xiàn)良。6月8日一早，76 歲的董現(xiàn)良突然走不了路，他的家庭醫(yī)生趙丙朋立刻為他進行了檢查，并和家醫(yī)團隊中的李樓鄉(xiāng)衛(wèi)生院簽約醫(yī)生劉智玉、縣級簽約醫(yī)生王振聯(lián)系，經(jīng)綠色通道快速將董現(xiàn)良上轉(zhuǎn)到了縣中醫(yī)院腦病二科住院治療。董現(xiàn)良被確診為腦梗死，在治療13 天后，已經(jīng)可以拄拐行走了。鑒于病情穩(wěn)定，6月21日，縣中醫(yī)院將董現(xiàn)良轉(zhuǎn)到了李樓鄉(xiāng)衛(wèi)生院進行進一步康復(fù)治療。

保健康是河南縣域醫(yī)改的重要目標之一?；鶎俞t(yī)療服務(wù)能力提升后，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)不再是“簽而不服”，公衛(wèi)服務(wù)不用“總是吃閉門羹”，為老百姓提供全生命周期的健康服務(wù)開始落地。

縣域醫(yī)共體成立后，一些牽頭醫(yī)院“腦筋開始轉(zhuǎn)彎兒”，希望通過加強基層健康管理，把一些慢性期患者留在基層。鄲城縣中醫(yī)院腫瘤血液科主任郝春芝說：“腫瘤患者化療結(jié)束后需要維持觀察、保守治療。改革后，我們開始到衛(wèi)生院進行技術(shù)指導(dǎo)，只有基層可以管好更多慢性期腫瘤患者，集團才有更多的醫(yī)保結(jié)余可以用于分配?！?/p>

村醫(yī)提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù)也不用單打獨斗了。鄲城縣李樓村衛(wèi)生室村醫(yī)段應(yīng)祿告訴記者，他所在的李樓村家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團隊一共由7 個人組成，不僅可以通過網(wǎng)絡(luò)或者電話咨詢上級醫(yī)生，提高醫(yī)療服務(wù)能力，而且還能獲得患者信任，做公衛(wèi)和健康管理更能得到理解，做得好收入也更高了。

河南還把疾控等公衛(wèi)專業(yè)人才納入縣域醫(yī)共體建設(shè)之中，醫(yī)共體設(shè)立公共衛(wèi)生管理中心，統(tǒng)籌做好轄區(qū)居民的疾病預(yù)防控制、婦幼保健和慢性病長期照護等健康管理工作。

鄲城縣疾控中心主任張吉志說：“縣疾控中心選派副主任、縣婦幼保健院選派副院長到4 家醫(yī)療健康服務(wù)集團任專職副院長，專職負責(zé)集團公衛(wèi)和婦幼保健體系建設(shè)，參加集團班子會，提出公衛(wèi)工作計劃、落實措施、督促檢查”，這樣可以通過加大對集團公衛(wèi)、健康管理、健康促進的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，更好地發(fā)揮公衛(wèi)經(jīng)費的作用，做好預(yù)防保健，降低縣域參保人群等總發(fā)病率和就醫(yī)成本。

據(jù)悉，鄲城縣以提高群眾獲得健康教育服務(wù)為目標，補齊縣域群眾健康素養(yǎng)低這一短板。實施健康中國行活動，營造全社會健康促進和健康教育的濃厚氛圍。目前，鄲城縣四大醫(yī)療集團正在創(chuàng)建健康促進醫(yī)院，結(jié)合河南省健康促進“321”工作，實現(xiàn)防治管結(jié)合。

“我們要從被動變?yōu)橹鲃樱瑢崿F(xiàn)平時健康有人管，需要服務(wù)有人幫，真正做到預(yù)防為主，上下聯(lián)動，一步一個腳印做好改革?！标R全程說。