劉勁超,劉欣華,馮丙豈,汪家名,杜 冰,馮其高
先天性白內(nèi)障是可治性兒童盲的首要疾病[1],占兒童盲病例的8%~39%[2]。先天性白內(nèi)障患者的眼部發(fā)育情況,一直是眼科醫(yī)師關(guān)注的熱點(diǎn)。眼軸(axial length,AL)和角膜曲率是評估眼部發(fā)育最重要的參數(shù)。研究先天性白內(nèi)障患者的AL和角膜曲率的變化規(guī)律,對先天性白內(nèi)障疾病發(fā)展、視功能重建和疾病預(yù)后有重要的臨床意義[3]。本研究將分析先天性白內(nèi)障患者的AL、角膜曲率與人口統(tǒng)計資料(年齡、性別)的關(guān)系,并對比雙眼患者、單眼患者患眼與單眼患者健眼的AL和角膜曲率的差異,從而探究先天性白內(nèi)障患者AL和角膜曲率的發(fā)育規(guī)律,為該疾病的發(fā)展、治療和預(yù)后提供重要參考。
1.1對象本研究為回顧性研究,納入了2014-01/2018-12在我院確診為先天性白內(nèi)障的20歲以內(nèi)的住院患者。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)所有患者都是白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)的術(shù)前患者;(2)所有患者均通過裂隙燈檢查,由經(jīng)驗豐富的白內(nèi)障醫(yī)師根據(jù)病史、臨床經(jīng)驗和檢查結(jié)果,做出先天性白內(nèi)障的診斷;(3)納入病例均是術(shù)前患者,所以至少有以下其中1項手術(shù)指征:1)致密白內(nèi)障;2)位于視軸中央的明顯混濁,直徑大于3mm;3)晶狀體混濁影響醫(yī)生檢查眼底;4)合并斜視、眼球震顫[4]。排除先天性子宮內(nèi)感染白內(nèi)障(如風(fēng)疹性白內(nèi)障)、復(fù)雜性白內(nèi)障(如葡萄膜炎并發(fā)白內(nèi)障)、代謝性白內(nèi)障(如手足抽搐性白內(nèi)障)和外傷性白內(nèi)障的患者。本研究還排除了有白內(nèi)障手術(shù)史、青光眼、視網(wǎng)膜疾病、病理性近視、先天性無虹膜、晶狀體異位脫位、角膜白斑、角膜變性、眼球萎縮、小眼球、其他眼病(如上瞼下垂、瞼內(nèi)翻等)或其他全身疾病病史的患者。本研究通過本院倫理委員會審核,所有患者均簽署知情同意書。
1.2方法采集納入患者的年齡、性別、白內(nèi)障眼別、AL和角膜曲率。眼部生物測量由有經(jīng)驗的眼科檢查醫(yī)師完成。對于年齡較小不能配合的患者,我們在白內(nèi)障手術(shù)前,全身麻醉后完成檢查。AL和角膜曲率我們使用IOL Master500進(jìn)行測量,部分先天性白內(nèi)障患者由于晶狀體混濁嚴(yán)重,無法使用光學(xué)儀器測量AL,故其AL我們使用接觸式A超測量儀進(jìn)行測量。角膜曲率K1為平坦軸數(shù)值,K2為陡峭軸數(shù)值,最終使用平均值Km進(jìn)行統(tǒng)計分析,Km=(K1+K2)×1/2。
圖1先天性白內(nèi)障患者AL與年齡關(guān)系的擬合曲線圖。
統(tǒng)計學(xué)分析:采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS23.0進(jìn)行分析?;颊叩哪挲g、AL和Km使用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示。對于雙眼先天性白內(nèi)障患者,我們測量了雙眼的數(shù)據(jù),并進(jìn)行了配對樣本t檢驗,結(jié)果顯示右眼與左眼的AL(t=-0.484,P=0.630)、Km(t=-0.815,P=0.417)均無統(tǒng)計學(xué)差異。因此,對于雙眼患者,均選取了左眼進(jìn)行分析。通過獨(dú)立樣本t檢驗對比男性和女性患者的年齡是否存在差異。采用偏相關(guān)分析對AL、Km與年齡的關(guān)系進(jìn)行評估,與年齡相關(guān)的參數(shù)使用逐步多元回歸進(jìn)行曲線擬合。采用協(xié)方差分析和配對樣本t檢驗比較雙眼患者、單眼患者患眼、健眼的AL和Km差異,并對比男性與女性患者AL和Km的不同。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。
患者眼數(shù)AL(mm)Km(D)雙眼患者12522.35±1.8843.85±2.00單眼患者(患眼)10422.71±1.7143.60±1.70單眼患者(健眼)10422.76±1.3343.46±1.36 總體33322.53±1.8043.72±1.86
2.1患者基本情況本研究共納入了先天性白內(nèi)障患者229例333眼,年齡7.02±4.19(1.00~19.67)歲。其中男124例,年齡7.34±4.22歲;女105例,年齡6.66±4.16歲,男性患者與女性患者的年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.073,P=0.285)。患者(雙眼患者的左眼及單眼患者的患眼)的AL為22.53±1.80mm,Km為43.72±1.86D。其中雙眼患者125例,AL為22.35±1.88mm,Km為43.85±2.00D;單眼患者104例,患眼的AL為22.71±1.71mm,Km為43.60±1.70D,健眼的AL為22.76±1.33mm,Km為43.46±1.36D。男性患者(雙眼患者的左眼及單眼患者的患眼)的AL為22.67±1.64mm,Km為43.40±1.70D,女性患者(雙眼患者的左眼及單眼患者的患眼)的AL為22.38±1.96mm,Km為44.10±1.96D,見表1。
2.2患者的AL和Km與年齡關(guān)系的偏相關(guān)分析控制性別的影響,AL與年齡呈顯著正相關(guān)(r=0.250,P=0.001),可得到AL=20.85+0.96×ln(年齡)的擬合曲線(r2=0.115,P<0.001),見圖1;Km與年齡無顯著相關(guān)性(r=-0.024,P=0.759)。分別對雙眼患者和單眼患者進(jìn)行分析:雙眼患者中,控制性別的影響,AL與年齡呈顯著正相關(guān)(r=0.366,P<0.001),Km與年齡無顯著相關(guān)性(r=0.072,P=0.515)。單眼患者中,控制性別的影響,患眼的AL(r=0.124,P=0.253)、Km(r=-0.150,P=0.173,)與年齡均無顯著相關(guān)性,健眼AL與年齡呈顯著正相關(guān)(r=0.729,P<0.001),Km與年齡無顯著相關(guān)性(r=-0.173,P=0.116)。
2.3患者AL和Km在不同性別之間的差異的協(xié)方差分析男性患者與女性患者的AL差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F=0.467,P=0.495),但Km差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=5.660,P=0.018),女性患者的Km顯著大于男性患者,見表2,圖2。
圖2先天性白內(nèi)障男女患者之間Km的對比圖。
圖3雙眼患者、單眼患者患眼和單眼患者健眼之間AL的對比圖aP<0.05vs雙眼患者。
性別例數(shù)AL(mm)Km(D)男性12422.67±1.6443.40±1.70女性10522.38±1.9644.10±1.96 F0.4675.660P0.4950.018
2.4雙眼患者和單眼患者患眼、健眼的AL和Km的協(xié)方差分析患眼、健眼的AL和Km差異協(xié)方差分析結(jié)果顯示:排除年齡和性別的影響,雙眼患者的AL與單眼患者患眼的AL差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F=1.999,P=0.159),但與健眼的AL差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=4.607,P=0.033),雙眼患者的AL明顯小于單眼患者健眼的AL,見圖3;雙眼患者的Km與單眼患者患眼、健眼的Km差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(F=0.493、1.846;P=0.483、0.176)。單眼患者患眼與健眼的AL和Km比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(AL:t=-0.238,P=0.813;Km:t=1.453,P=0.150)。
先天性白內(nèi)障是可治性兒童盲的首要疾病,研究先天性白內(nèi)障患者AL和角膜曲率的變化規(guī)律,在疾病發(fā)展、視功能重建和疾病預(yù)后上有潛在的應(yīng)用前景。了解AL和角膜曲率的分布對判斷手術(shù)時機(jī)有相當(dāng)?shù)闹匾?,同時也能讓人工晶狀體(intraocular lens,IOL)度數(shù)的計算和選擇更加準(zhǔn)確。
由于發(fā)達(dá)國家有早期診斷篩查的制度,大部分患者可在出生后100d內(nèi)得到診斷和治療[5]。本研究納入的均為就診擬手術(shù)的患者,平均年齡7.02±4.19歲。相比之下,中國先天性白內(nèi)障患者入院就診和治療的延誤相當(dāng)普遍。
本研究中,先天性白內(nèi)障患者的AL與年齡呈顯著正相關(guān),得到AL=20.85+0.96×ln(年齡)的對數(shù)關(guān)系曲線。這與其他研究的結(jié)果基本相近,但函數(shù)的常數(shù)項在各研究之間均有差異,可能是由于部分研究納入患者的年齡段不同(<8歲、<18歲),人群也不同(巴西人、高加索人與非裔美國人)[2-3,6]。來我院就診的患者大多來自華南地區(qū),對于我國華南地區(qū)的患者,本研究的擬合曲線可能有更強(qiáng)的適用性。本研究還單獨(dú)分析了雙眼患病和單眼患病患者的AL、Km與年齡、性別的關(guān)系。結(jié)果單眼患者患眼的AL與年齡的相關(guān)性并不密切,說明單眼患病和雙眼患病可能對眼軸發(fā)育的影響不同,有待后續(xù)研究探明其機(jī)制。本研究未發(fā)現(xiàn)角膜曲率與年齡有明顯相關(guān)性,有研究報道大于6月齡的患者中,角膜曲率與年齡相關(guān)性不顯著[7- 8],本研究納入患者年齡1.00~19.67歲,均大于6月齡,故結(jié)果也與此前的研究一致。
我們的結(jié)果中,女性患者的Km顯著大于男性患者,多數(shù)研究也得出相同的結(jié)論[7-9]。本研究男性患者和女性患者的AL無明顯不同,這與Capozzi等[10]和Prado等[2]研究的結(jié)果相符,但也有部分研究認(rèn)為男性患者的AL大于女性患者[6, 9],結(jié)果存在爭議。雖然我們未檢測出男女患者AL有顯著差異,但男性患者AL為22.67±1.64mm,女性患者AL為22.38±1.96mm,男性患者的AL仍有大于女性患者的趨勢,盡管差異并不顯著(P=0.495)。結(jié)果可能是因為AL、Km和顱腦的尺寸密切相關(guān),這在之前的研究中有報道[11]。WHO(World Health Organization)曾發(fā)布數(shù)據(jù)顯示,5歲以前男孩的頭圍大于女孩。
本研究結(jié)果顯示:雙眼患者的AL與單眼患者患眼的AL無明顯差異,但雙眼患者的AL明顯小于單眼患者健眼的AL。部分研究也得出雙眼患者的AL與單眼患者患眼的AL無差異[2,12],但也有研究報道單眼患者患眼的AL大于雙眼患者的AL[3,9]。Trivedi等[6]則提出5歲以前單眼患者患眼的AL顯著小于雙眼患者,5歲以后大于雙眼患者。因此單眼患者患眼AL是否小于雙眼患者,抑或不同年齡階段大小關(guān)系有所變化,也仍存在爭議。形覺剝奪會導(dǎo)致AL增長[13],本研究雙眼患者的AL明顯小于單眼患者健眼的AL,但單眼患者患眼和健眼的AL卻無不同,可能是由于雙眼和單眼形覺剝奪對AL發(fā)育的影響不同。
為發(fā)育中的眼球選擇度數(shù)合適的IOL是臨床上的一個難題,AL和角膜曲率對IOL度數(shù)計算有著重要作用,年齡也影響著IOL度數(shù)的選擇,有研究提出了針對不同年齡的先天性白內(nèi)障兒童,應(yīng)適當(dāng)預(yù)留不同程度的遠(yuǎn)視[14]。然而,依據(jù)現(xiàn)有的估算方法并不夠理想,應(yīng)考慮多方面因素根據(jù)每個患者的情況個性化選擇IOL度數(shù),包括年齡、性別、雙眼或單眼患病、AL和角膜曲率等因素,以達(dá)到最好的術(shù)后效果。另外,利用先天性白內(nèi)障患者的生物測量數(shù)據(jù),建立數(shù)據(jù)庫和模型,則可根據(jù)年齡估算AL和角膜曲率[6-7]。當(dāng)無法測量患者的AL和角膜曲率時,這些數(shù)據(jù)可以幫助醫(yī)生選擇患者的IOL度數(shù)。本研究觀察到20歲前患者AL平緩增長,雙眼患者的AL明顯小于單眼患者健眼的AL,女性患者的Km顯著大于男性患者,這對醫(yī)生選擇適合患者的IOL有重要的參考價值。
雖然本研究有一定的樣本量支持,各項檢查和統(tǒng)計分析也均準(zhǔn)確完成,但仍有如下局限性:(1)納入的樣本不能代表所有的先天性白內(nèi)障患者,只能代表來我院就診有手術(shù)指征的患者,未能納入不適合手術(shù)或有其他疾病的患者,可能會引起一定的選擇偏倚。(2)部分患者由于晶狀體混濁嚴(yán)重,無法使用光學(xué)儀器測量AL,故我們使用A超測量儀進(jìn)行測量,雖然許多文獻(xiàn)報道IOL Master和A超的測量結(jié)果無明顯差異[15],但使用不同儀器測量導(dǎo)致的誤差仍然不可避免。(3)本研究未考慮白內(nèi)障類型和嚴(yán)重程度對眼球測量參數(shù)的影響,形覺剝奪程度的不同可能會對AL和角膜曲率的造成影響,但本研究納入的都是有手術(shù)指征的患者(致密白內(nèi)障;位于視軸中央的明顯混濁,直徑大于3mm;晶狀體混濁影響醫(yī)生檢查眼底;合并斜視、眼球震顫[4]),因此納入的患者仍有一定的同質(zhì)性。
綜上所述,先天性白內(nèi)障患者的AL隨年齡的增長而增長,可得到AL=20.85+0.96×ln(年齡)的擬合曲線;先天性白內(nèi)障可影響AL發(fā)育,尤其對于雙眼患者,其AL顯著小于單眼患者健眼的AL,尚未發(fā)現(xiàn)先天性白內(nèi)障對角膜曲率的影響,但女性患者的角膜曲率大于男性患者。有待大樣本、多中心的隨機(jī)對照研究驗證本研究的結(jié)果。