姚曉芳

江蘇省興化市中醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇興化 225700

子宮內(nèi)膜異位癥（EMT）指具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮腔被覆粘膜以外的部位，是女性常見病、多發(fā)病，流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)女性人群發(fā)病率超過10%，其中多數(shù)見于25～45歲育齡女性[1]。該病臨床表現(xiàn)多樣，可見痛經(jīng)、月經(jīng)紊亂、性交痛、不孕、膀胱刺激征等癥，組織學(xué)上呈良性，可引起廣泛粘連，亦有增生、浸潤、轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)等惡性行為[2]。目前，該病病因病機(jī)尚未完全闡明，主要有子宮內(nèi)膜種植學(xué)說、體腔上皮化生學(xué)說、誘導(dǎo)學(xué)說等觀點(diǎn)，臨床治療通常綜合考量患者年齡、生育需求及病情輕重，個(gè)體化予以藥物或手術(shù)治療[3]。其中，腹腔鏡手術(shù)憑借效果確切、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等臨床優(yōu)勢，近年來廣泛應(yīng)用于臨床并普遍獲得好評。但是，受多種因素影響，該病治療后復(fù)發(fā)率較高，給患者治療增添了困擾，亟待臨床解決。有研究指出，子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后聯(lián)合藥物治療能夠鞏固療效，對預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)具有積極作用，但具體用藥選擇及效果評價(jià)尚存在爭議[4]。該文現(xiàn)以2014年1月—2016年12月該院72例EMT患者為例，分析探討手術(shù)聯(lián)合不同藥物治療EMT的遠(yuǎn)期效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇取該院72例行手術(shù)治療的EMT患者，隨機(jī)分為 3 組。 A 組（24 例）：年齡 20～44 歲，平均（32.6±7.4）歲；體重 42～77 kg，平均（56.2±6.4）kg；既往生育史 23例；EMT III期17例，IV 期 7例。 B組（24例）：年齡22～45 歲，平均（33.1±6.9）歲；體重 43～75 kg，平均（56.7±6.1）kg；既往生育史 22 例；EMT III期 19 例，IV期 5 例。C 組（24 例）：年齡 21～45 歲，平均（32.5±7.2）歲；體重 42～74 kg，平均（55.9±6.7）kg；既往生育史 24 例；EMT III期18例，IV期6例。3組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床檢查確診EMT，診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)《子宮內(nèi)膜異位癥的診治指南》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[5]；EMT分期為AFS修正子宮內(nèi)膜異位癥III～I(xiàn)V期（≥16分）；外科手術(shù)適應(yīng)證，接受腹腔鏡保守性手術(shù)；依從性良好，配合治療及隨訪；簽署知情同意書；倫理委員會(huì)簽字批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并子宮腺肌病、炎性包塊、生殖道良惡性腫瘤等其他婦科疾?。缓喜?yán)重臟器疾病、內(nèi)分泌疾病及代謝障礙；外科手術(shù)禁忌；研究用藥禁忌；近6個(gè)月激素類藥物服用史；未遵醫(yī)用藥或中途失訪、退出，影響效果評價(jià)，臨床資料不全。

1.3 方法

3組患者均以腹腔鏡EMT保守性手術(shù)進(jìn)行治療，術(shù)中僅切除內(nèi)膜異位病變，保留子宮及正常卵巢組織。A組：術(shù)后月經(jīng)來潮第1天開始予以促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a），患者用藥注射用醋酸曲普瑞林（達(dá)菲林，法國IPSENPHARMA，批號(hào)H20140298），0.375 mg/次肌注，每 28 d一次，一般使用 3～6次，根據(jù)患者潮熱、陰道干燥、性欲減退和骨質(zhì)丟失等絕經(jīng)癥狀，監(jiān)測雌激素水平，使用補(bǔ)佳樂1 mg+甲羥孕酮2 mg反向添加，減少副作用。B組：患者術(shù)后第一次于月經(jīng)第1天服用孕三烯酮膠囊（2.5 mg*8 s，批號(hào)H19980020），2.5 mg/次口服，3 d 后服用第 2 次，每周2次，以后每周相同時(shí)間服用，療程6個(gè)月。C組：患者應(yīng)用左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)（曼月樂），一般于患者術(shù)后第一次月經(jīng)來潮7 d內(nèi)上曼月樂環(huán)，根據(jù)患者平時(shí)有沒有異常子宮出血，放置曼月樂環(huán)之前行診刮術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)與評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后長期隨訪，觀察患者有無不良反應(yīng)，定期超聲復(fù)查，評價(jià)有無復(fù)發(fā)，統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)率。EMT復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：患者經(jīng)治療EMT癥狀及體征消失，影像學(xué)示子宮恢復(fù)正常，隨訪期間患者復(fù)見痛經(jīng)、月經(jīng)紊亂、性交痛等癥，超聲檢查示盆腔不規(guī)則低回聲腫塊，內(nèi)有小的囊性區(qū)域，為異位囊腫。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 安全性評價(jià)

3組均順利完成手術(shù)，術(shù)后干預(yù)期間，3組下腹疼痛、乳房疼痛、胃腸道反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），C組陰道不規(guī)則出血發(fā)生率高于 A、B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2A/C=3.086，P＜0.05；χ2B/C=4.512，P＜0.05）。 見表 1。

表1 3組不良反應(yīng)比較[n(%)]

2.2 復(fù)發(fā)率統(tǒng)計(jì)

隨訪期間，A組EMT總復(fù)發(fā)率與C組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=2.715，P＞0.05），A 組 EMT 總復(fù)發(fā)率低于 B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.697，P＜0.05），C 組EMT總復(fù)發(fā)率低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=4.012，P＜0.05）。 見表 2。

表2 3組EMT復(fù)發(fā)率比較[n(%)]

3 討論

腹腔鏡保守性手術(shù)是現(xiàn)階段臨床治療RMT的重要方法，可在保留患者子宮雙附件與生育功能的前提下有效切除異位病變。但是，該病保守術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)年復(fù)發(fā)率超過10%，累計(jì)復(fù)發(fā)率高達(dá)60%[6]，其原因包括以下兩點(diǎn)[7]：EMT保守性切除后子宮內(nèi)膜還在，手術(shù)存在不徹底性，易再次造成子宮內(nèi)膜種植；EMT屬激素相關(guān)性疾病，多見于育齡女性，而此類人群激素分泌旺盛，進(jìn)一步增加了復(fù)發(fā)的可能。

保守性手術(shù)聯(lián)合術(shù)后藥物治療現(xiàn)階段已經(jīng)基本成為EMT臨床治療的共識(shí)，目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床。孕三烯酮是臨床常用孕激素，活性強(qiáng)度中等，能夠?qū)υ屑に胤置谄鸬揭种谱饔茫偈棺訉m內(nèi)膜細(xì)胞退化失活，進(jìn)而達(dá)到異位病灶萎縮、吸收的效果，適用于治療子宮內(nèi)膜異位癥，也可用于避孕及早期妊娠引產(chǎn)[8]。曼月樂內(nèi)含52 mg左炔諾孕酮（LNG）緩慢釋放，用于避孕和治療特發(fā)性月經(jīng)過多，可維持5年有效，能夠抑制在位內(nèi)膜細(xì)胞增殖并促進(jìn)其凋亡，同時(shí)誘導(dǎo)異位內(nèi)膜形態(tài)萎縮，使其功能處于低落狀態(tài)，用于EMT術(shù)后可很好地發(fā)揮鞏固效果，減少復(fù)發(fā)，但是其僅適用于無生育需求的女性，而且安裝后陰道不規(guī)則流血發(fā)生率較高，臨床應(yīng)用受限[9]。促性腺激素釋放激素（GnRH）是下丘腦分泌的10肽激素，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)，該物質(zhì)能夠通過垂體門脈系統(tǒng)刺激垂體前葉細(xì)胞合成卵泡生成激素和黃體生成激素，在生殖調(diào)控中扮演重要角色。達(dá)菲林是活性很強(qiáng)的GnRH-a，持續(xù)用藥能夠使垂體GnRH受體脫敏，抑制卵泡生成激素和黃體生成激素生成與釋放，降低卵巢甾體激素生成，故而可用于治療和緩解多種性激素相關(guān)性婦科疾病[10]。目前，GnRH-a已經(jīng)成為臨床治療EMT相關(guān)疼痛的首先二線治療方案。另外，此類藥物經(jīng)臨床證實(shí)還具有減少EMT復(fù)發(fā)、改善生育結(jié)局的臨床效果，目前已經(jīng)成為EMT藥物治療的金標(biāo)準(zhǔn)，是中華醫(yī)學(xué)會(huì)《子宮內(nèi)膜異位癥的診治指南》推薦治療藥物[11]。該次臨床研究對比EMT術(shù)后采用上述3種方法的治療效果，結(jié)果顯示A組EMT復(fù)發(fā)率 （16.67%）顯著低于B組（29.17%），與C組相當(dāng)，同文獻(xiàn)報(bào)道EMT術(shù)后應(yīng)用GnRH-a復(fù)發(fā)率（20.0%）相近[12]，肯定了 EMT術(shù)后聯(lián)合使用GnRH-a或曼月樂在減少RMT復(fù)發(fā)方面的臨床效果，其中前者不規(guī)則出血發(fā)生率較低，臨床適用性廣、使用安全，更具臨床推廣價(jià)值。

綜上所述，子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后應(yīng)用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑或曼月樂，較應(yīng)用孕三烯酮相比能更好地減少復(fù)發(fā)，臨床可根據(jù)患者實(shí)際酌情選擇。