仙躍華，陳丹丹，紀方成，閆孝明

濟寧市任城區(qū)人民醫(yī)院骨外科，山東濟寧 272100

髓內(nèi)釘固定系統(tǒng)是一種標準化手術(shù)，在股骨、脛骨干骨折治療中應(yīng)用極為廣泛。與傳統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)相比，髓內(nèi)釘固定能保證骨膜完整，并保護周圍軟組織供血[1]。但是，隨著髓內(nèi)釘固定術(shù)適應(yīng)癥的擴大，該手術(shù)開始出現(xiàn)各種問題，例如：側(cè)方移位、骨干出現(xiàn)長斜形或螺旋形骨折、骨折端穩(wěn)定性下降等[2]。阻擋釘技術(shù)是一種非鎖定釘，有助于骨折復(fù)位，提高髓內(nèi)釘?shù)墓潭ㄐ訹3]。但是，臨床針對阻擋釘技術(shù)在股骨、脛骨干骨折髓內(nèi)釘治療中的應(yīng)用研究較少。為此，該院選入2017年12月—2018年12月收治的92例股骨、脛骨干骨折患者設(shè)定研究對象，以觀察髓內(nèi)釘固定術(shù)中阻擋釘技術(shù)的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

臨床資料采集該院骨科診治的92例股骨、脛骨干骨折患者，選入標準：經(jīng)X線、CT等檢查確診，依據(jù)《實用骨科學(xué)》[4]符合股骨骨折、脛骨骨折診斷標準，滿足手術(shù)條件，家屬均知曉，自愿參加，簽訂同意書；排除標準：手術(shù)禁忌、無法耐受手術(shù)、骨質(zhì)疏松、內(nèi)科重癥疾病、伴神經(jīng)血管損傷、骨筋膜綜合征、病理性骨折等患者；男女比例 56∶36，年齡 35～82 歲，平均(67.09±10.24)歲，股骨骨折40例，脛骨骨折52例；該院倫理會針對該項研究已作出準許。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備 患者完善術(shù)前血常規(guī)、凝血、心電圖等常規(guī)檢查；若伴呼吸疾病，先行祛痰處理，必要予以抗生素；若伴糖尿病，先降糖治療；若患肢軟組織腫脹，先行皮或骨牽引、石膏外固定等保守治療，再擇期手術(shù)；開放性骨折者，先行Ⅰ期清創(chuàng)術(shù)、外固定術(shù)，7～10 d后行Ⅱ期內(nèi)固定術(shù)；術(shù)前6 h禁水、8 h禁食，術(shù)前30 min靜滴抗生素。

1.2.2 手術(shù)治療 ①長骨干骺端骨折：術(shù)前確定阻擋釘置入點，按X線片測定斯氏針進針部位、髓內(nèi)釘規(guī)格，斯氏針置于距離骨折端＞1 cm處、距離骨干中軸線6 mm處。取相應(yīng)體位，全麻，患肢牽引，消毒、鋪巾；骨折端在C型臂透視下方復(fù)位，并引導(dǎo)擴髓，一旦擴髓通道遠離中軸線，則擴髓停止。按術(shù)前阻擋釘計劃的置入點，鉆入1枚斯氏針約3.5 mm，用作操作桿。C型臂透視二次擴髓，擴髓器應(yīng)穿過斯氏針，以免針斷裂。完成二次擴髓后，髓內(nèi)釘按導(dǎo)針走向置入髓腔，并穿過斯氏針，若存在阻力，禁捶打主釘。C型臂透視骨折端，若對位恢復(fù)對線，髓內(nèi)釘居中，則將遠近端螺釘鎖定。骨折端再次透視，斯氏針依次拔出，按透視情況考慮是否換成poller釘，骨折端保持穩(wěn)定?？p合、包扎切口，術(shù)畢。②長骨骨干骨折：術(shù)前確定阻擋釘置入點，按X線片測定斯氏針進針部位、髓內(nèi)釘規(guī)格，斯氏針置于距離骨折端＞1 cm處、距離骨干中軸線6 mm處。計劃在骨折端兩端的矢狀位、冠狀位共置入斯氏針4枚，骨干中心軸后側(cè)是矢狀位的置釘處，骨干中心軸兩側(cè)則是冠狀位的置釘處。取相應(yīng)體位，全麻，患肢牽引，消毒、鋪巾；股骨干骨折均采取閉合復(fù)位，C型臂透視引導(dǎo)擴髓，一旦擴髓通道遠離中軸線，則擴髓停止。按術(shù)前阻擋釘計劃的置入點，鉆入4枚斯氏針約3.5 mm，用作操作桿。C型透視引導(dǎo)二次擴髓，擴髓器應(yīng)穿過斯氏針，以免針斷裂。完成二次擴髓后，髓內(nèi)釘按導(dǎo)針走向置入髓腔，并穿過斯氏針，若存在阻力，禁捶打主釘。C型臂透視骨折端，若對位恢復(fù)對線，髓內(nèi)釘居中，則將遠近端螺釘鎖定。骨折端再次透視，斯氏針依次拔出，按透視情況考慮是否換成poller釘，骨折端保持穩(wěn)定?？p合、包扎切口，術(shù)畢。

1.2.3 術(shù)后處理 去枕平臥，心電監(jiān)護、吸氧，抬高患肢，冰敷48 h。合理使用抗生素，血常規(guī)3 d一測。抗凝藥術(shù)后12 h使用，術(shù)后第1天，鍛煉下肢肌肉收縮功能，第2天，鍛煉關(guān)節(jié)功能。

1.3 觀察與評定標準

觀察該次手術(shù)情況及術(shù)后并發(fā)癥、患肢功能。采用schatzker lambert股骨骨折評分系統(tǒng)，包括關(guān)節(jié)疼痛（滿分20分，20分為無痛）、運動（20分，幅度越高分值越高）、功能（40分，分越高功能越好）；膝關(guān)節(jié)功能：依據(jù)KSS量表評估，滿分100分，分值越高功能好；生活質(zhì)量：依據(jù)SF-36評估，分高則生活質(zhì)量好[5-6]。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件統(tǒng)一分析該研究數(shù)據(jù)，正態(tài)計量資料以（±s）表示，組間比用t檢驗，計數(shù)資料用[n(%)]表示，組間率 χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

92例患者的手術(shù)時間平均為(69.40±7.23)min，出血量平均 (144.45±52.73)mL，骨折愈合時間平均為(14.87±1.61)周。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

經(jīng)術(shù)后隨訪，92例患者術(shù)后并發(fā)癥 5.43%（5例），均為術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛；無切口感染、內(nèi)固定物脫落或斷裂等并發(fā)癥發(fā)生。

2.3 患肢功能

經(jīng)術(shù)后6個月隨訪，92例患者的股骨骨折評分、脛骨骨折評分均比術(shù)前優(yōu)(P＜0.05)，見表1。

表1 患肢功能評分比較[(±s)，分]

表1 患肢功能評分比較[(±s)，分]

時間患肢功能評分關(guān)節(jié)疼痛 運動 功能膝關(guān)節(jié)功能術(shù)前術(shù)后6個月t值P值3.5 2±0.1 2 1 6.5 2±2.6 5 4 7.0 0 5 3＜0.0 5 3.0 2±0.1 3 1 5.6 2±3.2 6 3 7.0 4 2 6＜0.0 5 6.2 2±0.6 8 3 2.2 5±8.2 3 3 0.2 3 3 7＜0.0 5 6 3.4 5±5.2 3 8 6.1 2±7.4 1 2 3.9 7 4 4＜0.0 5

2.4 生活質(zhì)量

經(jīng)術(shù)后6個月隨訪，患者生活質(zhì)量評分（84.79±9.53）分、（83.29±8.28）分比術(shù)前高(P＜0.05)，見表 2。

表2 生活質(zhì)量[(±s)，分]

表2 生活質(zhì)量[(±s)，分]

時間 生理功能 社會功能 一般健康 精神健康術(shù)前術(shù)后6個月t值P值6 0.2 6±1 1.2 6 8 4.7 9±9.5 3 1 5.9 4 9 7＜0.0 5 5 9.5 4±1 0.2 8 8 3.2 9±8.2 8 1 7.2 5 7 9＜0.0 5 5 9.2 5±1 2.5 2 8 5.4 8±8.1 8 1 6.8 2 2 7＜0.0 5 6 1.2 8±1 3.3 8 8 5.7 8±7.1 2 1 5.5 0 4 6＜0.0 5

3 討論

髓內(nèi)釘固定系統(tǒng)是股骨、脛骨骨折治療的主要手術(shù)之一，具微創(chuàng)、愈合良好等優(yōu)點。髓內(nèi)釘是中心型內(nèi)固定系統(tǒng)的主要結(jié)構(gòu)之一，更貼近于生物力學(xué)的特性，在髓腔內(nèi)放置髓內(nèi)釘主釘，密切接觸髓腔壁骨組織，能使力壓迫在骨質(zhì)內(nèi)壁上，從而限制骨折端發(fā)生移動[7]。同時，髓腔骨質(zhì)結(jié)合主釘構(gòu)成軸心套筒，能增強內(nèi)固定的穩(wěn)定性。髓內(nèi)釘固定系統(tǒng)在治療長管狀骨時，能促進長管狀骨在軸向上恢復(fù)力線長度，承受軸向符合，加上髓內(nèi)釘具較長力臂，能分散應(yīng)力，故而可以降低應(yīng)力遮擋效應(yīng)，減小骨不連、再骨折的風(fēng)險[8]。另外，在髓內(nèi)釘固定術(shù)中，采取閉合復(fù)位，入釘點取在骨折端遠端，不易損害骨膜及軟組織供血，有利于保留骨折端血腫中生長因子，促進成骨作用，減少術(shù)后感染、骨不連等并發(fā)癥發(fā)生，促進患肢早期鍛煉，恢復(fù)功能[9]。國外學(xué)者通過分析生物力學(xué)發(fā)現(xiàn)，當髓腔皮質(zhì)無法良好接觸主釘時，內(nèi)夾板結(jié)構(gòu)難以形成，從而出現(xiàn)擺動，造成骨折端不良對稱，基于這一發(fā)現(xiàn)，故而提出阻擋釘技術(shù)這一概念[10]。將髓內(nèi)釘系統(tǒng)與阻擋釘技術(shù)相互結(jié)合，能促進遠端髓腔縮小寬度，有利于骨折復(fù)位的保持，并防止主釘擺動，有助于主釘延伸至髓腔遠端[13]。該次研究結(jié)果顯示：患者術(shù)后6個月的股骨骨折評分中關(guān)節(jié)疼痛(16.52±2.65)分、運動(15.62±3.26)分等及膝關(guān)節(jié)功能（86.12±7.41）分均比術(shù)前優(yōu)；92例患者術(shù)后并發(fā)癥5.43%,結(jié)果與陳天實[11]研究結(jié)果[閉合組發(fā)生并發(fā)癥8.00%比切開組少，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義]相符合，可見在髓內(nèi)釘固定中應(yīng)用阻擋釘技術(shù)能有效復(fù)位股骨、脛骨干骨折，改善患肢功能，并減少并發(fā)癥發(fā)生。分析原因可能為：阻擋釘能形成“人造髓腔”，有效復(fù)位并固定髓內(nèi)釘。同時，髓內(nèi)釘固定在治療不穩(wěn)定型骨折時，阻擋釘基于兩點或三點原理，沿著矢狀面在骨皮質(zhì)與髓內(nèi)釘之間置入鎖定1～2枚，能促使骨折愈合形成的剪切應(yīng)力轉(zhuǎn)換為軸向應(yīng)力，從而提高骨折端在側(cè)向的穩(wěn)定力；加上阻止髓內(nèi)釘移動，能間接促進骨折端復(fù)位，改善成角畸形。但是需要注意的是，阻擋釘技術(shù)的使用也可能存在再骨折、螺釘斷裂等不良情況，因此，針對伴發(fā)骨質(zhì)疏松的患者，應(yīng)慎重使用阻擋釘；在阻擋釘置入后，切勿猛力置入髓內(nèi)釘；應(yīng)首先使用3.0～3.5 mm的斯氏針用于阻擋，再將髓內(nèi)釘置入，待復(fù)位滿意后，再換為4 mm螺釘[12-13]。同時，該研究中患者生活質(zhì)量評分比術(shù)前高，進一步證實施髓內(nèi)釘固定中應(yīng)用阻擋釘技術(shù)能顯著提高患者預(yù)后生活質(zhì)量。

綜上所述，股骨、脛骨干骨折在實施髓內(nèi)釘固定中應(yīng)用阻擋釘技術(shù)能取得良好療效，既能防止骨折位，又能增強骨折端穩(wěn)定，促進骨愈，改善患肢功能，提高患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣。