張玉明 ，張麗娟 ，郭玉柱 ，史淑潔

1.山東省青州市人民醫(yī)院骨科，山東青州 262500；2.山東省臨朐縣海浮山醫(yī)院內(nèi)一科，山東青州 262600；3.山東省壽光市中醫(yī)醫(yī)院骨科，山東壽光 262700

復(fù)合傷是臨床骨科的高發(fā)骨折類型，其主要病因是交通事故或意外墜傷等[1]。而高能量損傷多會導(dǎo)致脛骨上段粉碎骨折，其病情較復(fù)雜，危險性高，易導(dǎo)致多種并發(fā)癥，具有較高的治療難度[2]。臨床中多通過外固定架等方法治療該類骨折，但療效欠佳[3]。研究中以2016年6月—2018年6月間入該院治療的80例脛骨上段粉碎骨折患者為主體，旨在探究應(yīng)用損傷控制骨科治療該類骨折的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入該院治療的80例脛骨上段粉碎骨折患者為研究主體。經(jīng)倫理委員會直接審查，且得到批準(zhǔn)。隨機分成A組和B組，均是40例。其中，A組男30例，女10例；年齡范圍是 26～58 歲，平均（34.52±1.55）歲；致傷原因為：高空墜落20例，車禍11例，炸傷5例，其他4例；合并傷為：肺挫傷2例，顱腦損傷10例，肝破裂2例，肋骨多發(fā)性骨折12例，脾破裂3例，胸腔積液4例，其他7例；開放粉碎骨折29例，閉合粉碎骨折11例。B組男31例，女9例；年齡范圍是25～57歲，平均（34.12±1.40）歲；致傷原因為：高空墜落 21 例，車禍12例，炸傷5例，其他2例；合并傷為：肺挫傷4例，顱腦損傷11例，肝破裂3例，肋骨多發(fā)性骨折10例，脾破裂4例，胸腔積液5例，其他3例；開放粉碎骨折28例，閉合粉碎骨折12例。上述數(shù)據(jù)對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），可比較。

1.2 方法

B組給予常規(guī)治療，具體為骨塊間有限固定+外固定架治療：清創(chuàng)后將切口延長或于脛前外側(cè)做一弧形切口，將骨折斷端有效暴露。評估近斷端骨折情況，于其內(nèi)部縱行打入固定架螺釘2枚?；蛴诿劰瞧脚_處由前內(nèi)至后外將2枚螺釘橫行打入。將2枚螺釘縱行打入骨折遠斷端，有效安裝外固定架，給予對向牽引處理，并適度糾正成角，使外固定架基本固定，而后于骨塊間行有限固定處理，復(fù)位骨折塊，使用拉力螺釘進行固定處理。復(fù)位滿意后將固定架旋鈕擰緊，術(shù)畢。

A組應(yīng)用損傷控制骨科治療：行清創(chuàng)和消毒等常規(guī)處理，根據(jù)軟組織條件評估傷口的閉合性。GustiloⅡ型患者可直接縫合，而Ⅲ型切口則將骨折端用軟組織有效包裹后打開傷口，等待Ⅱ期的皮瓣修復(fù)與植皮治療。使用外固定架有效復(fù)位脛骨骨折。若患者為閉合骨折則應(yīng)處理復(fù)合傷，并使用外固定架穩(wěn)固骨折部位，給予脫水和抗炎治療，避免骨筋膜室綜合征（CS）。若已發(fā)生CS，則給予減壓處理，使傷口開放10-14d，待其水腫消退后，可見皮膚出現(xiàn)褶皺，則可進行創(chuàng)面植皮或縫合閉合處理。若患者的骨折端力線差，則在術(shù)中適度調(diào)整外固定架。術(shù)后6周將外固定架拆卸后使用石膏穩(wěn)固患肢，換藥10d，待釘孔徹底閉合后改為內(nèi)固定。行硬膜外麻醉處理，通過外側(cè)LISS（小切口）鋼板進行內(nèi)固定治療，內(nèi)側(cè)行重建鋼板處理或用支持鋼板支撐。若平臺塌陷則術(shù)中行俏拔復(fù)位處理，使用髂骨植骨法修復(fù)骨缺損部位，術(shù)后3d行肢體功能訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)

隨訪18個月，利用Lysholm評分評估患者的膝關(guān)節(jié)功能，包括有無跛行（分值5分）、有無絞痛（分值15分），是否借助拐杖（分值5分）、有無疼痛（分值25分）、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性（分值25分）、上下樓梯是否困難（分值10分）、有無腫脹（分值10分）和下蹲是否困難（分值5分），共100分，分?jǐn)?shù)與關(guān)節(jié)功能呈正比；利用SF-36（健康狀況調(diào)查簡表）評估生活質(zhì)量，包括PF（生理機能）、BP（軀體疼痛）、RP（生理職能）、VT（精力）、MH（精神健康）、SF（社會功能）、RE（情感職能）、GH（一般健康狀況）等維度，均為100分，分?jǐn)?shù)與生活質(zhì)量呈正比。

1.4 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

以Lysholm評分評估療效，優(yōu)：85～100分；良：76～84 分；中：65～75 分；差：0～65 分[4]。

1.5 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)通過SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件加以處理，Lysholm評分與生活質(zhì)量評分用（±s）表示，行t檢驗，治療優(yōu)良率用（%）表示，行 χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對比Lysholm評分

A組的各項Lysholm評分均高于B組，對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 對比 Lysholm 評分[（±s），分]

表1 對比 Lysholm 評分[（±s），分]

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2.2 對比治療效果

A組的治療優(yōu)良率為95.0%，B組為67.5%，對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 對比治療效果[n（%）]

2.3 對比生活質(zhì)量評分

A組的各項生活質(zhì)量評分均高于B組，對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 3。

表3 對比生活質(zhì)量評分[（±s），分]

表3 對比生活質(zhì)量評分[（±s），分]

維度 A組（n=4 0） B組（n=4 0） t值 P值P F B P R P V T M H S F R E G H 8 8.2 4±2.6 4 9 0.3 4±2.9 5 9 1.3 8±2.8 5 8 8.6 7±3.4 1 9 2.3 7±2.8 5 8 9.3 3±2.4 1 9 3.5 4±2.1 0 8 5.6 7±1.5 2 8 0.1 9±2.1 5 8 2.6 7±2.5 5 8 4.3 7±2.4 2 8 1.6 5±3.5 2 8 7.3 4±2.4 8 8 3.1 5±2.1 7 8 5.6 9±2.1 7 8 0.3 3±1.4 9 1 4.9 5 4 1 2.4 4 0 1 1.8 5 8 9.0 5 9 8.4 2 1 1 2.0 5 2 1 6.4 4 1 1 5.8 6 7 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0

3 討論

骨科損傷控制治療是脛骨上段粉碎骨折患者的早期治療，其強調(diào)在骨折早期行損傷組織修復(fù)治療[5]。其治療前提是患者的疾病基本穩(wěn)定，軟組織基本愈合，治療目的是防止二次手術(shù)，降低術(shù)后炎癥反應(yīng)和器官功能下降等并發(fā)癥幾率[6]。其主要治療手段是借助牽引作用和外固定技術(shù)將骨折部位暫時固定，重點是及時處理受損軟組織、有效止血和暫時穩(wěn)定骨折[7]。其能夠減輕患者的疼痛感，方便護理操作，防止血管神經(jīng)損傷等不良事件發(fā)生。

該療法需使用外固定架，其能夠遠離傷口，防止感染，并能全面觀察血管與神經(jīng)情況[8]。其治療該類骨折的優(yōu)勢為：手術(shù)時間較短、可矯正成角、修復(fù)畸形、術(shù)中出血少，具有可調(diào)整性[8]。其便于肢體長度恢復(fù)，且能夠保持脛骨關(guān)節(jié)面的上下平行性，對膝踝關(guān)節(jié)功能不產(chǎn)生作用，無需將骨折周邊組織切開，不會干擾骨折端的血運情況，不損傷軟組織[9]。該療法強調(diào)應(yīng)實時觀察患者的肢體腫脹與疼痛程度，以評估CS情況，及時給予減壓治療，能夠避免CS發(fā)生[10]。術(shù)后6周，外固定架拆卸后改為石膏托肢，并行內(nèi)固定治療，堅持換藥，能夠保持成角穩(wěn)定性，保護骨折區(qū)域。其通過鋼板內(nèi)固定操作可減少對軟組織的干擾性，符合微創(chuàng)治療原則[11]。置入鋼板后無需復(fù)位，可避免過度影響血液循環(huán)，并能堅強固定骨折端。術(shù)后指導(dǎo)患者進行功能鍛煉可恢復(fù)其關(guān)節(jié)功能，促進骨折愈合[12]。

結(jié)果為：A組的各項Lysholm評分均高于B組（P＜0.05）；A 組的治療優(yōu)良率 （95.0%） 高于 B 組（67.5%）（P＜0.05）；A 組的各項生活質(zhì)量評分均高于B 組（P＜0.05）。 與劉珍等[13]研究結(jié)果[治療療效：優(yōu)、良、可、差的患者分別為34例、11例、2例、1例，總優(yōu)良率93.75%]基本一致。可見，該療法可改善患者的關(guān)節(jié)功能，預(yù)防CS，提高其生活質(zhì)量，可在臨床實踐中積極推廣。