趙忠全 ，陳杰超 ，紀(jì)京博 ，王光忠

1.山東省聊城市第三人民醫(yī)院骨科，山東聊城 252000；2.山東省聊城市東昌府區(qū)婦幼保健院兒?？疲綎|聊城 252000

膝骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA），中老年人發(fā)病率較高，女性多于男性[1]，調(diào)查顯示，50%的65歲以上人群、85%的75歲以上人群患有KOA[2]，嚴(yán)重降低了患者生活質(zhì)量。Fejer等[3]指出，伴隨著人口老齡化的進(jìn)展，KOA會(huì)給患者、家庭以及社會(huì)帶來嚴(yán)重的影響。如何能夠有效的控制患者疼痛以及改善關(guān)節(jié)功能成為臨床醫(yī)生共同追求的目標(biāo)[4]。早中期的膝關(guān)節(jié)炎多應(yīng)用COX-2抑制劑（塞來昔布）進(jìn)行抗炎鎮(zhèn)痛治療。該研究選取該院骨科門診2015年1月—2017年1月收治的108例單側(cè)早中期膝骨性關(guān)節(jié)炎患者，觀察組將塞來昔布與治療骨傷疾病常用骨創(chuàng)傷理療儀聯(lián)合應(yīng)用，發(fā)揮藥物、理療相結(jié)合的特點(diǎn)，提高了鎮(zhèn)痛療效，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇就診該院骨科門診的符合條件的單側(cè)膝骨性關(guān)節(jié)炎患者108例，其中左膝52例，右膝56例，男性53例，女性55例，年齡46～69歲。

1.2 制定標(biāo)準(zhǔn)

參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)制定的骨關(guān)節(jié)炎診療指南（2007）中內(nèi)容制定診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：①存在膝關(guān)節(jié)疼痛，近1個(gè)月出現(xiàn)頻率較高；②X線片可見關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化，多數(shù)伴骨贅；③關(guān)節(jié)液（至少2次）清亮、黏稠，WBC＜2 000個(gè)/mL；④中老年患者（≥40歲）；⑤晨僵≤30 min；⑥活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音（感）。其中符合①+②條或①+③+⑤+⑥條或①+④+⑤+⑥條可臨床診斷KOA。

影像學(xué)（X 線）分級(jí)[6]（Kellgren分級(jí)）：0級(jí) 正常；Ⅰ級(jí) 關(guān)節(jié)間隙（可疑狹窄），骨贅（有或無）；Ⅱ級(jí) 關(guān)節(jié)間隙（可疑狹窄），骨贅（有）；Ⅲ級(jí) 關(guān)節(jié)間隙（狹窄），骨贅（有，中等形成），關(guān)節(jié)面（硬化），關(guān)節(jié)似有變形；Ⅳ級(jí) 關(guān)節(jié)間隙（明顯狹窄），骨贅（有，大量形成），關(guān)節(jié)面（嚴(yán)重硬化），關(guān)節(jié)確定變形。

參考Braun HJ和Gold GE的OA分期[7]方法，制定KOA早中期分期標(biāo)準(zhǔn)：早期：活動(dòng)后感不適，活動(dòng)增加引起疼痛及腫脹，關(guān)節(jié)功能基本正常，影像學(xué)上沒有軟骨損害表現(xiàn)或者輕度損害表現(xiàn)；中期：活動(dòng)后即明顯疼痛，關(guān)節(jié)功能部分降低，關(guān)節(jié)存在畸形，影像學(xué)有軟骨損害表現(xiàn)，有變窄的關(guān)節(jié)間隙，可伴游離體存在。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合以上KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合影像學(xué)（X線）分級(jí)：Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)；③在聊城市第三人民醫(yī)院骨科門診就診的單側(cè)早中期KOA患者；④既往未行治療或已行治療但治療方式與該次研究不同，最終效果不佳；⑤能夠獨(dú)立表達(dá)自身意愿并愿意配合該項(xiàng)研究者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者；②伴有嚴(yán)重的內(nèi)科（心、肝、腦、肺、腎等）疾病，以及消化道潰瘍出血的患者；③伴有抗炎鎮(zhèn)痛藥物過敏史者；④最近出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)及周圍軟組織感染者；⑤既往膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷病史；⑥經(jīng)研究者評(píng)估確實(shí)不適合納入者。

經(jīng)評(píng)估納入的患者都要簽署知情同意書，所有設(shè)計(jì)方案均經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)務(wù)科以及倫理委員會(huì)討論并審核通過。

1.4 治療方法

選擇在該院骨科門診就醫(yī)診斷為KOA并納入標(biāo)準(zhǔn)的患者，按照隨機(jī)數(shù)字表及隨機(jī)數(shù)余數(shù)法進(jìn)行分組，觀察組和對(duì)照組各54例。藥物選擇塞來昔布（西樂葆）膠囊（國(guó)藥準(zhǔn)字 J20140072），200 mg/粒，口服，1次/日。儀器選擇為國(guó)產(chǎn)眾恒醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)的ZZ-300Ⅱ型骨創(chuàng)傷治療儀，2次/d，40 min/d。7 d 1個(gè)療程，應(yīng)用4個(gè)療程。對(duì)照組患者按規(guī)范口服塞來昔布。觀察組患者口服塞來昔布，另外加用骨創(chuàng)傷治療儀。以上隨機(jī)分組方法及骨創(chuàng)傷理療儀使用均由同1名該科高年資副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)，患者均愿意配合治療，期間無臨時(shí)中斷及退出的情況出現(xiàn)。同時(shí)由專人進(jìn)行患者疼痛程度的VAS評(píng)分（視覺模擬評(píng)分visual analogue scale）以及反應(yīng)膝關(guān)節(jié)功能的WOMAC評(píng)分（The Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index）。

治療后評(píng)價(jià)：該文應(yīng)用VAS評(píng)分評(píng)估疼痛程度。選擇WOMAC評(píng)分評(píng)估治療前后膝關(guān)節(jié)功能變化。兩組患者均進(jìn)行3個(gè)月隨訪。

判定臨床療效標(biāo)準(zhǔn)[8]：顯效：患者主要癥狀消除，膝關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)正常，日常生活和工作勞動(dòng)能力不受影響；好轉(zhuǎn)：患者主要癥狀大部分消除，膝關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)或者和以前相比明顯進(jìn)步，日常生活和工作勞動(dòng)能力較前提高；無效：和治療之前比較，各個(gè)方面均無變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

所有數(shù)據(jù)均用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件統(tǒng)計(jì)分析，其中計(jì)量資料均用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較結(jié)果

觀察組男 25 例，女 29 例，年齡（61.51±5.87）歲，體重（69.99±7.85)kg，病程（25.20±7.11）個(gè)月，X 線分期（Ⅰ期24例，Ⅱ期30例）；對(duì)照組男 28例，女26例，年齡（61.92±5.33）歲，體重（68.34±6.74)kg,病程（23.20±6.77）個(gè)月，X線分期 （Ⅰ期26例，Ⅱ期28例）。以上一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 VAS評(píng)分比較結(jié)果

兩組患者在治療1周，治療4周，末次隨訪時(shí)疼痛評(píng)分分別與治療前評(píng)分相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），即治療后均較治療前疼痛減輕。兩組患者治療1周，治療4周及末次隨訪時(shí)疼痛評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明觀察組VAS得分低于對(duì)照組。見表1。

表1 兩組患者VAS評(píng)分比較[(±s)，分]

表1 兩組患者VAS評(píng)分比較[(±s)，分]

注：與本組治療前比較，*1P＜0.05、#1P＜0.05、 Δ1P＜0.05 、*2P＜0.0、#2P＜0.05、Δ2P＜0.05。

組別 治療前 治療1周 治療4周 末次隨訪觀察組對(duì)照組t值P值5.0 7±1.5 4 5.0 6±1.5 5 0.0 6 0.9 5（2.1 5±1.2 0）*1（2.7 0±1.5 6）*2 2.0 7 0.0 4（1.4 3±1.6 1）#1（2.1 1±1.5 9）#2 2.2 3 0.0 3（1.6 5±1.2 5）Δ1（2.7 2±2.1 2）Δ2 3.2 1 0.0 0

2.3 WOMAC評(píng)分比較結(jié)果

兩組患者治療4周，末次隨訪時(shí)WOMAC評(píng)分和治療前相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者治療4周及末次隨訪時(shí)WOMAC評(píng)分相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組WOMAC得分低于對(duì)照組，觀察組患者的關(guān)節(jié)功能改善程度較對(duì)照組大。見表2。

表2 兩組患者WOMAC評(píng)分比較[(±s)，分]

表2 兩組患者WOMAC評(píng)分比較[(±s)，分]

注：與本組治療前比較，*1P＜0.05、 #1P＜0.05 、*2P＜0.05 ，#2P＜0.05。

組別 治療前 治療4周 末次隨訪觀察組對(duì)照組t值P值1 0 9.8 7±2 4.8 1 1 0 3.9 8±2 3.7 6 1.2 6 0.2 1（7 8.1 3±2 0.7 8）*1（8 9.6 9±1 9.6 9）*2 2.9 7 0.0 0（7 3.4 1±1 8.6 0）#1（8 6.8 0±1 8.6 1）#2 3.7 4 0.0 0

2.4 兩組患者臨床療效比較結(jié)果

治療后1周兩組患者總有效率：觀察組94.44%大于對(duì)照組81.48%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.29.P=0.04＜0.05）。末次隨訪時(shí)兩組總有效率：觀察組88.89%大于對(duì)照組77.78%差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=4.70.P=0.03＜0.05）。 見表 3、表 4。

表3 兩組患者治療后1周臨床療效比較

3 討論

近年來，KOA發(fā)病率逐年上升，F(xiàn)RANK M等[9]研究認(rèn)為KOA在全球發(fā)病率大約4%～13%。膝關(guān)節(jié)的慢性損傷加上各種炎癥因子（如IL-1β,IL-6,TNF-α等）的作用[10]最終產(chǎn)生關(guān)節(jié)痛。關(guān)節(jié)軟骨逐漸破壞進(jìn)一步引起生物力學(xué)紊亂[11]。邱高高等[12]研究發(fā)現(xiàn)：IL-1、IL-6在KOA早期反應(yīng)明顯。另外，有學(xué)者提出骨髓水腫亦是引起KOA患者的疼痛癥狀的重要因素[13]。早期、中期患者藥物治療具體包括：抗炎鎮(zhèn)痛藥物（代表藥物為塞來昔布）、關(guān)節(jié)腔注射藥物、中藥等。晚期重者則采用手術(shù)治療[14-15]。該研究將藥物與儀器理療相結(jié)合，符合KOA綜合治療的原則。骨創(chuàng)傷治療儀多用于軟組織損傷等疾病，貼在患處周圍電極產(chǎn)生電磁場(chǎng)，增加組織的通透性，從而促進(jìn)水腫吸收，抑制炎癥介質(zhì)的致炎作用，疼痛緩解有效率達(dá)89%[18]。

表5 兩組患者末次隨訪時(shí)臨床療效比較

VAS評(píng)分高低與疼痛程度成正比[16]。肖超[17]通過研究發(fā)現(xiàn)，4周療程的塞來昔布應(yīng)用能使炎癥因子（IL-1,TNF-α）水平下降，相關(guān)的VAS評(píng)分也隨之下降[由治療前的（6.28±2.12）分下降至（2.04±1.16）分]。該文中對(duì)照組單用塞來昔布收獲的VAS評(píng)分下降幅度與以上研究相符合[由治療前的（5.06±1.55）分下降至（2.72±2.12）分]。該文中觀察組及對(duì)照組塞來昔布均規(guī)范使用4周（與肖超等研究中應(yīng)用療程相符合），應(yīng)用期間均無不良反應(yīng)出現(xiàn)。該研究結(jié)果提示：觀察組VAS疼痛評(píng)分：治療1周（2.15±1.20）分，治療 4周（1.43±1.61）分及末次隨訪時(shí)（1.65±1.25）分，對(duì)照組VAS 疼痛評(píng)分：治療 1 周（2.70±1.56）分，治療 4 周（2.11±1.59）分及末次隨訪時(shí)（2.72±2.12）分。 觀察組VAS得分低于對(duì)照組，說明加用骨創(chuàng)傷治療儀更有助于緩解KOA患者疼痛，且增強(qiáng)單獨(dú)藥物的鎮(zhèn)痛效果，治療1周增強(qiáng)作用顯著，治療1個(gè)療程及3個(gè)月后末次隨訪時(shí)這種增強(qiáng)鎮(zhèn)痛的效果仍能持續(xù)。

KOA的功能評(píng)價(jià)表，該研究選擇WOMAC評(píng)分[15]。因?yàn)閃OMAC功能量表更貼近臨床，有較高的可信度，能夠直接、客觀、詳盡地反映疼痛、關(guān)節(jié)僵硬程度、關(guān)節(jié)功能[18-19]。觀察組WOMAC得分[治療4周時(shí)：（78.13±20.78）；末次隨訪時(shí)：（73.41±18.60）分]均低于對(duì)照組[治療 4 周時(shí)：（89.69±19.69）分；末次隨訪時(shí)：（86.80±18.61）分]，代表觀察組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較對(duì)照組好。兩組患者臨床療效方面可見：治療1周觀察組療效（94.44%）好于對(duì)照組（81.48%），末次隨訪時(shí)觀察組（88.89%）好于對(duì)照組（77.78%），可見應(yīng)用觀察組的方法會(huì)取得較好且較持續(xù)的臨床療效。

綜上所述，對(duì)于早中期伴有明顯疼痛的KOA患者的治療推薦塞來昔布和骨創(chuàng)傷治療儀的聯(lián)合方案，如此能快速、高效、持久的產(chǎn)生抗炎鎮(zhèn)痛效果，有助于促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能改善，值得臨床廣泛應(yīng)用。