王健 ，李榮

1.內蒙古科技大學包頭醫(yī)學院研究生學院，內蒙古包頭 014000；2.內蒙古科技大學包頭醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院麻醉手術科，內蒙古包頭 014000

術后認知功能障礙 （postoperative dognitive dysfunction,POCD）是手術麻醉后常見的中樞神經系統(tǒng)并發(fā)癥，其主要臨床表現為患者在手術麻醉后出現認知功能 (包括學習、記憶、情緒、情感、判斷力等)下降[1]。有研究發(fā)現老年骨科手術患者POCD的發(fā)生率較高[2]，而糖化血紅蛋白（HbA1C）、糖尿病病程是老年2型糖尿病患者發(fā)生POCD的獨立危險因素[3]。舒芬太尼是一種強效的阿片類鎮(zhèn)痛藥,是特異性μ受體激動劑,具有起效迅速、鎮(zhèn)痛效果強、安全范圍大、對血流動力學影響小等特點。有研究發(fā)現舒芬太尼聯(lián)合帕瑞昔布鈉能明顯減輕術后應激反應和炎癥反應,降低老年患者術后認知功能障礙的發(fā)生率，除此之外，舒芬太尼聯(lián)合右美托咪定麻醉能有效降低腹腔鏡胃腸穿孔修補手術血清中IL-10和TNF-α水平,減輕患者炎癥反應[4-5]。單獨應用舒芬太尼是否能減輕炎癥反應，降低POCD發(fā)生率，目前尚未見同類研究。該研究選取2017年12月—2018年10月于該院椎管內麻醉下?lián)衿谛畜y、膝關節(jié)置換術的合并糖尿病患者共60例?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于該院椎管內麻醉下?lián)衿谛畜y、膝關節(jié)置換術的合并糖尿病患者共60例。根據隨機數字表法將患者隨機分為舒芬太尼組 （A組，30例），對照組（B組，30例）。納入標準：①ASA分級Ⅱ～Ⅲ級；②年齡≥65歲；③簽署麻醉知情同意書；④經醫(yī)院倫理委員會批準。排除標準：①既往患有嚴重癡呆及神經精神系統(tǒng)病史；②術前意識障礙或由于其他原因無法配合評分者；③存在椎管內麻醉禁忌證者；④因其他因素只能選擇全身麻醉者。

1.2 麻醉方法

所有研究對象術前均禁食8 h、禁飲4 h，入室后開放外周靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測生命體征。選取L2～3間隙以0.75%鹽酸羅哌卡因注射液2 mL行腰硬聯(lián)合麻醉。硬膜外腔給予2%利多卡因3 mL實驗量，術中每1 h追加羅哌卡因5 mL。術中監(jiān)測患者HR、BP、SpO2。A組術前3 min經外周靜脈給予舒芬太0.1 μg/kg，B組不給予任何靜脈藥物。兩組術中均不追加其它任何靜脈鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛藥物。術畢均采用PCEA硬膜外鎮(zhèn)痛，劑量為鹽酸羅哌卡因注射液225 mg，稀釋至100 mL，背景量為2 mL/h，鎖定時間為15 min，自控鎮(zhèn)痛單次劑量為0.5 mL。均于術后48 h后拔除鎮(zhèn)痛泵。

1.3 觀察指標

詳細記錄患者的性別、年齡、文化程度、BMI指數、空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbA1C）等一般資料及圍術期各項指標、生命體征及不良反應。于入室后（Ta）及術畢（Tb）采集外周靜脈血 5 mL，即刻離心，收集血清，置于零下80℃保存，待測量血清中CRP、IL-6水平。 由麻醉醫(yī)生分別于術前 1 d（T1）、術后 1 d（T2）、3 d（T3）、7 d（T4），采用簡易智能狀態(tài)評估量表（MMSE量表），評估患者認知功能。POCD的診斷標準：MMSE評估量表總分為30分，≥26分為正常，≤25為認知功能受損，若術后各時間點評分比術前降低≥2分則認定為發(fā)生了POCD。

1.4 統(tǒng)計方法

所有數據分析均采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件完成。計數資料采用例數（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗。 計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況比較

兩組患者的一般情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表 1、表 2。

表1 兩組患者的一般情況比較（±s）

表1 兩組患者的一般情況比較（±s）

組別年齡（歲）B M I指數（k g/m 2）F P G（m m o l/L）H b A 1 c（%）患病時間（年）A 組（n=3 0）B 組（n=3 0）t值P值5 4.6±1 1.8 5 5.9±1 2.5-0.4 1 4 0.6 8 0 2 2.4±3.8 2 1.6±3.5 0.8 4 8 0.4 0 0 8.4±2.7 8.1±2.3 0.4 6 3 0.6 4 5 8.6±3.2 8.3±2.9 0.3 8 0 0.7 0 5 7.5±4.1 8.0±4.3-0.4 6 1 0.6 4 7

表2 兩組患者的一般情況比較[n（%）]

2.2 圍手術期指標比較

兩組患者的圍手術期指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。 見表 3。

表3 兩組患者的圍手術期相關指標比較（±s）

表3 兩組患者的圍手術期相關指標比較（±s）

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2.3 MMSE量表評分

A組受試對象T1的MMSE評分與B組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。 A 組 T2、T3、T4 的 MMSE評分均高于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。A組T2、T3、T4與T1的 MMSE評分差值均低于 B組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表 4。

表4 兩組患者的MMSE量表評分比較[（±s），分]

表4 兩組患者的MMSE量表評分比較[（±s），分]

組別T 1 T 2 T 3 T 4 T 1-T 2 T 1-T 3 T 1-T 4 A 組（n=3 0）B 組（n=3 0）t值P值2 6.5±1.4 2 6.7±1.2-0.5 9 4 0.5 5 5 2 2.7±1.1 2 2.1±1.2 2.0 1 9 0.0 4 8 2 3.9±1.3 2 3.2±1.2 2.1 6 7 0.0 3 4 2 5.4±1.4 2 4.7±1.2 2.0 7 9 0.0 4 2 3.8±1.2 4.6±1.4-2.3 7 6 0.0 2 1 2.6±1.2 3.5±1.5-2.5 6 6 0.0 1 3 1.1±0.7 2.0±1.4-3.1 4 9 0.0 0 3

2.4 POCD發(fā)生率

兩組患者POCD發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表 5。

表5 兩組患者的POCD發(fā)生率比較[n（%）]

2.5 IL-6和CRP水平

A組Ta的IL-6、CRP 水平與B組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。A組與B組在Tb的IL-6、CRP水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組患者Ta與Tb的IL-6、CRP水平之差比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表 6。

表6 兩組患者的IL-6、CRP水平比較（±s）

表6 兩組患者的IL-6、CRP水平比較（±s）

組別I L-6（n g/L）T a T b T b-T a C R P（m g/L）T a T b T b-T a A 組（n=3 0）B 組（n=3 0）t值P值1 0 2.8±1 4.3 9 3.1±1 6.9 2.4 0 0 0.0 2 0 1 2 6.4±1 7.5 1 2 3.2±1 8.4 0.6 9 0 0.4 9 3 1 7.6±7.3 3 0.1±9.2-5.8 3 0＜0.0 0 1 6.1±1.3 4.2±1.6 2.3 9 1 0.0 2 0 1 8.7±8.6 1 9.5±8.3 1.0 0 8 0.3 1 8 1 2.6±5.4 1 5.3±4.8-2.0 4 7 0.0 4 5

3 討論

該研究對行髖、膝關節(jié)置換手術的老年糖尿病患者單獨應用舒芬太尼進行預處理，探討舒芬太尼對其術后認知功能及炎性因子水平的影響，旨在為預防行髖、膝關節(jié)置換術的老年糖尿病患者發(fā)生POCD提供臨床依據。

POCD是老年患者手術麻醉后的常見并發(fā)癥，其發(fā)病機制仍不明確，應激、中樞神經系統(tǒng)炎癥反應、膽堿能系統(tǒng)神經遞質或者受體異常等是其可能發(fā)病機制[6]。手術與麻醉引起的應激、中樞神經系統(tǒng)炎癥反應對POCD發(fā)病率影響較大。長期的應激反應能夠激活海馬和前額葉皮質的激素受體，出現海馬神經元損害，導致認知功能損害。中樞神經系統(tǒng)炎癥反應是中樞神經系統(tǒng)對應激、損傷、感染產生的防御性反應，主要以神經膠質細胞尤其是小膠質細胞的激活有關。除此之外，普遍認為,CRP與IL-6是人體炎癥反應的啟動因子,起著全身炎癥發(fā)生發(fā)展的主導作用,并可以在炎癥反應早期啟動下游炎癥瀑布反應,促進多種炎癥刺激因子和氧自由基的分泌和釋放[7]。血清CRP是一種急性期炎癥反應狀態(tài)下由肝細胞大量合成的應激性蛋白質,此因子的高度表達在認知功能的改變過程中起著十分重要的作用。宋倩等[8]通過分析老年髖部骨折術后認知功能障礙情況與血清CRP水平的相關性發(fā)現，隨CRP表達水平的增高,患者認知功能障礙程度出現加劇趨勢。該實驗中，A組患者T2、T3、T4的MMSE 評分分別為（22.7±1.1）分、（23.9±1.3）分、（25.4±1.4）分，均低于術前（26.5±1.4）分，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 B 組患者 T2、T3、T4 的 MMSE 評分分別為（22.1±1.2）分、（23.2±1.2）分、（24.7±1.2）分,均低于術前（26.7±1.2）分。而兩組患者術后IL-6與CRP水平均高于術前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），符合術后認知功能減退與炎性因子的相關性，進一步證實了術后炎性因子水平的增高可導致患者的認知功能減退。

有研究表明，糖尿病病程、高齡、血清IL-6水平等是發(fā)生POCD的獨立危險因素[9]。糖尿病可同時損害中樞神經和周圍神經系統(tǒng)，前者即表現為認知功能障礙。曹清清等[10]對炎性指標hs-CRP、IL-6及TNF-α的研究發(fā)現，糖尿病組hs-CRP、IL-6及TNF-α水平明顯高于健康對照組，說明糖尿病患者術后更易發(fā)生POCD。另有研究發(fā)現，糖尿病大鼠術中高血糖會引起POCD，與其IL-6及TNF-α濃度升高有關[11]。趙智茹12]通過應用舒芬太尼對老年髖關節(jié)置換術患者進行預處理發(fā)現，與對照組和實驗組低劑量組（0.05 ug·kg-1）比較，實驗組高劑量組（0.1 ug/kg）能顯著降低患者術后IL-1β和TNF-α水平，實驗組高劑量組術后1 d、3 d、7 d POCD發(fā)生率依次為5%、3%、1%，低于同時間點低劑量組和對照組發(fā)病率，差異有統(tǒng)計學意義。在該實驗中，選取舒芬太尼對實驗組進行預處理，劑量為0.1 μg/kg，實驗對象選擇行髖、膝關節(jié)置換術的糖尿病患者，觀察的炎性因子選擇CRP與IL-6。結果顯示，兩組患者術后認知功能均較術前降低，A組術后IL-6、CRP水平低于B組。 A組T2、T3、T4POCD發(fā)生率分別為20%、16.7%、6.7%，低于同時間點B組的發(fā)生率，差異有統(tǒng)計學意義。這與舒芬太尼降低炎性因子水平，減輕炎性反應有關。進一步證實了舒芬太尼可改善此類患者的術后認知功能。

舒芬太尼是臨床上常用的阿片類鎮(zhèn)痛藥。有研究表明舒芬太尼可抑制炎性因子的釋放，減輕應激反應。孫曉峰[13]在舒芬太尼預處理對大鼠肢體缺血－再灌注肺損傷機制的研究中指出舒芬太尼可通過抑制肺組織NF-κB表達，在上游阻斷了肢體缺血－再灌注損傷的啟動環(huán)節(jié)，進而抑制炎癥介質的產生。同樣多項研究也發(fā)現舒芬太尼可以顯著抑制TNF-α和IL-1β的表達[14]。在該研究中，兩組患者術前IL-6、CRP水平與MMSE評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。A組術后IL-6、CRP水平明顯低于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組POCD發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。其機制可能與舒芬太尼降低了IL-6與CRP水平，減輕炎癥反應有關。

綜上所述，舒芬太尼預處理可降低老年糖尿病患者血清中炎性因子的表達，降低其POCD發(fā)生率，其機制可能與抑制與IL-6、CRP相關的炎癥反應有關。