李苗，朱依敏

(浙江大學醫(yī)學院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，杭州 310006)

促性腺激素釋放激素拮抗劑(GnRH-ant)方案的廣泛使用使促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)扳機被廣泛地應(yīng)用于臨床。不同于傳統(tǒng)的HCG誘發(fā)排卵，GnRH-a扳機能激發(fā)促性腺激素FSH峰和LH峰，增加卵母細胞的成熟度，提高優(yōu)質(zhì)胚胎率[1-2]。由于LH峰值持續(xù)時間短，可以顯著降低卵巢過度刺激綜合征(OHSS)的發(fā)生，但容易出現(xiàn)早-中黃體期黃體功能不足，降低新鮮胚胎移植妊娠率[3]。同時GnRH-a作為新的黃體支持藥物逐漸受到關(guān)注。早在1993年有研究發(fā)現(xiàn)黃體期意外暴露于GnRH-a不僅沒有降低繼續(xù)妊娠率，反而增加了胚胎的種植率[4]，提示GnRH-a可能有助于增加黃體功能。直到Tesarik等[5]第1次發(fā)現(xiàn)贈卵IVF周期胚胎移植后6日單次添加短效GnRH-a，著床率增加了11.8%。隨后，添加GnRH-a用于IVF周期黃體支持的研究相繼出現(xiàn)，多數(shù)集中在長方案和拮抗劑方案，實驗結(jié)果貶褒不一[6-9]。而關(guān)于GnRH-a應(yīng)用于宮腔內(nèi)人工授精(intrauterine insemination，IUI)黃體支持的研究并不多。臨床研究和實踐均證實GnRH-a在IUI誘發(fā)排卵時與HCG作用相當，排卵率、臨床妊娠率等指標均未見明顯差異，短效曲普瑞林0.1 mg或0.2 mg均可有效誘發(fā)內(nèi)源性LH峰出現(xiàn)[10-11]。2005年的一項小樣本隨機對照試驗(RCT)證實IUI患者使用低劑量短效布舍瑞林誘發(fā)卵泡成熟且黃體期單純使用可以完全替代HCG維持黃體功能，獲得較好的臨床妊娠率[12]。而另一項大樣本RCT則證實人工授精后第8天即胚胎著床日補充0.1 mg曲譜瑞林并不能增加IUI的生化妊娠率和臨床妊娠率[13]。上述研究結(jié)果的不一致可能與添加GnRH-a的時機、劑量和用法不同有關(guān)。目前多數(shù)研究添加GnRH-a黃體支持的時機集中在移植日或胚胎著床日，尚未見IUI后早黃體期受精日添加GnRH-a的報道。為此，本研究納入第2次行IUI的不孕癥患者，通過IUI后受精日添加短效曲譜瑞林，探討早黃體期添加GnRH-a對IUI妊娠結(jié)局的影響。

資料與方法

一、研究對象

前瞻性研究2016年11月至2017年10月在浙江大學醫(yī)學院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院行IUI治療的112例不孕癥患者的112個周期。納入標準：年齡為20～35歲的排卵障礙或不明原因不孕人群，均符合以下條件：(1)子宮輸卵管造影或者腹腔鏡證實雙側(cè)輸卵管通暢；(2)丈夫精液正?；虿豢赡嫘詿o精子癥擬供精治療；(3)既往1次人工授精失敗史，能保證所有入組患者均行IUI。排除標準：(1)子宮內(nèi)膜異位癥；(2)輸卵管炎癥或阻塞；(3)丈夫少弱畸形精子癥；(4)染色體異常。本研究經(jīng)本院倫理委員會審批通過，所有納入患者均告知相關(guān)獲益及風險并簽名知情同意書。

二、研究方法

采用來曲唑/來曲唑+HMG/HMG等促排卵，部分供精人工授精(AID)采用自然周期卵泡監(jiān)測，當至少有1個優(yōu)勢卵泡發(fā)育至18 mm時，結(jié)合血LH定量水平(≥20 U/L為陽性)或尿LH定性水平確定扳機方法和IUI時間。扳機藥物的選擇采用結(jié)合患者意愿的隨機方法，同意GnRH-a扳機的納入實驗組(21例)和對照組1(38例)，兩組促排卵后均采用曲譜瑞林(達必佳，輝凌，德國)0.1 mg或0.2 mg誘發(fā)排卵(不同劑量的GnRH-a誘導排卵后卵泡液中雌孕激素水平相當，顆粒細胞基因表達無明顯差異[11])，其中實驗組的21例在第2次IUI的次日同意再次皮下注射曲譜瑞林0.1 mg。拒絕GnRH-a扳機的納入對照組2(共53例)，采用HCG(注射用人絨毛膜促性腺激素，珠海麗珠制藥)10 000 U誘發(fā)排卵。LH陽性者立即進行扳機，并在扳機日及扳機次日各進行IUI一次；LH陰性者當日進行扳機，并在扳機次日及扳機第2日各進行IUI一次。男方精液均采用手淫法，獲得精液后使用密度梯度離心法處理。第2次IUI次日均采用黃體酮軟膠囊(安琪坦，博賞，法國)200 mg陰道給藥(2次/d)或地屈孕酮片(達芙通，雅培，荷蘭)10 mg口服(3次/d)進行黃體支持(由于部分患者不耐受陰道用藥，故采用口服用藥，完全能保證促排卵IUI術(shù)后的黃體支持，且具有相似的效果[14])，直至妊娠試驗陰性或妊娠8周。

三、研究指標

首要研究指標為活產(chǎn)率，次要研究指標為生化妊娠率、臨床妊娠率及異位妊娠率。

四、統(tǒng)計學分析

結(jié) 果

一、3組患者一般資料及促排效果比較

所有納入研究的患者均成功實施IUI并完成隨訪，無1例退出。3組患者的年齡、體重指數(shù)(BMI)、不孕時間、基礎(chǔ)FSH、基礎(chǔ)LH、基礎(chǔ)E2、原發(fā)不孕比例和子宮內(nèi)膜厚度等比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；AID-IUI比例、LH峰陽性率比較，對照組1顯著高于其他兩組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表1)。

表1 三組患者一般資料及促排效果比較[(-±s)，%]

注：與其他兩組比較，*P<0.05

二、3組IUI妊娠結(jié)局比較

3組共112個周期均獲得一定數(shù)量的妊娠，其中生化妊娠20例，臨床妊娠20例，流產(chǎn)2例，異位妊娠3例，活產(chǎn)15例。實驗組的生化妊娠率和臨床妊娠率均略高于對照組1和對照組2，但尚無顯著性差異(P>0.05)；3組的活產(chǎn)率比較沒有顯著性差異(P>0.05)，但實驗組的異位妊娠率顯著高于對照組1和對照組2(P<0.05)(表2)。進一步通過Logistic回歸分析模型校正后，顯示AID-IUI比例、LH峰陽性率、扳機日成熟卵泡數(shù)等因素均不顯著影響臨床妊娠率和活產(chǎn)率(P>0.05)(表3)。

表2 三組IUI妊娠結(jié)局比較(%)

注：與其他兩組比較，*P<0.05

表3 Logistic回歸分析臨床妊娠率及活產(chǎn)率的影響因素

討 論

IUI具備微創(chuàng)、省時、方便、經(jīng)濟等優(yōu)點，同時可以保證一定的妊娠率，因此在臨床中廣泛應(yīng)用，尤其適用于原因不明性不孕癥患者，可以明顯提高這部分患者的妊娠率[15]。但是IUI的成功率仍然較低，如何進一步提高IUI成功率是臨床中的一大問題，加強和改善黃體功能是其中重要的一個環(huán)節(jié)。近來黃體期添加GnRH-a改善黃體功能的研究越來越多。余璐萍等[16]認為移植日或胚胎著床日添加低劑量短效GnRH-a能改善IVF的臨床結(jié)局(包括著床率、臨床妊娠率、持續(xù)妊娠率和活產(chǎn)率)。推測有以下方面原因：一是GnRH-a可以促進LH的釋放、提高E2和孕酮水平。但是Pirard等[8]卻發(fā)現(xiàn)移植日添加GnRH-a血清性激素水平無明顯提高，提示GnRH-a并不一定通過提高雌孕激素水平改善黃體功能。二是直接作用于胚胎和內(nèi)膜[17]。研究表明子宮內(nèi)膜及胚胎都表達GnRH-a受體[18]，添加GnRH-a可能通過作用于受體發(fā)揮作用，但其臨床效果及安全性有待評價[19]。因此黃體期添加GnRH-a的機理尚未明確，添加時機尚未統(tǒng)一，對妊娠結(jié)局的影響尚未肯定。

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早在1991年，有作者報告二次注射GnRH-a可以延長誘導釋放的LH峰時間，從而增加黃體功能[20]。2015年許麗娟[21]發(fā)現(xiàn)拮抗劑方案HCG日及HCG次日二次使用GnRH-a能延緩LH下降時間，在有效誘導卵母細胞成熟的同時提高孕酮水平。另一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)黃體早期使用GnRH-a降調(diào)意外受孕妊娠率增加，同時子代健康與自然妊娠無差異[22]，推測原因可能是GnRH-a導致的點火效應(yīng)加強了黃體功能及促進了輸卵管內(nèi)精卵的結(jié)合。輸卵管上皮細胞在黃體期表達GnRH受體，提示GnRH-a可能通過作用于GnRH受體而發(fā)揮其促進精卵結(jié)合的作用[23]。因此本研究選擇既往人工授精失敗1次的AID-IUI和夫精人工授精(AIH)-IUI患者，充分知情同意后設(shè)計對照組1和HCG扳機對照組2，觀察實驗組IUI后黃體早期受精日添加GnRH-a能否通過提高卵母細胞成熟度，增加精卵結(jié)合率，改善黃體功能進而改善妊娠結(jié)局。結(jié)果發(fā)現(xiàn)IUI后黃體早期受精日添加GnRH-a并不能增加IUI的生化妊娠率、臨床妊娠率和活產(chǎn)率。由于患者的路途往返不便，IUI后黃體期未行激素檢查，且IUI后次日均添加黃體支持，故無法直接評估添加GnRH-a后的黃體功能。同時IUI無法觀察卵母細胞成熟度，存在一定的缺陷。雖然3組的臨床妊娠率比較差異無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，但實驗組和對照組1的臨床妊娠率有高于對照組2的趨勢，一定程度支持了GnRH-a可以促進精卵結(jié)合的觀點。由于樣本量偏少，日后需要監(jiān)測黃體期激素變化并進一步增大樣本量進行研究?；蛟S對于既往1次IUI失敗的不孕患者，并不一定存在卵母細胞質(zhì)量異常、黃體功能缺陷，精卵結(jié)合障礙可能是一個原因，故臨床推薦控制性促排卵(COS)不超過3次，2次COS+IUI后可直接改行IVF，必要時選擇卵胞漿內(nèi)單精子注射(ICSI)以改善妊娠結(jié)局[24]，本研究中部分患者進一步行ICSI后獲得成功妊娠便是例子(數(shù)據(jù)未顯示)。

自然周期排卵一般發(fā)生在LH峰后48 h內(nèi)，受精通常發(fā)生在排卵后12 h，受精后30 h受精卵從輸卵管向?qū)m腔移動。異位妊娠指胚囊著床在子宮腔以外的部位，通常是受精卵由輸卵管向?qū)m腔移動的過程發(fā)生異常所致。文獻報道使用GnRH-a扳機會增加異位妊娠發(fā)生率[21，25-26]，這可能與GnRH-a扳機黃體功能不全引起的內(nèi)膜容受性下降及自身輸卵管相關(guān)因素的不孕背景有關(guān)。本研究中添加GnRH-a時機發(fā)生在受精這一過程，因此收集了異位妊娠情況，結(jié)果顯示實驗組6例妊娠中有3例發(fā)生異位妊娠，顯著高于對照組1和對照組2，這是值得進一步探討的問題。本研究納入的3組人群雙側(cè)輸卵管均通暢，扳機日內(nèi)膜厚度無明顯差異，術(shù)后均采用相似的黃體支持，而對照組1和對照組2無一例發(fā)生異位妊娠。本研究為小樣本隊列研究，既往不同黃體期添加GnRH-a的研究并未說明異位妊娠情況，故仍需要大樣本的RCT研究來探討。推測IUI后早黃體期添加GnRH-a顯著增加異位妊娠發(fā)生可能與GnRH-a作用于輸卵管GnRH受體促進精卵結(jié)合及輸卵管的異常蠕動有關(guān)，需要引起臨床醫(yī)生的重視和探討。

綜上所述，早黃體期添加GnRH-a并不能顯著改善IUI的妊娠結(jié)局，如臨床妊娠率和活產(chǎn)率等，反而增加了異位妊娠的發(fā)生，這一現(xiàn)象需要臨床醫(yī)生關(guān)注。