薛秋霞 鐘水軍

嘉興市新生兒聽力普遍篩查工作一直處在浙江省的前列，但嘉興市新生兒聽力篩查異常率卻居高不下，在3月齡內(nèi)診斷為聽力異常的人數(shù)不斷攀升。作者通過隨訪這群嬰兒的聽力結(jié)果，分析嘉興地區(qū)新生兒聽力篩查未通過而轉(zhuǎn)診至本院的嬰兒聽力情況及其轉(zhuǎn)歸。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年11月至2017年12月在嘉興市各級醫(yī)院出生并接受出生后3～42d聽力篩查，2次篩查雙耳或者單耳均未通過者1126名，于3月齡內(nèi)轉(zhuǎn)診至嘉興市婦幼保健院兒童聽力診治中心接受醫(yī)學(xué)和聽力學(xué)評估，進(jìn)行初次診斷。初診為聽力異常嬰兒206例，其中男123例，女83例（選入病例均跟蹤隨訪≥6個月且有完善病例資料）。

1.2 測試方法 （1）病史詢問：首先向家長詢問嬰兒出生情況，包括孕產(chǎn)期、高危因素等。隨后行體格檢查。（2）聽力檢查方法：在測試前先清理外耳道分泌物，了解鼓膜情況。受試者口服或者灌腸10%水合氯醛入睡后，在隔聲屏蔽室行ABR及聲導(dǎo)抗測試。①ABR測試：采用美國NATUS公司Navigator-PRO型誘發(fā)電位儀，刺激聲為交替短聲，刺激聲單位（正常聽力級，nHL，下同），刺激速率為19.3次/s，記錄電極置于前額發(fā)際，參考電極于同側(cè)乳突，接地電極置于鼻根部，極間電阻＜5KΩ。一般從70dB開始給聲，每10dB為一級遞減或遞增，以可重復(fù)記錄到V波的最小聲強(qiáng)作為ABR閾值。根據(jù)ABR閾值將聽力分為正常：≤40dB；輕度：41～55dB；中度：56～70dB；重度：71～90dB；極重度：＞90dB。當(dāng)同一患者雙耳聽力異常程度出現(xiàn)不同時，程度按聽力異常較輕一側(cè)耳劃入（下同）。②聲導(dǎo)抗測試：采用美國GSI公司生產(chǎn)的GSI TympStar Version Ⅱ中耳分析儀進(jìn)行中耳功能測試，6個月齡內(nèi)的探測音為1000Hz，＞6個月齡的探測音為226Hz。通過標(biāo)準(zhǔn)，1000Hz聲導(dǎo)抗鼓室圖為有正峰，226Hz為A型（鼓室壓力-100～+50dapa，峰補(bǔ)償靜態(tài)聲導(dǎo)納0.3～1.5ml，鼓室容積為0.5～1.0ml）。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 聽性腦干反應(yīng)和聲導(dǎo)抗均正常者作為通過標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)行χ2精確檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 初診及確診結(jié)果 3個月齡內(nèi)初診為聽力異常的嬰兒206例，隨訪6～12個月后確診為聽力異常130例，聽力異常結(jié)果見表1。初診與確診比較聽力各程度變化情況見圖1。總共變化119例，其中76例恢復(fù)正常，占原診斷的36.9%，聽力損失加重10例，減輕20例。

表1 206例嬰兒初診與確診聽力學(xué)檢查結(jié)果（n）

2.2 初診與確診聽力變化比較 經(jīng)χ2檢驗(yàn)得出，初診和確診的聽力各個程度所占比的分布具有顯著差異（χ2=121.024，P＜0.01）。分別統(tǒng)計(jì)初診和確診的聽力各個程度的例數(shù)和所占比例，結(jié)果顯示：確診為輕度聽力異常的比例明顯低于初診（P＜0.01）；確診為中度聽力異常所占比例與初診比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；確診為重度、極重度聽力異常與初診比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），因此初診為輕度聽力異常者聽力恢復(fù)正常的幾率最大，其次是中度聽力異常者，重度和極重度聽力異常者聽力結(jié)果相對保持一致（見圖1）。

圖1 206例初診和確診聽力變化

3 討論

沈曉明等［1］認(rèn)為嬰兒聽覺敏感度在出生時已經(jīng)確定，與月齡無關(guān)，ABR的閾值可能與以下兩點(diǎn)有關(guān)：（1）耳蝸毛細(xì)胞的靈敏度；（2）神經(jīng)沖動的同步性。嬰兒基底膜相對較厚，反應(yīng)較慢，耳蝸毛細(xì)胞、聽神經(jīng)元軸突、神經(jīng)髓鞘等還在不斷發(fā)育和完善［2］。本組實(shí)驗(yàn)中聽力損失程度變化119例，其中有76例在隨訪6個月至1年后恢復(fù)正常，有20例不同程度的減輕。分析原因：（1）確是假陽性，即外耳道分泌物、嬰兒睡眠狀態(tài)、儀器本身和噪聲干擾等造成［3］。（2）嬰兒存在鼓室積液，如分泌性中耳炎，或是羊水未能及時從中耳腔排除［4］。中耳積液在嬰兒中較常見，可自行吸收，無需特殊干預(yù)，長期不愈者才需治療［5］。（3）考慮生理性發(fā)育成熟即內(nèi)耳或聽神經(jīng)、腦干的成熟，進(jìn)而說明對于3個月齡內(nèi)診斷聽力障礙的嬰兒，在干預(yù)前至少復(fù)查一次聽力，看結(jié)果的吻合度，避免過度干預(yù)。加重病例10例，其中4例是由于輕度的一側(cè)耳聽力恢復(fù)正常導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)變化，另4例有分泌性中耳炎包括1例唇腭裂，其余2例聲導(dǎo)抗檢測無明顯異常，但不排除確診時有無癥狀性中耳積液的可能，因?yàn)橹卸资?歲內(nèi)嬰兒的高發(fā)?。?］。澳大利亞有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)嬰兒聽力篩查未通過診斷中傳導(dǎo)性聽力損失發(fā)生率為0.297%，而中耳病變是0.436%［7］。

本資料在隨訪后發(fā)現(xiàn)，嬰兒時期輕、中度聽力異常存在可變性，聽力閾值逐漸改善向正?；l(fā)展，而重度、極重度聽力異常嬰兒基本無改變，與國內(nèi)其他報道相似［3，8］。從表1及圖1中可明顯看出初診時輕度和中度所占比例最多，尤其是輕度聽力異常占據(jù)53%。這可能與以下原因有關(guān)：（1）患兒存在暫時傳導(dǎo)性聽力異常；（2）內(nèi)耳或聽神經(jīng)、腦干的發(fā)育未完善；（3）對聲音刺激缺乏同步性。

綜上所述，臨床工作中應(yīng)充分考慮傳導(dǎo)性因素（暫時）的影響和低月齡嬰兒聽覺神經(jīng)系統(tǒng)還在發(fā)育這一現(xiàn)象，對于3個月齡內(nèi)初診為聽力異常者，囑咐家長在日常生活中密切觀察嬰兒對各類聲音的反應(yīng)以及咿呀學(xué)語情況，3個月后進(jìn)行復(fù)診。復(fù)診結(jié)果一致者在6個月齡內(nèi)進(jìn)行干預(yù)，這樣可以降低假陽性率，降低全市新生兒聽力篩查異常率，避免過度干預(yù)以及造成家長不必要的心理負(fù)擔(dān)。但重要的是正常的聽力篩查并不排除隨后的獲得性感音神經(jīng)性聾，也不排除在兒童時期遲發(fā)型或進(jìn)行性聽力缺陷。在今后的工作中，臨床醫(yī)生和聽力師需要采取嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆椒▉碓u估聽力敏感度和語言發(fā)展，加強(qiáng)與家長溝通。同時聽力診治中心應(yīng)當(dāng)對輕、中度聽力異常嬰兒進(jìn)行追蹤隨訪，要求≥2次聽力學(xué)檢測和＞6個月追蹤，方可作出正確診斷。