劉利敏 陳勇 王倩竹 陳翔 徐宙 徐健

甲狀腺乳頭狀癌惡性度較低，患者生存期長(zhǎng)，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常見(jiàn)。目前臨床頸淋巴結(jié)陰性（cN0）甲狀腺乳頭狀癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點(diǎn)研究較多，且主要涉及VI區(qū)淋巴結(jié)［1-2］，而探討VII區(qū)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況臨床上少有報(bào)道。VI區(qū)解剖定義為喉前、氣管前和氣管旁淋巴結(jié)，位于舌骨和胸骨柄上切跡之間，而VII區(qū)解剖定義為氣管前胸骨柄上切跡與無(wú)名靜脈之間的上縱隔淋巴結(jié)［3］。現(xiàn)作者回顧性總結(jié)本院cN0期甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)患者的Ⅶ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及清掃情況進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2013年1月至2017年12月間本科收治的甲狀腺乳頭狀癌患者265例，均為首次接受手術(shù)治療，無(wú)手術(shù)禁忌。cN0期甲狀腺乳頭狀癌的判斷術(shù)前按照Kowalski等［4］提出的標(biāo)準(zhǔn)，其中男83例，女182例；年齡24～78歲，平均（43.5±5.2）歲?；颊叩哪[瘤數(shù)量不一，1～3個(gè)左右，其中單發(fā)灶218例，多發(fā)灶47例，腫瘤直徑＞1cm者57例，其中腫瘤突破甲狀腺包膜23例，腫瘤直徑≤1cm者208例。行左側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃99例，右側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃119例，雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃47例為多灶性患者。腫瘤分期Ⅰ期217例，Ⅱ期36例，Ⅲ期12例。

1.2 手術(shù)方式 單側(cè)甲狀腺乳頭狀癌行單側(cè)甲狀腺葉+峽部切除+同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，雙側(cè)甲狀腺乳頭狀癌行甲狀腺全切除+雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，術(shù)中發(fā)現(xiàn)單側(cè)多灶性腫瘤行甲狀腺全切除+雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃［5］。本組中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃常規(guī)包括VI區(qū)和VII區(qū)，所有手術(shù)步驟均由經(jīng)驗(yàn)豐富的甲狀腺專(zhuān)科醫(yī)師完成。標(biāo)本在手術(shù)中按胸骨柄上切跡和胸骨柄下切跡的水平進(jìn)行分割，分別進(jìn)行組織病理學(xué)檢查。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)前及術(shù)后均應(yīng)用電子喉鏡明確雙側(cè)聲帶活動(dòng)，若術(shù)后半年聲帶仍麻痹確定為永久性喉返神經(jīng)損傷。術(shù)前及術(shù)后常規(guī)測(cè)血鈣，術(shù)后注意有無(wú)嗆咳等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，分析VII區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與年齡、性別、腫瘤大小、是否多灶、是否侵犯被膜、腫瘤位置等因素的相關(guān)性，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的臨床因素應(yīng)用于Logistic回歸模型，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響VII區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的單因素分析 本組術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)2395個(gè)，其中VII區(qū)淋巴結(jié)1032個(gè)，轉(zhuǎn)移228個(gè)，轉(zhuǎn)移率22.1%，占中央?yún)^(qū)9.5%；雙側(cè)轉(zhuǎn)移101個(gè)，轉(zhuǎn)移率9.8%，占中央?yún)^(qū)4.2%。單因素分析顯示腫瘤直徑＞1cm、多發(fā)灶、腫瘤侵犯包膜、腫瘤位于雙側(cè)是VII區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），而年齡、性別與VII區(qū)淋巴轉(zhuǎn)移無(wú)顯著性差異（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 VII區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的單因素分析［n（%）］

2.2 影響VII區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的 Logistic多因素分析 將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的臨床因素應(yīng)用于Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析，發(fā)現(xiàn)腫瘤直徑＞1cm及腫瘤侵犯包膜是VII區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 VII區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

2.3 術(shù)后并發(fā)癥及隨訪情況 本組病例術(shù)后出現(xiàn)暫時(shí)性聲音嘶啞41例（15.5%），術(shù)后暫時(shí)性低鈣26例（9.8%），術(shù)后嗆咳4例（1.5%），皆經(jīng)對(duì)癥處理1～3個(gè)月后痊愈，無(wú)一例發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。本組患者皆無(wú)術(shù)后出血，無(wú)再次手術(shù)。所有患者隨訪至投稿時(shí)，無(wú)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及死亡病例，隨訪時(shí)間5～61個(gè)月。

3 討論

甲狀腺乳頭狀癌雖然惡性程度低，但頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見(jiàn)，尤其是中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，轉(zhuǎn)移率高達(dá)20%～60%［6］，故甲狀腺乳頭狀癌預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃獲得我國(guó)的指南推薦［7］。臨床上大多文獻(xiàn)報(bào)道了VI區(qū)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移特點(diǎn)及預(yù)防性清掃的意義，但由于VI區(qū)與VII區(qū)淋巴結(jié)在解剖結(jié)構(gòu)上無(wú)明顯的解剖間隔標(biāo)志，且VI區(qū)和VII區(qū)之間的劃分是由胸骨柄上切跡向氣管軸向投影的假想平面所確定，與實(shí)際的這兩個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)不相對(duì)應(yīng)［8］；相反，這個(gè)間隙應(yīng)被看作是一個(gè)單一的解剖和功能單位［9］，因此，有學(xué)者主張將前上縱隔淋巴結(jié)（VII區(qū)淋巴結(jié)）歸為中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的范圍［3，9-11］，且AJCC第8版也將其劃分至中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)［12］，所以探討甲狀腺乳頭狀癌預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃中VII區(qū)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移特點(diǎn)顯得尤為重要。

由于胸骨和鎖骨頭影響，使得VII區(qū)淋巴結(jié)較難通過(guò)臨床觸診和超聲波檢查來(lái)評(píng)估，而且CT對(duì)于甲狀腺乳頭狀癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性較差，其敏感性為50%～70%［13］，故預(yù)防性甲狀腺乳頭狀癌VII區(qū)淋巴結(jié)清掃在明確cN0患者VII區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況上顯得切實(shí)可行。國(guó)外Wang等［3］報(bào)道預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)中VII區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為16%，本組常規(guī)進(jìn)行VII區(qū)淋巴結(jié)清掃，發(fā)現(xiàn)VII區(qū)淋巴結(jié)共轉(zhuǎn)移228個(gè)，轉(zhuǎn)移率22.1%，占整個(gè)中央?yún)^(qū)9.5%，與國(guó)外學(xué)者報(bào)道類(lèi)似，所以cN0期患者中VII區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，預(yù)防性VII區(qū)淋巴結(jié)清掃很重要，清掃與處理原發(fā)灶應(yīng)同時(shí)完成。這樣一方面有利于腫瘤的根治，使得腫瘤的分期更加明確，另一方面可降低局部復(fù)發(fā)率、避免二次手術(shù)，提高無(wú)病生存率，且清掃VI區(qū)淋巴結(jié)時(shí)向下清掃VII區(qū)淋巴結(jié)手術(shù)難度不大，在開(kāi)放的切口下較易完成。

本組在單因素分析中發(fā)現(xiàn)雙側(cè)甲狀腺癌、多灶性、腫瘤侵犯包膜、腫瘤直徑＞1cm是VII區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），而多因素Logistic相關(guān)性分析顯示，僅腫瘤直徑＞1cm及腫瘤侵犯包膜是VII區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），所以對(duì)于腫瘤直徑＞1cm及腫瘤侵犯包膜的患者更有必要行VII區(qū)淋巴結(jié)清掃。

關(guān)于VII區(qū)淋巴結(jié)清掃的安全性方面，諸多學(xué)者開(kāi)展了相關(guān)研究。Wang等［3］報(bào)道術(shù)前明確VII區(qū)淋巴結(jié)患者術(shù)后暫時(shí)性低鈣血癥率為31%，而預(yù)防性VII區(qū)淋巴結(jié)清掃者為6%，1例出現(xiàn)永久性甲狀旁腺功能減退，無(wú)喉返神經(jīng)麻痹。Fayek等［14］研究發(fā)現(xiàn)預(yù)防性VII區(qū)淋巴結(jié)清掃者12例（38.7%）出現(xiàn)甲狀旁腺功能減退，其中10例暫時(shí)性和2例永久性；5例（16.1%）出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷，4例短暫性和1例永久性損傷。本組病例中術(shù)后出現(xiàn)41例暫時(shí)性聲音嘶?。?5.5%），術(shù)后暫時(shí)性低鈣26例（9.8%），術(shù)后嗆咳4例（1.5%），皆經(jīng)對(duì)癥處理1～3個(gè)月后痊愈，無(wú)一例發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。表明甲狀腺乳頭狀癌VII區(qū)淋巴結(jié)清掃有一定的暫時(shí)性并發(fā)癥，但大多可經(jīng)過(guò)對(duì)癥治療恢復(fù)。

總之，cN0期甲狀腺乳頭狀癌行VII區(qū)淋巴結(jié)清掃安全、重要，有必要在預(yù)防性甲狀腺乳頭狀癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃中進(jìn)一步開(kāi)展，但本組的病例數(shù)和觀察時(shí)間相對(duì)較少，需要更多的探索和經(jīng)驗(yàn)積累。