陳 靜 劉曉玲 張幼明

隨著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人們生活節(jié)奏加快，精神與心理壓力與日俱增，失眠的發(fā)病率呈逐日上升狀態(tài)，據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2013年，中國(guó)人口失眠發(fā)病率已高達(dá)45.5%[1]。至今，失眠仍是困擾人們生活質(zhì)量的一種難治性疾病，其治療方法仍在不斷探索及完善中，總體療效仍欠佳。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)氣郁體質(zhì)者自主神經(jīng)活性、交感和副交感神經(jīng)的平衡能力都較差，易出現(xiàn)失眠[2]。筆者根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)運(yùn)用俞募配穴刺絡(luò)放血法調(diào)治氣郁體質(zhì)失眠取得了一定效果，現(xiàn)總結(jié)臨床療效分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入2017年3月—2018年9月本院就診符合納入標(biāo)準(zhǔn)的氣郁體質(zhì)失眠者100例，并采用隨機(jī)同期對(duì)照原則分為調(diào)治組50例，對(duì)照組50例。其中調(diào)治組年齡20～60歲，平均(47.69±8.57)歲；病程5～47個(gè)月，平均(27.37±11.21)個(gè)月；其中男性15例，女性35例。對(duì)照組21～60歲，平均(45.20±9.09)歲；病程5～48個(gè)月，平均(29.56±12.55)個(gè)月；其中男性17例，女性33例；其中對(duì)照組1例因工作退出試驗(yàn)。2組患者年齡、病程及性別等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。治療前2組氣郁體質(zhì)積分及PSQI評(píng)分比較無(wú)差異性，具有可比性，見表1。

表1 2組患者治療前體質(zhì)積分及PSQI評(píng)分比較 (例，

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 失眠診斷標(biāo)準(zhǔn)失眠診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《2012年中國(guó)成人失眠診斷與治療指南》[3]擬定。存在以下癥狀之一：1)入睡困難、睡眠維持障礙、早醒、睡眠質(zhì)量下降或日常睡眠晨醒后無(wú)恢復(fù)感。2)在有條件睡眠且環(huán)境適合睡眠的情況下仍然出現(xiàn)上述癥狀。3)患者主訴至少下述1種與睡眠相關(guān)的日間功能損害：①疲勞或全身不適；②注意力、注意維持能力或記憶力減退；③學(xué)習(xí)、工作和(或)社交能力下降；④情緒波動(dòng)或易激惹；⑤日間思睡；⑥興趣精力減退；⑦工作或駕駛過程中錯(cuò)誤傾向增加；⑧緊張、頭痛、頭暈，或與睡眠缺失有關(guān)的其他軀體癥狀；⑨對(duì)睡眠過度關(guān)注。

1.2.2 氣郁體質(zhì)積分評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)表的《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定表》[4]判定。標(biāo)準(zhǔn)中氣郁體質(zhì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)關(guān)于氣郁體質(zhì)的7個(gè)問題，按5級(jí)評(píng)分，計(jì)算原始分及轉(zhuǎn)化分，依標(biāo)準(zhǔn)判定體質(zhì)類型：原始分=各個(gè)條目分值相加；轉(zhuǎn)化分=[(原始分-條目數(shù))/(條目數(shù)×4)]×100。氣郁質(zhì)轉(zhuǎn)化分≥40分，即可判定為氣郁體質(zhì)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)1)以失眠為主訴，并符合失眠診斷標(biāo)準(zhǔn)；2)身體檢查無(wú)明顯疾病，但呈現(xiàn)出疲勞，活力、反應(yīng)能力和適應(yīng)力減退，創(chuàng)造能力較弱，自我有種種不適癥狀，長(zhǎng)達(dá)3個(gè)月及以上者；3)氣郁質(zhì)轉(zhuǎn)化分≥40分；4)匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)積分≥7分；5)年齡20～60歲；6)簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)1)有嚴(yán)重全身性疾病者，如腫瘤、感染、傳染性疾病等；2)有嚴(yán)重臟器衰竭者，如肺功能衰竭、心功能衰竭等；3)因器質(zhì)性疾病引起的失眠及精神疾病，如老年癡呆、精神分裂癥、狂躁癥、嚴(yán)重焦慮抑郁等；4)不配合者，如不能全面回答問卷者、不愿意接受調(diào)查者，不能堅(jiān)持治療者；5)妊娠及哺乳期婦女。

1.5 剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn)1)嚴(yán)重不良事件，本研究無(wú)法繼續(xù)者；2)受試者依從性差，未按醫(yī)囑進(jìn)行治療者；3)病情惡化，必須換用其他治療方案者；4)受試者自行退出研究。

1.6 治療方法

1.6.1 調(diào)治組采用常規(guī)針刺+俞募配穴刺絡(luò)放血法。1)常規(guī)針刺：患者取側(cè)臥位，參照王啟才主編《針灸治療學(xué)》(新世紀(jì)第二版)[5]中“失眠”的針灸處方，主穴選神門、內(nèi)關(guān)、百會(huì)、安眠，配穴為行間、太沖、足三里。用酒精對(duì)穴位消毒處理后，選用0.30 mm×40 mm毫針，行單手進(jìn)針，行間、太沖穴行提插捻轉(zhuǎn)瀉法，余穴行平補(bǔ)平瀉法。每隔10 min行針一次，留針30 min。每周治療3次。共治療8周。2)肝經(jīng)俞募穴放血：囑患者取俯臥位，在肝俞穴常規(guī)消毒，然后用一次性指尖采血針點(diǎn)刺3～5下，選擇中號(hào)火罐吸定，留罐約5 min，放血3～4 ml為度，取罐后按壓針孔止血，并消毒處理。然后囑患者仰臥，在期門穴放血，方法同前。1周一次，共治療8周。

1.6.2 對(duì)照組僅采用常規(guī)針刺，方法同治療組。每周治療3次，共治療8周。

1.7 觀察指標(biāo)總體療效：按照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]的“不寐”評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合WHO制訂的睡眠效率評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：治療后睡眠時(shí)間恢復(fù)正?；蛩邥r(shí)間在6 h以上，睡眠深，醒后精力充沛；有效：睡眠時(shí)間較治療前有增加，包括睡眠深度改善和/或睡眠時(shí)間延長(zhǎng)，醒后精力較前充沛；無(wú)效：治療后失眠無(wú)改善甚至加重。2)氣郁質(zhì)評(píng)分：根據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)表的《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定表》[4]判定。3)PSQI評(píng)分：采用匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)[7]，在治療前后各評(píng)價(jià)1次。匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表用于被評(píng)定者最近1個(gè)月的睡眠質(zhì)量。參與記分的18個(gè)自評(píng)條目可以組合成睡眠質(zhì)量、進(jìn)入睡眠時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能等7個(gè)因子，每個(gè)因子按0～3分等級(jí)計(jì)分，累計(jì)各因子得分為PSQI的總分，總分范圍為0～21分，得分越高表示睡眠質(zhì)量越差。4)安全性觀察指標(biāo)：主要觀察針刺及刺血的不良反應(yīng)，如暈針、暈血反應(yīng)，感染等。

2 結(jié)果

調(diào)治組50例均順利完成試驗(yàn)，無(wú)脫落及不良事件，對(duì)照組1例因工作退出試驗(yàn)，故完成49例。經(jīng)治療后2組臨床癥狀緩解有效率比較有明顯差異性，調(diào)治組總有效率為92.0%，對(duì)照組為72.0%，2組比較具有明顯差異性。治療后調(diào)治組的匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)評(píng)分較對(duì)照組顯著降低(P<0.05)，調(diào)治組的體質(zhì)積分較對(duì)照組有明顯下降(P<0.05)；治療后2組體質(zhì)積分及PSQI積分均有明顯下降，P<0.05,具體見表2。

表2 2組患者治療前后體質(zhì)積分、PSQI評(píng)分比較 (例，%)

注：組內(nèi)比較，1)P<0.05；組間比較，2)P<0.05

3 討論

體質(zhì)是指人體生命過程中，在先天稟賦和后天獲得的基礎(chǔ)上所形成的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能和心理狀態(tài)方面綜合的、相對(duì)穩(wěn)定的固有特質(zhì)。中醫(yī)將體質(zhì)分為平和質(zhì)和8種偏頗體質(zhì)[8]，研究發(fā)現(xiàn)氣郁質(zhì)是易失眠人群的主要體質(zhì)[9,10]，氣郁質(zhì)以神情抑郁、憂慮脆弱等氣郁表現(xiàn)為主要特征，多表現(xiàn)為神情抑郁，情感脆弱，煩悶不樂等，長(zhǎng)期肝氣不舒，心血不暢，故易陽(yáng)不入于陰而發(fā)生失眠。肝氣郁結(jié)指肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，情志抑郁，氣血不暢的病理變化。臨床表現(xiàn)多見脅痛、胸悶、脘脹、噯氣、婦女月經(jīng)不調(diào)等癥。氣郁質(zhì)與肝氣郁結(jié)證最大的區(qū)別在于前者強(qiáng)調(diào)人體總體狀態(tài)相對(duì)穩(wěn)定的固有特性，而后者則強(qiáng)調(diào)人體總體狀態(tài)不穩(wěn)定性的特點(diǎn)[11]。肝氣郁結(jié)證包含有氣郁質(zhì)的內(nèi)容，而氣郁體質(zhì)是發(fā)展為肝氣郁結(jié)證的重要影響因素。故對(duì)氣郁質(zhì)失眠的及時(shí)調(diào)治一定程度上預(yù)防其發(fā)展為病理性失眠。

氣郁體質(zhì)雖是相對(duì)穩(wěn)定的，但又是動(dòng)態(tài)可調(diào)的，筆者嘗試用俞募配穴刺絡(luò)放血法調(diào)治氣郁失眠效果較為理想?！把?dú)獠缓?，百病乃變化而生”，認(rèn)為氣血不和是疾病產(chǎn)生的根本原因，在治療上以調(diào)和氣血為基本治則，而俞募穴是臟腑之氣所輸注、結(jié)聚的部位，最能反映臟腑功能的盛衰,具有調(diào)節(jié)臟腑氣血平衡的作用，其中肝俞和期門配合針刺可以調(diào)節(jié)肝臟藏血和主疏泄功能，使肝氣調(diào)暢，而刺血療法則更具有疏通氣血瘀滯的作用，因“諸病皆因氣血壅滯，不得宣通”，所以俞募配穴刺絡(luò)放血法調(diào)治氣郁體質(zhì)失眠較普通針刺法有較好的臨床療效?！督饏T要略》曰：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，故選穴中加用足三里以調(diào)理脾胃。

由于目前研究條件的限制，對(duì)于氣郁體質(zhì)失眠的改善情況只能從PSQI評(píng)分和臨床證候來(lái)分析，下一步將進(jìn)行大樣本、多中心的臨床研究，以便進(jìn)一步更客觀、更準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)俞募配穴刺絡(luò)放血法調(diào)治氣郁體質(zhì)失眠的臨床療效。

一賈峰青，遍身腫脹，服藥不應(yīng)。延余治之，余見心口將平，臍有青筋。余曰：“危哉，診脈無(wú)根，殆不可療”。然視其指上、腿彎青筋交現(xiàn)，刺出毒血甚多。彼又謂痧癥不當(dāng)服藥遂已，后至二月余，終成真臌而死，惜哉。

——摘自清·郭士遂《痧脹玉衡·卷中·遍身腫脹痧》