吳 勇，費(fèi)長順，李 圓

(1.浙江省桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉科 314500；2.杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科，杭州 310011)

聲門型喉癌為耳鼻咽喉科發(fā)生率較高的一種疾病，屬于惡性腫瘤的一種，其發(fā)生部位多以聲帶為主，是最常見的一種喉癌類型[1-3]。該病早期多可見典型的臨床表現(xiàn)，故容易在早期發(fā)現(xiàn)。該病患者病理分化程度較高，但病情發(fā)展較為緩慢，且由于聲帶淋巴管較少，故通常不易出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，給予患者規(guī)范化治療后，患者多可取得良好預(yù)后，其5年生存率可達(dá)到90%以上[4-5]。經(jīng)口微創(chuàng)手術(shù)因創(chuàng)傷小，且能夠盡可能保留患者喉功能而逐漸在臨床上得到推廣應(yīng)用，成為目前臨床上治療早期聲門型喉癌的常用方式。其中經(jīng)口低溫等離子技術(shù)自2007年才逐漸在早期喉癌患者的治療中得到應(yīng)用與推廣，并取得了一定的療效。為分析經(jīng)口低溫等離子手術(shù)在侵犯前連合的早期聲門型喉癌患者中的應(yīng)用價(jià)值，本研究對(duì)收治的70例聲門型喉癌患者進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取浙江省桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院和杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院2015年1月至2016年12月收治的70例聲門型喉癌患者，均為男性，且均行經(jīng)口低溫等離子手術(shù)治療；均知曉研究，簽署知情同意書；均對(duì)研究方式耐受；均意識(shí)清醒，無精神疾病，可配合研究；術(shù)前均未接受其他治療。排除不愿參與研究或中途退出研究者；伴有精神疾病、意識(shí)障礙等因素不能配合治療者；就診前接受其他方式治療者。以患者是否侵犯前連合進(jìn)行分組，前連合受侵者為觀察組(n=30)，未受侵者為對(duì)照組(n=40)；兩組平均年齡無明顯差異(P>0.05)，但TNM分期比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組基本資料比較

1.2方法

1.2.1術(shù)前評(píng)估 術(shù)前所有患者均采用電子喉鏡進(jìn)行常規(guī)檢查，觀察腫瘤情況，包括腫瘤生長部位、波及范圍、聲帶活動(dòng)度等；同時(shí)患者均采用高分辨薄層咽喉部增強(qiáng)CT和(或)磁共振成像(MRI)進(jìn)行掃描，并以Image viewer行三維重建，連續(xù)動(dòng)態(tài)觀察水平位、矢狀位、冠狀位情況，對(duì)腫瘤局部侵犯范圍進(jìn)行評(píng)估，特別要加強(qiáng)對(duì)前連合、甲狀軟骨、聲門旁間隙等情況的觀察，若前連合厚度大于3 mm，則可考慮為前連合受累；若甲狀軟骨翼板內(nèi)側(cè)與喉室外側(cè)間脂肪間隙出現(xiàn)變窄或消失現(xiàn)象，則可考慮為聲門旁間隙受累；若出現(xiàn)甲狀軟骨板皮質(zhì)邊緣中斷或出現(xiàn)不規(guī)則現(xiàn)象，同時(shí)可見正常軟骨輪廓消失，則可考慮累及甲狀軟骨。同時(shí)予以患者頸部淋巴結(jié)及腹部彩超、胸部CT、骨掃描檢查，以排除局部轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者。

1.2.2手術(shù)方法 患者均行經(jīng)口低溫等離子手術(shù)治療，且均于支撐喉鏡下行腫瘤整塊切除處理；均予氣管插管進(jìn)行全身麻醉，以術(shù)野暴露情況、手術(shù)范圍等為依據(jù)，經(jīng)口導(dǎo)入可調(diào)式支撐喉鏡，促使聲門得到充分暴露，然后仔細(xì)調(diào)整12°或30°高清喉內(nèi)窺鏡，確保能夠?qū)δ[瘤的4個(gè)邊界進(jìn)行清晰顯露。使用一次性低溫等離子射頻刀頭(江蘇邦士醫(yī)療科技有限公司)，并設(shè)置消融功率為8檔，止血功率為3檔，于鏡下交替使用整塊切除及多點(diǎn)消融術(shù)式，在距離腫瘤5 mm處將腫瘤組織完全切除，術(shù)中需嚴(yán)格遵循“無瘤”原則，以防種植。將腫瘤切除后，取術(shù)腔外側(cè)切緣至少5個(gè)點(diǎn)的組織行冰凍病理切片檢查，包括切緣上、下、前、后、深面等；若檢查結(jié)果呈陰性，則徹底止血，退出喉鏡結(jié)束手術(shù)；若檢查結(jié)果呈陽性，則再進(jìn)一步行擴(kuò)大切除治療，直至檢查結(jié)果呈陰性為止。

累及前連合病變的處理方法：自病變側(cè)后切緣切開，向外直至軟骨膜，然后連同軟骨膜行向前小心剝離處理，直至前連合附近，再于12°或30°高清喉內(nèi)窺鏡下對(duì)前連合情況進(jìn)行觀察，適當(dāng)向上彎曲等離子刀頭，然后自會(huì)厭結(jié)節(jié)部位切入，自會(huì)厭結(jié)節(jié)向下貼軟骨面行消融與剝離處理；向下切至患側(cè)聲帶向前切口處匯合為止，然后緊貼軟骨越過中線到達(dá)對(duì)側(cè)聲帶，對(duì)側(cè)聲帶切除范圍視腫瘤生長情況而定，并采用相同方式進(jìn)行剝離切除處理，聲門下切緣至甲狀軟骨下緣或環(huán)狀軟骨上緣；最后確保腫瘤邊界均得到消融游離處理，自距離腫瘤5 mm處將腫瘤完整切除。以上操作過程中，均要求助手從喉外準(zhǔn)確壓迫喉結(jié)，以促進(jìn)前連合完全暴露。

1.2.3手術(shù)分型 以歐洲喉科協(xié)會(huì)內(nèi)鏡下聲門型喉癌切除術(shù)分型標(biāo)準(zhǔn)[6]為依據(jù)進(jìn)行聲帶切除術(shù)分型：Ⅰ型為上皮下切除，只需將上皮層切除；Ⅱ型為韌帶下切除，需將上皮層、聲韌帶、任克間隙一并切除；Ⅲ型為經(jīng)肌肉聲帶切除，需將聲帶肌切除；Ⅳ型為聲帶完整切除；Ⅴ型為擴(kuò)大聲帶切除。其中Ⅴ型手術(shù)又分為4種不同的術(shù)式，即Ⅴa型手術(shù)：擴(kuò)大聲帶切除范圍包括對(duì)側(cè)聲帶及前連合；Ⅴb型手術(shù)：切除部分包括杓狀軟骨；Ⅴc型手術(shù)：切除部分包括喉室及室?guī)?；Ⅴd型手術(shù)：包括聲門下1 cm，促使環(huán)狀軟骨得到顯露。

2 結(jié) 果

2.1病理類型與分期 本組70例患者中57例為鱗狀細(xì)胞癌，13例為原位癌；57例鱗狀細(xì)胞癌組織分化程度：48例為高分化，7例為中分化，2例為低分化。

2.2手術(shù)分型 觀察組30例前連合受侵患者中，20例采用Ⅴa型手術(shù)治療，在對(duì)患側(cè)聲帶進(jìn)行擴(kuò)大切除治療的基礎(chǔ)上，將對(duì)側(cè)聲帶前1/3及前連合切除，保證切除前連合腱；10例患者行Ⅴa+Ⅴd型手術(shù)治療，于Ⅴa型手術(shù)的基礎(chǔ)上向下切除聲門下1 cm，促使環(huán)狀軟骨得到充分顯露。對(duì)照組40例未侵犯前連合患者中，行Ⅲ型與Ⅳ型手術(shù)者分別為2、14例；行Ⅴa、Ⅴb、Ⅴc型手術(shù)者分別為14例、2例、6例；另2例患者采用Ⅴa～d型手術(shù)治療。

2.3療效分析 術(shù)后隨訪24個(gè)月，觀察組30例患者中，25例患者腫瘤得到有效控制，患者均未發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且均無腫瘤局部復(fù)發(fā)現(xiàn)象發(fā)生；5例患者于術(shù)后10～12個(gè)月出現(xiàn)局部腫瘤局部復(fù)發(fā)，均行喉全切除術(shù)治療，患者復(fù)發(fā)率為16.7%；對(duì)照組40例患者中，35例患者腫瘤得到良好控制，5例患者出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)，其中2例行喉全切除術(shù)治療，3例行同側(cè)擇區(qū)性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)治療，患者復(fù)發(fā)率為12.5%；兩組腫瘤復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.24，P=0.622)。觀察組30例患者隨訪期間，共3例因惡病質(zhì)、肺小細(xì)胞癌死亡；其余27例患者均存活；對(duì)照組40例患者無一例死亡。

2.4并發(fā)癥發(fā)生情況 本組70例患者中，2例患者于術(shù)后1個(gè)月出現(xiàn)術(shù)腔活動(dòng)性出血，可能是因偽膜脫落所引發(fā)的繼發(fā)性出血現(xiàn)象；患者均未發(fā)生呼吸困難、吸入性肺炎等并發(fā)癥。

3 討 論

喉癌屬于惡性腫瘤的一種，其發(fā)生率較高，并呈逐漸升高趨勢，對(duì)患者健康的影響極大，甚至可導(dǎo)致患者死亡，嚴(yán)重影響患者健康及生命安全[7-8]。聲門型喉癌屬于喉癌最常見的一種類型，因早期可見典型的臨床表現(xiàn)故極易在早期被發(fā)現(xiàn)。目前臨床上尚未明確該病的具體發(fā)生原因，通常認(rèn)為該病的發(fā)生是多種因素共同作用的結(jié)果，職業(yè)因素、吸煙、飲酒、缺乏微量元素、放射線、病毒感染等均可能會(huì)誘發(fā)該病[9-10]。發(fā)病后，患者多可見聲嘶、發(fā)聲無力、發(fā)音易疲倦等癥狀；隨著病情的發(fā)展，聲嘶可逐漸加重，嚴(yán)重時(shí)甚至可造成失聲；且隨著腫瘤體積的增加，還可引發(fā)呼吸困難等癥狀，發(fā)展至晚期腫瘤還可向聲門上區(qū)或下區(qū)發(fā)展，且極易引發(fā)吞咽困難、咳嗽困難、呼吸困難等不適感，部分患者甚至可因發(fā)生吸入性肺炎、惡病質(zhì)而死亡；對(duì)患者健康的影響極大[11-12]。但由于該病發(fā)生較為緩慢，且聲帶部位淋巴管較少，故不易發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移現(xiàn)象，給予患者規(guī)范化治療后患者通常取得較好的預(yù)后。

臨床上治療早期聲門型喉癌的方式多以單一手術(shù)或放射治療為主，其中放射治療雖可取得較好的腫瘤控制效果及發(fā)聲質(zhì)量，但其也具有較多的不足之處，如治療時(shí)間長、費(fèi)用高、不良反應(yīng)重等，其放射治療后一旦出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)現(xiàn)象，則通常需開展更大的手術(shù)治療，并發(fā)癥較多，對(duì)患者安全的威脅更大[13-14]。因此，目前，臨床上通常將手術(shù)治療作為該病的常用治療方式。傳統(tǒng)的開放性手術(shù)因創(chuàng)傷性較大被逐漸限制臨床應(yīng)用。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)口微創(chuàng)手術(shù)逐漸在臨床上得到廣泛的推廣與應(yīng)用，并成為早期喉腫瘤治療的發(fā)展趨勢[15]。在切除病變部位的基礎(chǔ)上，盡可能保留喉功能已成為當(dāng)前臨床研究的重點(diǎn)。

20世紀(jì)70年代起，臨床上逐漸將經(jīng)口激光輔助顯微外科技術(shù)應(yīng)用于聲門型喉癌患者的治療中，并取得了較好的效果。CO2激光及低溫等離子均為目前臨床上常用的微創(chuàng)喉顯微技術(shù)[16]。其中CO2激光手術(shù)的應(yīng)用時(shí)間相對(duì)較長，該技術(shù)雖可有效改善患者病情，但其手術(shù)實(shí)施的限制性相對(duì)較大，任何可能會(huì)對(duì)腫瘤暴露情況造成影響的因素均可能會(huì)對(duì)手術(shù)的順利進(jìn)行造成影響，如患者全身情況差、頸部后伸受限、張口受限、喉體高位等；此外，該技術(shù)在治療侵犯前連合聲門型喉癌術(shù)后腫瘤局部復(fù)發(fā)率的波動(dòng)較大[17]。國外學(xué)者M(jìn)ENDELSOHN等[18]報(bào)道，經(jīng)CO2激光手術(shù)治療后，患者腫瘤局部復(fù)發(fā)率為16.7%；而HAKEEM等[19]的報(bào)道則顯示，患者腫瘤局部復(fù)發(fā)率為29.5%，較未侵犯組明顯升高；這也在一定程度上限制了該技術(shù)的應(yīng)用。低溫等離子技術(shù)作為微創(chuàng)顯微外科技術(shù)的一種，自2007年才逐漸被應(yīng)用于早期喉癌患者的治療中。相對(duì)于傳統(tǒng)治療方式而言，該技術(shù)能有效突破激光束只能直線傳播的局限性，其刀頭可塑性較強(qiáng)，可在喉內(nèi)狹小空間內(nèi)根據(jù)手術(shù)需求折成任何角度，操作的靈活性更高，可在角度內(nèi)鏡的引導(dǎo)下將刀頭可觸及范圍內(nèi)的組織結(jié)構(gòu)完全切除，從而可更好地對(duì)累及前連合的病變進(jìn)行處理。且該技術(shù)的工作溫度為40～70 ℃，可有效避免對(duì)周圍組織造成較大的熱損傷，安全性更高[20]。本次研究結(jié)果顯示術(shù)后隨訪24個(gè)月，觀察組與對(duì)照組患者中均有5例患者出現(xiàn)局部腫瘤局部復(fù)發(fā)，兩組腫瘤復(fù)發(fā)率無明顯差異(P>0.05)；且術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，也證實(shí)了低溫等離子技術(shù)在該病的應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，經(jīng)口低溫等離子手術(shù)對(duì)于侵犯前連合的早期聲門型喉癌患者病情的改善有重要幫助，值得推廣使用。