盧飛艷，蔣鐵漢，周金萍，宋文秀

(遵義醫(yī)科大學第五附屬(珠海)醫(yī)院：1.兒科；2.第二臨床學院；3.婦產(chǎn)科，廣東珠海 519100)

宮內(nèi)感染在臨床上多見，但母親在妊娠期并不是對所有感染的發(fā)生均會做出明顯的應答及反應，一部分新生兒感染性疾病在臨床表現(xiàn)上不典型，甚至發(fā)生較晚，從而延誤了患兒的最佳治療時機。胎盤是母體與胎兒之間的橋梁,胎盤病理檢查能夠有效地掌握胎兒在宮內(nèi)環(huán)境的生存狀況[1],為胎兒或新生兒的病變提供參考信息。新生兒感染性疾病是國內(nèi)新生兒發(fā)病率及病死率較高的疾病之一，但臨床上一些有宮內(nèi)感染的新生兒常常無明顯的臨床癥狀及特征，臨床上尋找新生兒感染與相關炎癥指標的關系，對癥狀不典型的新生兒感染的早期診斷及療效監(jiān)測意義重大，目前臨床上常用的炎癥指標有C反應蛋白(CRP)、白細胞(WBC)、降鈣素原(PCT)等，本文通過對胎盤病理炎性改變與新生兒細菌感染指標的相關性進行研究，尋找與新生兒細菌感染疾病相關的監(jiān)測指標，期望能及時發(fā)現(xiàn)有宮內(nèi)感染但臨床上無明顯應答及表現(xiàn)的新生兒，從而及時治療，同時為臨床抗菌藥物的及時、規(guī)范使用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年12月至2017年12月在本院婦產(chǎn)科出生、疑有新生兒感染并于24 h內(nèi)轉入本院新生兒科住院治療的新生兒共62例作為研究對象，其中男37例，女25例，所有收住新生兒科的患兒在其母親分娩后即取胎盤組織送病理檢查，部分于24 h內(nèi)送檢。新生兒細菌感染診斷標準參考《實用新生兒學(第4版)》[2]，(1)病史：①孕母孕晚期細菌性感染；②孕母分娩史中有胎膜早破、胎兒宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)程延長，難產(chǎn)尤其皮膚損傷或經(jīng)插管搶救者；③新生兒一般表現(xiàn)較差，如面色青紫、反應低下、少哭、哭聲減弱、吮乳無力等；(2)非特異性檢查大于或等于2條：①于新生兒出生2 h后采血檢測，WBC<5×109/L，或WBC>25×109/L；②于新生兒出生3 d后采血檢測，WBC<5×109/L或WBC>20×109/L;③桿狀核細胞/中性粒細胞比值大于或等于0.16；④炎癥發(fā)生6～8 h后CRP明顯升高；⑤微量紅細胞大于或等于15 mm/h；⑥血小板PLT≤100×109/L;⑦PCT>0.5 ng/L。存在感染臨床表現(xiàn)且具備以上任意一條即為可疑新生兒細菌感染。

1.2方法

1.2.1取材與胎盤組織病理學檢測 在胎盤中央近臍處及懷疑胎盤有感染處無菌取材，大小約2 cm×2 cm；留取的胎盤、胎膜組織以10%中性甲醛固定，送本院病理科行石蠟包埋，組織切片，脫蠟后行蘇木素-伊紅(HE)染色，由本院病理科資深醫(yī)生光鏡下觀察胎膜、胎盤組織病理學變化。診斷標準：胎盤、胎膜絨毛組織中可見大量中性粒細胞或淋巴細胞浸潤，以每高倍鏡視野中性粒細胞或淋巴細胞數(shù)大于5 個提示存在組織學絨毛膜羊膜炎，考慮存在胎盤病理炎性改變[3]。

1.2.2WBC、CRP、PCT的檢測 新生兒出生后入本院新生兒科24 h內(nèi)抽靜脈血第1次檢測WBC、CRP，考慮新生兒抽血次數(shù)不宜多，于24～48 h內(nèi)扎手指取血第2次檢測WBC、CRP，于72～96 h內(nèi)抽靜脈血第3次復查WBC、CRP及PCT。靜脈血WBC檢測采用西門子血液分析儀WBC計數(shù)(五分類)法；手指取血WBC檢測采用ABX-21血液分析儀WBC計數(shù)(三分類)法；CRP檢測采用ADVIA2120西門子血液分析儀；靜脈血PCT檢測采用Cobacc701(羅氏)生化分析儀。新生兒出生后3 d內(nèi)WBC波動范圍大，多波動于15×109/L～20×109/L,當WBC>25×109/L或WBC<5×109/L可判斷為細菌感染陽性；新生兒出生3 d后以WBC>20×109/L或WBC<5×109/L可判斷為細菌感染陽性；手指血CRP>5 mg/L或靜脈血CRP>8 mg/L可判斷為細菌感染陽性；靜脈血PCT>0.5 ng/mL可判讀為細菌感染陽性。

2 結 果

2.1兩組胎盤病理結果與新生兒細菌感染的發(fā)生率對比 在納入研究的62例患者中，23例存在胎盤病理炎性改變(觀察組)，占總患者數(shù)的37.1%，胎盤病理無炎性改變者(對照組)39例，占總患者數(shù)的62.9%。觀察組的新生兒細菌感染病例18例，占該組患者數(shù)78.2%，對照組的新生兒細菌感染病例14例，占該組患者數(shù)的35.9%，觀察組新生兒細菌感染發(fā)生率明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組胎盤病理結果與新生兒細菌感染發(fā)生率對比[n(%)]

2.2觀察組與對照組血WBC、CRP與PCT比較 觀察組入新生兒科后第1次檢測的WBC、第2次檢測的WBC、CRP及第3次檢測的WBC、CRP及PCT水平較對照組明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組入新生兒科后第1次檢測的CRP與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 觀察組與對照組血WBC、CRP與PCT比較

2.3胎盤病理炎性改變的相關危險因素分析 以胎盤病理發(fā)生炎性改變?yōu)橐蜃兞?，新生兒性別、生產(chǎn)方式、Apgar評分、胎膜早破、羊水糞染情況、是否早產(chǎn)、出生體質量為自變量，分析影響胎盤病理炎性改變的相關因素，結果顯示，胎膜早破及早產(chǎn)這兩個因素是發(fā)生胎盤病理炎性改變的高危因素(OR>5.0);觀察組新生兒性別、生產(chǎn)方式、Apgar評分、羊水糞染情況、出生體質量等因素與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 新生兒相關因素與胎盤病理炎性改變發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

2.4胎盤病理與診斷新生兒感染的WBC、CRP、PCT的比較分析 觀察組和對照組診斷新生兒細菌感染的血WBC陽性分別占該組的34.8%和12.8%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；CRP陽性分別占該組的47.8%與20.5%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；PCT陽性分別占該組的43.4%與7.7%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 胎盤病理與診斷新生兒感染的血WBC、CRP、PCT的比較分析[n(%)]

3 討 論

胎盤是連接母體和胎兒的中介器官，也是胎兒生存、生長發(fā)育必不可少的重要器官，其一方面能反映胎兒在宮內(nèi)的生存狀態(tài)及產(chǎn)婦的機能狀態(tài)，另一方面若母體患某些疾病，致胎盤的氣血交換發(fā)生障礙，也可以通過胎盤傳給胎兒，嚴重的胎盤形態(tài)學改變?nèi)缃q毛膜羊膜炎可造成母嬰感染性疾病的發(fā)生[4-6]。若不及時糾正，易致胎兒宮內(nèi)缺氧，甚至窒息，危及生命。有文獻[7]報道稱胎盤炎癥會致胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息等癥狀的發(fā)生。早產(chǎn)、胎膜早破并發(fā)胎盤病理炎癥改變者新生兒預后差[8];大量研究指出，胎膜早破持續(xù)的時間是羊膜內(nèi)感染的危險因素[9]。另在胎盤炎性改變與胎膜早破的相關性研究中，有胎膜早破的新生兒，其破膜時間大于12 h的胎盤炎癥發(fā)生率顯著高于破膜時間小于12 h者;馮子鑒等[10]研究指出，破膜時間大于24 h胎盤胎膜感染的病理改變較高。

本研究結果顯示，胎盤病理有炎性改變者新生兒細菌感染的發(fā)生率明顯高于胎盤病理正常者,提示宮內(nèi)感染是引起新生兒細菌感染的因素之一；另外，胎膜早破及早產(chǎn)是胎盤炎性改變的高危因素，說明胎膜早破后發(fā)生胎盤炎性細胞浸潤的危險性隨之升高,因此,臨床上對胎膜早破新生兒后應采取盡量減少產(chǎn)程、防止新生兒細菌感染的發(fā)生，同時還需重視對胎盤組織病理的檢查。

胎盤病理檢測是診斷宮內(nèi)感染的金標準，正因為如此， 胎盤往往可以找到母胎疾病的證據(jù)、胎兒及新生兒死亡的原因。出生以前或出生時新生兒的病變常已開始，所以胎盤病理改變可提示新生兒疾病。但宮內(nèi)感染大多數(shù)情況下呈亞臨床狀態(tài)，表現(xiàn)不典型，早期診斷較為困難，且胎盤病理檢查需要一定的時間，故容易延誤治療時機，因此臨床上尋求相關臨床檢測指標已成為熱點。

傳統(tǒng)臨床檢測指標包括紅細胞沉降率(ESR)、WBC、CRP和PCT等。ESR是一種非特異性檢測方法，常用于全身性炎性反應，其在診斷胎膜早破并發(fā)絨毛膜羊膜炎的特異度達100%，但敏感度僅為65%，因而早期診斷的優(yōu)越性目前尚無理論證據(jù)支持。WBC是全身性嚴重感染的臨床指標之一，但為非特異性，易受各種理化因素的影響。有研究證實絨毛膜羊膜炎時WBC升高[11]。CRP是由肝臟合成的一種急性期炎性反應蛋白，臨床上應用較多，能用來判定機體是否發(fā)生感染，不僅實用且成本低，結合CRP隨時間的動態(tài)增長速度，可明顯增加其診斷細菌感染的精準性。PCT是血清降鈣素無活性的前肽物質，正常情況下，PCT在體內(nèi)很穩(wěn)定，不會降解為有激素樣活性的降鈣素。健康人生理情況下僅產(chǎn)生極少量的PCT[12]；新生兒出生后3 d內(nèi)PCT波動性較大，出生后24～30 h可達到高峰值20 μg/L，出生后第3天起，血清PCT開始下降，至成年人水平[13]。與CRP不同，當機體存在細菌感染時,幾乎所有的外周組織都參與PCT的產(chǎn)生，隨著感染的控制，PCT迅速下降，1 d內(nèi)可下降50%[14]。因而PCT具有較高的準確性和特異度。在全身性炎性反應早期血清PCT 2～3 h即可升高，對新生兒感染的早期診斷很有幫助。

本研究顯示，胎盤病理炎性改變的新生兒血WBC、3 d后的CRP與PCT水平較對照組明顯升高(P<0.05)，而入院當天的 CRP與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)?？赡茉驗镃RP在機體存在急性炎癥感染時于4～6 h即迅速上升，6～12 h可檢測，于24～48 h 達峰值，而所取病例部分于生后不久即采樣，CRP值處于未可檢測期，這也與CRP在機體內(nèi)的生理相符。而在診斷為新生兒細菌感染的病例中，筆者在分析這3個指標的陽性率時發(fā)現(xiàn)，兩組WBC陽性率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組及對照組CRP及PCT陽性率差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明在診斷存在新生兒細菌感染的病例中，胎盤病理炎性改變與否，其WBC的改變無特異性，而CRP與PCT特異度及敏感度較高。但考慮PCT在新生兒出生后有一生理性波動，因而血清PCT在新生兒細菌感染疾病的診斷上也存在一定的局限性，因此，對于新生兒早期感染還應聯(lián)合多種炎癥指標。此外，胎盤病理的取材部位也會導致一些誤差，本次研究的樣本量有限，其結果存在一定的局限性，今后仍需要多中心大樣本的研究來明確其相關性。

重視胎盤病理檢查往往可以為胎兒的發(fā)育及死亡原因提供更多信息，但胎盤病理檢測需一定的時間，對有宮內(nèi)感染但臨床上無明顯應答及表現(xiàn)的新生兒可通過動態(tài)監(jiān)測新生兒細菌感染指標及時發(fā)現(xiàn)，及時治療，同時也可為臨床抗菌藥物的及時、規(guī)范使用提供依據(jù)。