王根保,吳 論△,彭學(xué)強(qiáng),朱小兵,夏 瑩,陳海生

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山醫(yī)院:1.麻醉科;2.普外科,廣東中山 528400)

胸部物理治療是一種發(fā)展成熟且被臨床研究證明了的一種安全、有效、價(jià)廉的物理治療手段，在預(yù)防和治療術(shù)后肺部并發(fā)癥(postoperative pulmonary complications,PPC)中得到了臨床的肯定[1]，而宣教對(duì)提高患者物理治療依從性和治療效果發(fā)揮重要作用。術(shù)后PPC仍然是威脅腹部手術(shù)老年患者生命安全的嚴(yán)重并發(fā)癥,肺部感染、肺不張及低氧血癥等肺部并發(fā)癥導(dǎo)致老年患者術(shù)后譫妄發(fā)生率升高[2]。術(shù)后譫妄是老年手術(shù)患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥，在擇期非心臟手術(shù)后發(fā)生率為15%～25%，而腹部大手術(shù)發(fā)生率高達(dá)50%[3]。但是譫妄的治療策略和藥物選擇余地很少，且存在很大的局限性，非藥物方法預(yù)防譫妄發(fā)生就顯得非常重要。研究表明，術(shù)前接受30 min的物理治療教育和呼吸運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能減少老年患者腹部手術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥[4]；而術(shù)前物理治療及宣教對(duì)術(shù)后譫妄發(fā)生是否有預(yù)防作用還未見(jiàn)報(bào)道，本研究探討術(shù)前物理治療及宣教對(duì)肺功能不全老年患者上腹部手術(shù)譫妄發(fā)生的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)且患者簽署知情同意書(shū)。選擇本院2016年10月至2018年5月?lián)衿谌砺樽硐滦猩细共渴中g(shù)并能配合肺功能測(cè)定的肺功能不全老年患者183例，性別不限，年齡60～80歲，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)，術(shù)前簡(jiǎn)易智力量表(mini-mental state examination，MMSE)≥20分。測(cè)定依據(jù)1 s用力呼氣容積/用力肺活量%(FEV1/FVC%),FEV1占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1%pred)及FVC占預(yù)計(jì)值百分比(FVC%pred)將肺功能異?；颊叻譃椋狠p度肺功能異常(FEV1/FVC% 70%～79%，F(xiàn)EV1%pred、FVC% pred均70%～79%)，中度肺功能異常(FEV1/FVC% 50%～69%，F(xiàn)EV1%pred、FVC%pred均50%～69%)，重度肺功能異常(FEV1/FVC%、FEV1% pred、FVC% pred均小于或等于49%)。排除標(biāo)準(zhǔn)：不能完成肺功能測(cè)定、急性失血性貧血者、術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥送入重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)的患者。將入選患者分為對(duì)照組(n=93)和試驗(yàn)組(n=90)。兩組患者的年齡、手術(shù)類(lèi)別、ASA分級(jí)、肺功能異常分級(jí)等一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表1。

1.2術(shù)前物理治療和宣教 術(shù)前，對(duì)照組：病房護(hù)士術(shù)前3 d發(fā)放物理治療宣教手冊(cè)并由患者自己獲取相關(guān)信息；試驗(yàn)組：除接受宣傳手冊(cè)外，術(shù)前3 d由經(jīng)過(guò)訓(xùn)練的護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行物理治療，并就宣教手冊(cè)對(duì)患者進(jìn)行物理治療教育，以及呼吸和咳嗽練習(xí)訓(xùn)練且至少完成3次重復(fù)訓(xùn)練。術(shù)前物理治療及呼吸咳嗽訓(xùn)練：(1)練習(xí)胸式呼吸；(2)術(shù)前每天練習(xí)深呼吸10次，每次30 min；(3)由治療護(hù)士使用扣擊法行胸部物理治療；(4)鼓勵(lì)和指導(dǎo)患者有效咳嗽。術(shù)前教育側(cè)重于術(shù)后肺部并發(fā)癥及其預(yù)防知識(shí)教育，并告知患者術(shù)后早期下床活動(dòng)和自主呼吸練習(xí)。術(shù)后，所有患者都進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的早期下床活動(dòng)和自主呼吸練習(xí)。術(shù)后自主呼吸練習(xí)：10次緩慢深呼吸后咳嗽3次，1次/h，共2組。不接受其他呼吸物理治療措施。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3麻醉方法 患者進(jìn)入手術(shù)室后建立靜脈通道，輸注乳酸鈉林格氏液10 mL·kg-1·h-1，面罩吸氧，氧流量5 L/min。監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度、腦電雙頻指數(shù)(BIS)。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg、依托咪酯0.2～0.3 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg和順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg，氣管插管后行機(jī)械通氣，維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)35～45 mm Hg。術(shù)中靜脈輸注異丙酚2～5 mg·kg-1·h-1和瑞芬太尼0.2～0.4 μg·kg-1·min-1,按需靜脈注射0.05～0.10 mg/kg順式阿曲庫(kù)銨以維持麻醉，術(shù)中患者BIS維持在40～60，血壓維持在正常血壓的±20%，如超出，給予血管活性藥物麻黃素或尼卡地平。如果患者心率持續(xù)1 min以上未達(dá)到50次/min，則注射0.5 mg阿托品。術(shù)畢監(jiān)測(cè)治療室(PACU)復(fù)蘇，術(shù)后采用患者自控靜脈鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛藥物：舒芬太尼100 μg、右美托咪定100 μg和托烷司瓊6 mg，用生理鹽水稀釋到100 mL，負(fù)荷量2 mL，背景輸注速率2 mL/h，自控鎮(zhèn)痛(PCA)量0.5 mL，鎖定時(shí)間15 min，維持視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)<3分。為減輕導(dǎo)尿管引起的躁動(dòng)，術(shù)前利用利多卡因乳膏對(duì)導(dǎo)尿管進(jìn)行潤(rùn)滑。

1.4譫妄評(píng)估 由接受過(guò)譫妄評(píng)估培訓(xùn)且對(duì)患者的麻醉、手術(shù)情況不知情的專(zhuān)人進(jìn)行術(shù)后譫妄評(píng)估。參照美國(guó)精神病學(xué)協(xié)會(huì)《精神病的診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第5版制訂的譫妄評(píng)定法(confusion assessment method，CAM)標(biāo)準(zhǔn)：(1)急性起病，病情波動(dòng)；(2)注意力不集中；(3)思維無(wú)序；(4)意識(shí)水平改變。如果患者特征(1)、(2)存在，加上(3)或(4)的任意1條，即可診斷譫妄。術(shù)前1 d訪視患者，術(shù)后當(dāng)天，術(shù)后1、2、3 d用CAM評(píng)估患者意識(shí)、認(rèn)知、定向、思維、精神運(yùn)動(dòng)等方面的變化。如果術(shù)后3 d患者神經(jīng)、心理表現(xiàn)均正常，則結(jié)束隨訪。對(duì)符合CAM標(biāo)準(zhǔn)的患者，連續(xù)評(píng)估直至恢復(fù)正常或出院。

1.5術(shù)后PPC PPC診斷基于臨床癥狀包括咳嗽、咳痰、發(fā)熱、低氧血癥[動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)<80 mm Hg]或指脈氧低于92%、呼吸困難，且術(shù)后肺部胸片或CT較術(shù)前有明顯新增改變(胸腔積液、肺不張、肺部分實(shí)性改變、肺部炎性浸潤(rùn)擴(kuò)展等)。PPC包括術(shù)后肺炎、肺不張、胸膜滲出、肺栓塞、呼吸衰竭、氣胸、急性呼吸窘迫綜合征等，合并上述任意1種情形，均視為PPC。

1.6評(píng)價(jià)指標(biāo) 記錄兩組術(shù)前,術(shù)中,術(shù)后1、2、3 d PaO2,二氧化碳分壓(PaCO2),血氧飽和度(SaO2)等數(shù)值，記錄術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中補(bǔ)液量、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、PACU停留時(shí)間及術(shù)后1、2、3 d的譫妄發(fā)生情況。記錄術(shù)后3 d低氧血癥、肺不張、肺部感染等發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者術(shù)中情況比較 兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間和術(shù)中補(bǔ)液量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間及PACU停留時(shí)間縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)中情況比較

a：P<0.05,與對(duì)照組比較

2.2血?dú)夥治霰容^ 與術(shù)前比較，兩組患者術(shù)后1、2、3 d PaO2均降低，對(duì)照組術(shù)后1、2、3 d SaO2降低，PaCO2升高(P<0.05)；與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組術(shù)后1、2、3 d PaO2、SaO2升高，PaCO2降低(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組不同時(shí)點(diǎn)血?dú)庵笜?biāo)比較

a：P<0.05，與同組術(shù)前比較；b：P<0.05，與對(duì)照組相同時(shí)間點(diǎn)比較

表3 兩組患者術(shù)后PPC的比較[n(%)]

a：P<0.05,與對(duì)照組比較

表4 兩組患者譫妄發(fā)生率的比較[n(%)]

a：P<0.05,與對(duì)照組比較

2.3兩組患者術(shù)后PPC比較 與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組患者PPC總發(fā)生率降低，肺不張、肺部感染及低氧血癥發(fā)生率降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

2.4兩組患者術(shù)后譫妄發(fā)生比較 兩組患者譫妄主要發(fā)生在術(shù)后1 d，與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組患者譫妄總發(fā)生率較對(duì)照組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

3 討 論

本研究對(duì)象均為老年肺功能不全患者，其年齡、性別比例、BMI、術(shù)前ASA分級(jí)、MMSE評(píng)分、手術(shù)種類(lèi)、術(shù)中輸補(bǔ)液量及術(shù)中出血量等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，因此可排除術(shù)后兩組PPC和譫妄的發(fā)生差異與上述因素有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前試驗(yàn)組患者術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、PACU停留時(shí)間較對(duì)照組縮短，術(shù)后PaO2和SaO2更高，術(shù)后肺不張、肺部感染、低氧血癥等PPC明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。胸部物理治療主要是通過(guò)體位變化、呼吸控制、氣道清潔技術(shù)等方法促進(jìn)肺不張的部位再膨脹，保持足夠的、適當(dāng)?shù)耐猓瑤椭瞥龤獾乐羞^(guò)度的分泌物，協(xié)助體位的擺放，減輕疼痛等。術(shù)前經(jīng)過(guò)物理治療和教育培訓(xùn)的患者術(shù)后進(jìn)行呼吸練習(xí)依從性提高，更加自覺(jué)進(jìn)行呼吸練習(xí)，這有利于降低患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率，特別是肺不張的發(fā)生[5]；同時(shí)術(shù)前及術(shù)后吸氣肌訓(xùn)練能有效改善老年患者腹部手術(shù)圍術(shù)期心肺功能和機(jī)體運(yùn)動(dòng)能力，減輕患者的焦慮情緒，提高患者圍術(shù)期的生活質(zhì)量[6]。研究表明，年齡、手術(shù)類(lèi)型、手術(shù)時(shí)間及合并慢性阻塞性肺疾病是腹部手術(shù)術(shù)后PPC的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7]。因本研究對(duì)象為肺功能不全老年患者，所以觀察到術(shù)后PPC發(fā)生率較高，但通過(guò)物理治療和宣教能有效減少術(shù)后PPC的發(fā)生。

本研究試驗(yàn)組患者術(shù)后譫妄總發(fā)生率為27.8%，而對(duì)照組為37.6%，比譚剛等[8]研究數(shù)據(jù)偏高，可能是本研究對(duì)象均為老年患者有關(guān)；本課題前期研究結(jié)果也表明，肺功能不全特別是重度肺功能不全患者術(shù)后譫妄發(fā)生率升高[9]。多項(xiàng)研究表明，低氧血癥是術(shù)后譫妄發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。腹部手術(shù)患者由于受手術(shù)、麻醉及患者潛在肺功能損害的影響，肺順應(yīng)性降低，導(dǎo)致肺不張，術(shù)后易發(fā)生低氧血癥[10-11]。術(shù)前胸部物理治療和術(shù)后呼吸鍛煉雖然簡(jiǎn)單，但對(duì)減輕患者術(shù)后疼痛和焦慮，改善生活質(zhì)量，有效恢復(fù)術(shù)后肺不張的肺膨脹，減少低氧血癥和肺部感染的發(fā)生具有重要意義[6，12]。由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)缺氧十分敏感,缺氧會(huì)導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)遞質(zhì)乙酰膽堿的減少,從而導(dǎo)致譫妄的發(fā)生[13]。由此推測(cè)，對(duì)照組由于術(shù)后肺不張等原因?qū)е碌脱跹Y發(fā)生率升高，術(shù)后譫妄的發(fā)生率也升高。術(shù)后兩組患者均采用了標(biāo)準(zhǔn)化的恢復(fù)流程，因此試驗(yàn)組患者譫妄總發(fā)生率低于對(duì)照組的原因是試驗(yàn)組患者在術(shù)前進(jìn)行了胸部物理治療和宣教。

綜上，術(shù)前胸部物理治療及宣教有利于降低老年肺功能不全患者上腹部手術(shù)后譫妄和PPC的發(fā)生。因此，術(shù)前胸部物理治療和宣教干預(yù)措施對(duì)老年上腹部手術(shù)具有重要意義。