李 駿，喻 莉△,武曉靈，卜曉芬

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬武漢市中心醫(yī)院:1.重癥醫(yī)學科;2.綜合二科,武漢 430014)

體內(nèi)葡萄糖由于無氧代謝產(chǎn)生乳酸，乳酸能夠作為組織低灌注和缺氧的標志物之一[1-2]，重癥患者如心臟和非心臟手術(shù)術(shù)后患者常常出現(xiàn)高乳酸血癥，高乳酸水平與患者的病死率密切相關(guān)，重癥患者的血乳酸水平常常高于2 mmol/L[3-4]。臨床上引起機體高乳酸血癥的原因有乳酸產(chǎn)生過多引起乳酸堆積和機體清除乳酸能力降低，其中乳酸產(chǎn)生過多的原因包括各種嚴重休克、貧血等因素引起機體氧供需失衡[5-7]，乳酸清除能力降低的原因有肝臟疾病、糖異生途徑被抑制、丙酮酸脫氫酶缺乏等[8-9]。既往研究發(fā)現(xiàn)，在成人和兒童心臟手術(shù)術(shù)后，其血乳酸水平的高低與死亡風險及預后密切相關(guān)[10]；同樣非心臟手術(shù)包括胃腸道手術(shù)、胰腺手術(shù)、創(chuàng)傷手術(shù)等，患者術(shù)后血乳酸水平也與其預后相關(guān)[11-13]。關(guān)于心臟和非心臟手術(shù)術(shù)后血乳酸水平在預測預后的價值比較研究鮮有報道，因此本研究通過比較非心臟和心臟手術(shù)術(shù)后患者血乳酸水平的變化，分析乳酸水平在評估患者預后中的預測價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析本院重癥醫(yī)學科(ICU)2016年5月至2018年5月收治的488例非心臟和心臟手術(shù)術(shù)后患者的臨床資料。納入標準:(1)年齡大于或等于18歲；(2)手術(shù)后立即轉(zhuǎn)入ICU；(3)在ICU的住院時間大于或等于48 h。排除標準:(1)術(shù)前有嚴重的循環(huán)功能障礙，引起高乳酸血癥者；(2)術(shù)前有嚴重的肝、腎功能障礙，癲癇及惡性心律失常者；(3)住院期間正在服用二甲雙胍的糖尿病患者；(4)因各種原因放棄治療者；(5)臨床資料不全者。488例患者分為非心臟術(shù)后組237例和心臟術(shù)后組251例，251例心臟手術(shù)患者術(shù)中行體外循環(huán)者168例(66.93%)，術(shù)中體外循環(huán)轉(zhuǎn)流平均時間(123.1±43.2)min，主動脈阻斷平均時間(78.8±33.5)min。兩組患者在年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、急性生理與慢性健康評分Ⅱ (APACHE Ⅱ)、手術(shù)時間、手術(shù)時機等指標方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。同時兩組患者機械通氣(MV)時間、入住ICU時間、住院總時間比較，差異也無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，表明兩組患者的疾病嚴重程度大致相同。見表1。

表1 兩組患者一般資料和住院時間的基本情況

1.2方法

1.2.1基本資料收集 患者的一般資料包括性別、年齡、BMI、手術(shù)部位、手術(shù)時機、手術(shù)時間、入住ICU首個24 h的APACHE Ⅱ；MV時間、ICU內(nèi)住院時間、總住院時間等。

1.2.2分組及觀察指標 根據(jù)手術(shù)的部位將上述患者分為非心臟術(shù)后組和心臟術(shù)后組。取患者動脈血進行血乳酸水平檢測，收集患者入住ICU的血乳酸首值、首個24 h血乳酸峰值、血乳酸平均值和血乳酸變異度。血乳酸變異度反映的是患者每天血乳酸的波動值，這種方法改良自 HERMANIDES等[14]的研究。根據(jù)血乳酸平均值分為高血乳酸組(≥4 mmol/L)、中高血乳酸組(2～<4 mmol/L)、正常血乳酸組(0～<2 mmol/L)；根據(jù)血乳酸變異度的四分位數(shù)將患者可再分為4組。

2 結(jié) 果

2.1血乳酸平均值與患者術(shù)后ICU病死率的關(guān)系 兩組患者術(shù)后ICU病死率隨著血乳酸水平的升高而逐漸增加。根據(jù)血乳酸平均值的分組統(tǒng)計結(jié)果表明，正常血乳酸組、中高血乳酸組心臟術(shù)后和非心臟術(shù)后的病死率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.961 7、0.961 4)，而高血乳酸組心臟術(shù)后患者病死率明顯低于非心臟術(shù)后的患者(P=0.007)，見表2。

2.2血乳酸變異度與患者術(shù)后病死率的關(guān)系 根據(jù)血乳酸變異度的四分位數(shù)將兩組患者分為4組，其中非心臟術(shù)后組患者分為小于0.52 mmol·L-1·d-1(對照)、0.52～<0.87 mmol·L-1·d-1、0.87～<1.48 mmol·L-1·d-1、≥1.48 mmol·L-1·d-1組；心臟術(shù)后組患者分為小于0.58 mmol·L-1·d-1(對照)、0.58～<1.32 mmol·L-1·d-1、1.32～<2.41 mmol·L-1·d-1、≥2.41 mmol·L-1·d-1組，經(jīng)多自變量回歸模型分析結(jié)果顯示，非心臟術(shù)后組患者隨著血乳酸變異度的升高病死率明顯增加，與病死率呈線性關(guān)系，與血乳酸變異度小于0.52 mmol·L-1·d-1組比較，0.52～<0.87 mmol·L-1·d-1組(OR=1.17，P=0.84)患者病死率差異無統(tǒng)計學意義；0.87～<1.48 mmol·L-1·d-1組(OR=4.75，P=0.02)、≥1.48 mmol·L-1·d-1組(OR=21.81，P<0.01)患者病死率差異有統(tǒng)計學意義。而心臟術(shù)后組患者死亡風險隨著血乳酸變異度的升高而逐漸升高，與血乳酸變異度小于0.52 mmol·L-1·d-1組比較，0.58～<1.32 mmol·L-1·d-1組(OR=1.17，P=0.82)、1.32～<2.41 mmol·L-1·d-1組(OR=2.84，P=0.08)患者病死率差異無統(tǒng)計學意義；≥2.41 mmol·L-1·d-1組(OR=15.80，P<0.01)患者病死率差異有統(tǒng)計學意義。非心臟術(shù)后組血乳酸變異度雖低于心臟術(shù)后組，但病死率高。見表3。

表2 不同血乳酸水平心臟和非心臟術(shù)后患者病死率比較

表3 兩組患者不同乳酸特異度與術(shù)后患者病死率的關(guān)系

表4 兩組患者入住ICU乳酸首值、首個24 h血乳酸峰值在評估預后中的預測價值

2.3兩組患者入住ICU血乳酸首值、首個24 h血乳酸峰值在評估預后中的預測價值 患者入住ICU血乳酸首值和首個24 h血乳酸峰值均可以有效預測患者的預后，兩組患者入住ICU首個24 h血乳酸峰值的AUC均大于血乳酸首值，提示24 h血乳酸峰值預測價值高于血乳酸首值，見表4和圖1。

A：非心臟術(shù)后組;B:心臟術(shù)后組

圖1兩組患者入ICU血乳酸首值和首個24h血乳酸峰值預測患者預后的ROC曲線

3 討 論

手術(shù)后的重癥患者由于機體的應激反應可引起高血糖和糖代謝異常，有氧糖酵解出現(xiàn)異常，無氧糖酵解活躍，血乳酸生成增多，同時可伴有血乳酸清除能力下降，因此可引起高乳酸血癥[15]。SHAPIRO等[16]研究發(fā)現(xiàn)，血乳酸水平超過4 mmol/L可作為反應嚴重組織低灌注的指標，也可作為反映患者預后的指標之一。

已有研究報道，ICU中收治的心臟術(shù)后患者在進入ICU的血乳酸首值和術(shù)后6、12 h的血乳酸水平與患者術(shù)后的不良預后相關(guān)[17]。心臟手術(shù)患者術(shù)中行體外循環(huán)期間，低灌注壓、血液稀釋、低溫麻醉至術(shù)后復溫使機體組織的無氧代謝增加，加之白細胞和血小板聚集并沉積于微循環(huán)，釋放內(nèi)皮因子，引起內(nèi)皮細胞腫脹，這些均易導致組織灌注不良而引起細胞缺氧[18]。同時，心肺轉(zhuǎn)流后24 h內(nèi)患者的血流動力學處于不穩(wěn)定時期，這期間仍有血乳酸持續(xù)增多。動脈血乳酸監(jiān)測僅反映全身氧代謝的總體變化，其敏感性在部分心臟手術(shù)患者中被削弱。對于ICU中非心臟手術(shù)術(shù)后患者的血乳酸水平的高低是否與其預后相關(guān)也尚不明確，因此本研究通過探討ICU中心臟和非心臟手術(shù)術(shù)后患者血乳酸水平的變化在評估患者的預后中的意義發(fā)現(xiàn)，當血乳酸水平大于4 mmol/L時，非心臟手術(shù)后患者死亡風險高于心臟術(shù)后患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，提示與心臟手術(shù)術(shù)后患者比較，非心臟手術(shù)術(shù)后患者在臨床診療過程中更需密切關(guān)注血乳酸水平的變化，并積極控制術(shù)后血乳酸水平。

本研究結(jié)果顯示，非心臟手術(shù)術(shù)后患者血乳酸變異度大于或等于1.48 mmol·L-1·d-1，患者病死率高達53.45%，而心臟手術(shù)術(shù)后患者血乳酸變異度大于或等于2.41 mmol·L-1·d-1時，患者病死率也達51.72%。由于本研究在分析血乳酸變異度時未對血乳酸的檢測頻率進行校正，但依據(jù)APACHEⅡ評分對疾病的嚴重程度進行了校正，經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)APACHEⅡ評分及血乳酸檢測頻率與術(shù)后患者病死率明顯相關(guān)。而無論血乳酸水平是否變化，血乳酸變異度均與血乳酸檢測頻率無關(guān)。當血乳酸變異度增大時，血乳酸檢測頻率會隨之增加，獲得的變異度可信性也會增加。目前尚缺乏證據(jù)證明使用APACHEⅡ評分可準確預測心臟手術(shù)術(shù)后患者病死率，但是此種調(diào)整是當前最好的選擇。因此依據(jù)上述結(jié)果得出，針對ICU中非心臟手術(shù)患者更應該積極的改善循環(huán)功能，并積極糾正引起高乳酸血癥的病因。

本研究通過回顧性分析，未采取必要的臨床干預措施，一定程度上證明了血乳酸變異度大的患者臨床預后不佳。血乳酸清除率是個比值，它反映某一段時間內(nèi)機體對血乳酸的清除能力，而血乳酸變異度是具體的數(shù)值，根據(jù)本研究的結(jié)果提示乳酸變異度明顯增大則預后不良，說明血乳酸變異度對預后的預測可能更加敏感。但如果采取臨床干預措施后，血乳酸變異度與血乳酸清除率相比哪個預測價值更高及其變化是否還能預測預后還需進一步研究證實。

同時本研究中通過對比入住ICU血乳酸首值和首個24 h血乳酸峰值在評估心臟及非心臟手術(shù)術(shù)后患者預后中的價值，ROC曲線結(jié)果表明，兩組患者首個24 h血乳酸峰值的AUC均大于血乳酸首值，提示24 h血乳酸峰值預測價值高于血乳酸首值，可作為預測患者預后的一個良好指標。

本次研究也存在不足。(1)它是單中心回顧性研究，可能會造成研究結(jié)論的局限性。不過APACHEⅡ評分為把握總體病情提供了客觀參照，部分補償了某些重要因素，如臟器功能衰竭等。(2)此次研究由于樣本量有限，該研究中并未設(shè)定基于非心臟手術(shù)患者中不同的亞組進行的分析，有可能造成多因素交互作用引起的偏倚。(3)入組老年患者所占比例較高，并不能反映其他地區(qū)或整體情況。

綜上所述，與心臟手術(shù)術(shù)后患者相比，非心臟手術(shù)術(shù)后患者在診療過程需更加密切關(guān)注血乳酸的變化，防止血乳酸的波動并及時改善組織循環(huán)，糾正病因?；颊呷胱CU首個血乳酸峰值是反應ICU心臟和非心臟手術(shù)術(shù)后組織灌注的良好指標，具有臨床指導意義。