楊小紅，嚴淑晗，吳 華，張 鳳，謝 娟

(1.江蘇省南通市通州區(qū)第六人民醫(yī)院預防保健科 226351；2.南通大學護理學院，江蘇南通 226007；3.南通大學附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇南通 226001)

泌乳是產(chǎn)科領域關注的熱點與焦點問題。產(chǎn)婦胎盤剝離后，雌、孕激素水平下降，解除對垂體催乳素的抑制作用[1]。新生兒通過吸吮刺激促進催乳素不斷合成[2]，維持泌乳[3]。吸吮時，新生兒面部肌肉、下頜骨、軟腭及舌部協(xié)調運動，口腔形成密閉空間，產(chǎn)生吸吮負壓。根據(jù)舌運動軌跡，當后舌位置達到最低點，吸吮負壓最強，稱為吸吮負壓峰值。與此同時，乳汁流出乳房，進入口腔。因此，口腔吸吮負壓峰值是促使乳汁流出、排空乳房的主要動力[4]。此外，在吸吮間歇期，口腔仍然維持一定負壓，用于銜接固定乳頭，稱為吸吮負壓基線值。筆者前期研究發(fā)現(xiàn)，增強乳房吸吮負壓刺激，可以促進產(chǎn)婦催乳素釋放，增加泌乳量[5]。然而，目前關于吸吮負壓的研究較少。有報道顯示，早產(chǎn)[6]、唇腭裂[7]、奶瓶喂養(yǎng)[8]可影響吸吮強度。根據(jù)文獻報道，吸吮姿勢、吸吮時間、頻率、配方奶添加及新生兒孕周、出生體質量、分娩方式等可能為影響新生兒吸吮負壓的變量。因此，本研究主要探討新生兒吸吮負壓的影響因素，旨在為臨床干預提供指導。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2014年7月至2015年8月在南通大學附屬醫(yī)院住院分娩產(chǎn)婦及其新生兒的臨床資料。產(chǎn)婦納入標準：(1)健康單胎初產(chǎn)婦，年齡20～35歲；(2)產(chǎn)婦有母乳喂養(yǎng)意愿；(3)無哺乳禁忌征。產(chǎn)婦排除標準：(1)排除妊娠并發(fā)癥及合并癥者；(2)排除乳腺發(fā)育不良、乳房手術、乳頭平坦或乳頭凹陷者；(3)排除產(chǎn)后母嬰分離或不能直接母乳喂養(yǎng)，無法完成吸吮負壓測量者。新生兒納入標準：(1)健康足月新生兒，出生后1 min及5 min Apgar評分大于7分；(2)出生體質量大于2 500 g。新生兒排除標準：排除新生兒疾病或畸形影響銜接、吸吮或吞咽的新生兒，如早產(chǎn)兒、新生兒唇腭裂、舌系帶短、先天性心臟病等。本研究通過南通大學倫理委員會(2014-069)審查，并在中國臨床試驗注冊中心注冊(ChiCTR-OOC-14005294)。所有產(chǎn)婦均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1基線資料 基線資料包括可能影響吸吮的產(chǎn)婦及新生兒基本資料。產(chǎn)婦資料包括一般資料，如產(chǎn)婦年齡、教育程度、經(jīng)濟狀況、民族、職業(yè)、婚姻狀況；孕期及分娩資料，如孕前BMI、孕期BMI增長、分娩方式、產(chǎn)婦抑郁、疼痛評分等；用藥因素，如術中麻醉、術后鎮(zhèn)痛、催產(chǎn)素使用情況等。新生兒資料包括新生兒性別、出生體質量、分娩孕周等。

1.2.2新生兒吸吮負壓檢測 采用吸吮負壓測量儀測定，該儀器包括測壓硅膠管、壓力傳感器、電信號采集系統(tǒng)、數(shù)字信號轉化系統(tǒng)、信息處理工作站及數(shù)字信號分析軟件幾個部分。直接將測壓硅膠管粘貼于乳頭旁，在新生兒吸吮乳頭時直接測量吸吮壓力。測量時間為距前次喂養(yǎng)2 h左右，檢測前產(chǎn)婦取臥位，待新生兒吸吮規(guī)律、穩(wěn)定后開始采集數(shù)據(jù)?？紤]到長時間測量對于新生兒吸吮的潛在影響，本研究僅測量30 s吸吮負壓,檢測吸吮負壓峰值、基線值及均值。吸吮負壓峰值指吸吮時的最大壓力，用以評估吸吮最大強度；吸吮負壓基線值為吸吮負壓最小值，指銜接乳頭，維持吸吮連續(xù)性的最小負壓；吸吮負壓均值為該段時間所有吸吮負壓平均值，用以總體評價該次吸吮。研究顯示，嬰兒吸吮頻率為(1.7±0.2)次/s[9]。 PRIETO等[10]曾經(jīng)通過監(jiān)測1次完整的哺乳過程(平均7 min)發(fā)現(xiàn)，嬰兒吸吮開始時吸力為-199 mm Hg，到吸吮結束時降低為-187 mm Hg。因此，測量30 s吸吮負壓可能導致10%左右的誤差。

1.2.3新生兒吸吮姿勢評價 采用中文版 IBAT量表評價新生兒吸吮姿勢[11]，條目涉及進食意愿、覓食反射、銜接、吸吮4個條目，每個條目0～3分，總計12分。由醫(yī)護人員在母乳喂養(yǎng)時直接測評。得分越低，吸吮狀況越差。該量表評價者間信度為0.90，結構效度CVI值為 0.94。

1.2.4新生兒吸吮時間及頻率測定 包括每天吸吮頻率、吸吮時間、配方奶添加次數(shù)及添加量、是否使用人工奶嘴等。向產(chǎn)婦發(fā)放喂養(yǎng)記錄本，醫(yī)護人員每2～4小時巡視記錄1次。如果吸吮斷斷續(xù)續(xù)，記作1次吸吮。吸吮時間從嬰兒銜接乳頭開始至口部離開乳頭，統(tǒng)計24 h內(nèi)吸吮總時間。本計算方法包含了嬰兒的營養(yǎng)性吮吸及非營養(yǎng)性吮吸。

2 結 果

2.1一般情況 研究期間共124對母嬰，其中53(42.7%)名產(chǎn)婦拒絕參加研究，最終納入71對母嬰。新生兒吸吮負壓峰值為(16.52±7.65)Kpa,吸吮負壓基線值為(1.74±1.93)Kpa，吸吮負壓均值為(9.08±4.12)Kpa。

2.2吸吮負壓影響因素 產(chǎn)婦年齡、分娩方式、首次開奶時間、首次哺乳持續(xù)時間、IBAT評分(吸吮姿勢)與新生兒吸吮負壓峰值有關(P<0.05)。產(chǎn)婦年齡、職業(yè)、家庭人均年收入、分娩方式、催產(chǎn)素使用情況、首次開奶時間、哺乳持續(xù)時間與新生兒吸吮負壓基線值有關(P<0.05)。分娩方式、首次開奶時間、IBAT評分與吸吮負壓均值有關(P<0.05)，見表1。

2.3多元線性回歸分析 分娩方式、IBAT評分與新生兒吸吮負壓峰值有關，2個變量可以解釋吸吮負壓峰值的34%。此外，分娩方式、IBAT評分同樣也是新生兒吸吮負壓均值的影響因素。而吸吮負壓基線值的影響因素包括分娩方式、IBAT評分及產(chǎn)婦孕期BMI增長，見表2。

表1 吸吮負壓的影響因素分析(n=71對母嬰)

表2 影響吸吮負壓峰值、基線值、均值的多因素分析

吸吮負壓峰值F=17.09，P=0.00；R2=0.34，AdjR2=0.32。吸吮負壓基線值F=7.05，P=0.00；R2=0.24，AdjR2=0.21。吸吮負壓均值F=7.60，P=0.00；R2=0.18，AdjR2=0.16

3 討 論

目前已證實吸吮負壓峰值是嬰兒排空乳房、獲取乳汁的主要動力，但是未見關于吸吮負壓峰值、均值及基線值影響因素的報道。本研究通過吸吮負壓測量儀測量母乳喂養(yǎng)時新生兒吸吮乳頭的負壓值，發(fā)現(xiàn)分娩方式、吸吮姿勢與新生兒吸吮負壓峰值及均值有關，而吸吮負壓基線值的影響因素包括分娩方式、吸吮姿勢及產(chǎn)婦孕期BMI增長。

3.1新生兒吸吮負壓峰值的影響因素 CANNON等[13]報道，嬰兒吸吮負壓峰值為(17.80±8.49)Kpa，與本研究測得負壓峰值接近。本研究發(fā)現(xiàn)，分娩方式為吸吮負壓的影響因素之一，剖宮產(chǎn)術中及術后麻醉藥物大部分為脂溶性，通過胎盤或乳汁到達胎兒或新生兒體內(nèi)，對其出生后數(shù)日內(nèi)口腔運動協(xié)調性產(chǎn)生影響[12]。剖宮產(chǎn)兒產(chǎn)后3 d內(nèi)，盡管舌運動總次數(shù)與陰道分娩兒類似，但表現(xiàn)為更多的前舌運動，且舌運動頻率更快，這可能導致舌向下運動距離變短，吸吮負壓峰值降低。本研究還發(fā)現(xiàn)，吸吮姿勢是新生兒吸吮負壓峰值的另一個影響因素，正確的吸吮姿勢，對于維持口腔密閉性，保證吸吮負壓峰值至關重要。新生兒吸吮時，需下頜緊貼乳房，含住母親乳頭及大部分乳暈，舌頭呈勺狀，環(huán)繞乳頭，通過舌蠕動，達到最大負壓。有效吸吮時，嬰兒將乳頭及大部分乳暈含在口中，形成一個長奶嘴進行吸吮。而異常的吸吮姿勢導致吸吮壓峰值降低，形成無效吸吮刺激，導致乳汁分泌下降及乳頭損傷增加。

3.2新生兒吸吮負壓基線值的影響因素 本研究發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)及吸吮姿勢不佳新生兒，表現(xiàn)為吸吮負壓基線值不足，出現(xiàn)乳頭難以含接，吸吮斷斷續(xù)續(xù)的現(xiàn)象。分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦，脂溶性麻醉藥物可以通過胎盤屏障及乳汁殘留進入新生兒體內(nèi)，亦可導致新生兒舌運動的協(xié)調性下降[13-14]。剖宮產(chǎn)手術及麻醉因素，都可以影響新生兒吸吮模式，導致吸吮負壓基線值不足，吸吮不連貫。本研究還發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦孕期BMI增加與新生兒吸吮負壓基線值相關?？赡苁怯捎谠袐D孕期體質量增長與新生兒出生體質量有關[15]，從而影響新生兒乳頭銜接力度。研究發(fā)現(xiàn)，新生兒出生體質量還與其吸吮后產(chǎn)婦泌乳素水平[16]有關。可以推測，產(chǎn)婦BMI可能也影響乳房神經(jīng)末梢對新生兒吸吮刺激的敏感性。但孕期BMI影響新生兒吸吮基線值的作用機制尚需要進一步研究。

3.3新生兒吸吮負壓均值的影響因素 本研究通過多因素分析發(fā)現(xiàn)，吸吮負壓均值影響最顯著的因素為分娩方式及新生兒吸吮姿勢，這兩個變量也是導致吸吮負壓峰值改變的重要因素。而影響吸吮負壓基線值的孕期BMI改變未能進入吸吮負壓均值影響因素的模型，可以推測，吸吮負壓峰值改變對于均值的影響更為顯著。但是，吸吮負壓峰值、均值及基線值3個變量，到底哪個對泌乳及母乳喂養(yǎng)更為重要，尚需要進一步研究。

3.4對臨床實踐的意義 根據(jù)本研究發(fā)現(xiàn)，分娩方式及吸吮姿勢是影響吸吮負壓峰值、均值及基線值的共同因素。目前我國剖宮產(chǎn)率居高不下，相當一部分為社會因素剖宮產(chǎn)。因此，臨床上較多剖宮產(chǎn)兒存在吸吮問題，需要醫(yī)護人員及時關注并提供支持，嚴格掌握剖宮產(chǎn)指征，鼓勵陰道分娩，以更好促進母乳喂養(yǎng)。對于必須實施剖宮產(chǎn)結束妊娠者，醫(yī)護人員應當關注剖宮產(chǎn)兒吸吮狀況，早期實施吸吮相關干預，促進產(chǎn)婦泌乳。對于初產(chǎn)婦，缺乏喂養(yǎng)經(jīng)驗，常導致新生兒吸吮姿勢欠佳，影響吸吮負壓峰值及基線值，應提供及時有效的喂養(yǎng)技能指導，確保正確的吸吮姿勢及吸吮時口腔的密閉性，維持有效口腔負壓，維持吸吮的連續(xù)性，促進有效吸吮強度及連續(xù)性刺激。如排除吸吮姿勢異常導致的吸吮負壓峰值、基線值不足，還可采用電動吸奶器，為乳頭提供足夠強度刺激，以促進有效泌乳；對于存在口腔發(fā)育異常及影響吸吮疾病的患兒，如采用直接母乳喂養(yǎng)，應充分評估乳汁攝入情況，保證嬰兒獲取足夠營養(yǎng)。

3.5研究局限性 本研究中，由于考慮到長時間測量吸吮負壓對于新生兒吸吮模式的潛在危害，因此僅測量30 s吸吮負壓，而非監(jiān)測完整的哺乳過程，可能導致結果的偏倚；此外，產(chǎn)后早期大量配方奶的添加可能影響新生兒吸吮模式；本研究局限于一家醫(yī)院，樣本量有限，還需要進一步多中心大樣本研究。