王鳳玲，馬艷娜，孟慶波，王國興，丁力軍，張繼峰，劉鐵山

(遵化市人民醫(yī)院：1.護理部；2.兒科；3.介入科；4.CT/MRI室，河北遵化 064200)

外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)術是臨床上廣泛應用的靜脈置管技術[1]，但當肘部靜脈條件差，如硬化、乳腺癌手術患側(cè)或穿刺部位有感染或損傷、雙上肢深淺靜脈有廣泛破壞或血栓形成時，PICC術的應用就受到了限制[2-3]。目前，對于上述PICC術不適用的患者，臨床上主要采用中心靜脈導管(CVC)植入術代替PICC。但由于CVC植入術存在導管相關性血流感染率高、可留置時間短、再次置管風險性高、加重并發(fā)癥的發(fā)生、對身體損傷大等缺點[4-5]，需要為PICC術不適用患者的中心靜脈置管尋找其他的更為安全有效的通路。對此，本院針對PICC術無法實行但頸內(nèi)靜脈及上腔靜脈通暢的患者，提出了經(jīng)頸胸部長段皮下隧道-頸內(nèi)靜脈-中心靜脈導管植入術(LSJICC)，替代CVC植入術以確保患者順利進行中心靜脈置管術，可作為雙上肢深淺靜脈有廣泛破壞或血栓形成的患者中心靜脈置管的新選擇。為了進一步驗證LSJICC的可行性和臨床實用價值，本研究選取需要進行中心靜脈置管建立靜脈通路，且PICC不適用的患者作為研究對象，比較LSJICC和CVC植入術的效果，旨在有效解決PICC術應用受限患者的中心靜脈置管問題，提高患者的治療療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年1月至2017年12月在本院確診需要進行中心靜脈置管建立靜脈通路的患者336例，男165例，女171例，平均年齡(48.00±6.62)歲，病程1～34年。納入標準：(1)PICC術不適用，需行中心靜脈置管的患者；(2)首次進行靜脈置管手術；(2)年齡18～70歲。排除標準：(1)有嚴重出血性疾病、凝血機制缺陷障礙的患者；(2)手術前即出現(xiàn)全身任意部位感染的患者；(3)頸內(nèi)靜脈或上腔靜脈有嚴重狹窄或閉塞的患者；(4)具有免疫缺陷疾病、感染性疾病等需要使用抗菌藥物的患者。其中，163例患者接受LSJICC治療，納入觀察組；173例患者接受CVC植入術治療，納入對照組。所有患者及家屬均簽署知情同意書，研究獲醫(yī)院倫理委員會審核批準。

1.2方法

1.2.1基本資料收集 收集并整理所有患者入院后完整的臨床資料，包括年齡、性別、身高、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、基礎疾病、并發(fā)癥、病程等。

1.2.2檢查 全部患者于術前檢查血常規(guī)，進行常規(guī)血凝四項檢查及肝功能檢查。頸內(nèi)靜脈做CT靜脈造影(CTV)檢查，注意有無靜脈血栓、畸形、變異、狹窄或堵塞等情況發(fā)生。術后也進行影像學檢查導管植入的位置，并持續(xù)監(jiān)測患者圍術期體溫。(1)血常規(guī)檢查：術前1 d晚上8:00以后患者禁食，次日清晨前空腹采集指尖靜脈血2 mL，采用芬蘭Orion公司生產(chǎn)的Quick-read血細胞分析儀檢測患者紅細胞、白細胞、淋巴細胞及中性粒細胞等，并做好記錄。術后3、7 d及1個月按上述采血檢查。(2)血凝四項檢查：術前、術后均與血常規(guī)一起采血。檢查前1 d晚上8：00后患者禁食，次日清晨前空腹采集指尖靜脈血1.8 mL于盛有0.2 mL枸櫞酸鈉的試管中，采用HF6000-4血凝儀分析凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原(FBI)、凝血酶時間(TT)4項凝血指標，并做好記錄。(3)影像學檢查：術前1 d安排患者進行CTV檢查，所用設備為美國GE公司Optima660-64排螺旋CT機，觀察頸內(nèi)靜脈、上腔靜脈有無血栓、畸形、變異或堵塞等情況發(fā)生，做好相應記錄。術后行影像學檢查以確定置入導管位置是否正確。(4)體溫監(jiān)測：術前1 d，術后3、7 d及1個月時，每天晨起7：00監(jiān)測患者體溫，并做好相應記錄。(5)細菌培養(yǎng)：從手術當天置管結(jié)束開始至拔管當天，全程觀察患者及導管情況。若發(fā)生類似感染的跡象，立即進行導管內(nèi)血培養(yǎng)，并分離相應菌株，做好記錄。

1.2.3LSJICC操作流程 由本院有豐富經(jīng)驗的醫(yī)生按照操作規(guī)范完成，術后攝X線片確認導管位置。手術按照以下步驟進行：(1)常規(guī)行穿刺部位消毒和鋪無菌手術單，取5F橈動脈鞘管配套的微穿針備用(Cordis公司)。(2)根據(jù)張國興等[6]的研究，在低位頸內(nèi)靜脈穿刺位置處應用seldinger技術做一局部小切口，切開皮膚至皮下組織，穿刺低位頸內(nèi)靜脈。(3)植入5F橈動脈鞘管[7]，采用頸內(nèi)靜脈原位導絲法經(jīng)鞘管及上腔靜脈，將PICC導管的頭端置入右心房內(nèi)，將鞘管退出，PICC導管留置其中。(4)用22G/15 cm經(jīng)皮肝穿刺膽道造影與引流術(PTCD)穿刺針(庫克公司)針尖經(jīng)頸內(nèi)靜脈皮下穿刺點切口區(qū)經(jīng)皮下越過鎖骨，達到前胸壁指定位置后穿出皮膚表面。(5)經(jīng)PTCD穿刺針置入微導絲后，保留導絲并退出PTCD穿刺針，從前胸壁皮下穿刺點出口經(jīng)微導絲將5F橈動脈鞘管穿入，從頸內(nèi)靜脈穿刺點皮膚切口區(qū)穿出，制作頸胸部長段皮下隧道，退出導絲及擴張管。(6)將PICC導管的體外一端經(jīng)鞘管送入，通過鞘管越過頸部及前胸部皮下隧道，達鞘管止血閥區(qū)域，捏緊鞘管及PICC導管后一起后撤，使鞘管完全退出且PICC導管經(jīng)皮下隧道前胸壁出口拉出，至此PICC導管埋入皮下。(7)調(diào)整導管，使其頭端位于上腔靜脈與右心房交界區(qū)[8]，包扎頸部切口和前胸壁導管出皮膚處，注意術中感染的預防。(8)術后常規(guī)護理。加強對患者及家屬的培訓，正確使用及保養(yǎng)導管[9-10]。

1.2.4CVC操作流程 由本院具有豐富經(jīng)驗的醫(yī)生按照標準操作規(guī)范完成，且術后進行嚴格的護理。

1.2.5隨訪 CVC置管時間延長，并發(fā)癥發(fā)生率明顯上升[11]。目前臨床上CVC常規(guī)留置2～4周，因此僅統(tǒng)計對照組173例患者拔管前出現(xiàn)并發(fā)癥的種類及例數(shù)；對治療結(jié)束后觀察組的163例患者進行隨訪，直至導管因并發(fā)癥移除或置管后1年。治療結(jié)束后每15天電話隨訪1次，有不良反應者到門診復查。終點事件定義：患者隨訪期間發(fā)生不良預后事件，即首次發(fā)生主要并發(fā)癥，包括導管相關感染、血栓性靜脈炎、穿刺出血或血腫、導管移位和導管堵塞5類。生存時間定義：置管當天至首次發(fā)生主要并發(fā)癥之間的時間。患者拒絕訪問、中途退出，或因其他并發(fā)癥等原因需拔除導管，或死于其他與研究無關原因的情況定義為失訪。分析觀察組和對照組患者年齡、性別、病史、病程等基線資料，比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率、并發(fā)癥的種類及導管留置時間。

2 結(jié) 果

2.1兩組術前一般資料比較 336例患者均為肘部靜脈條件差，硬化、乳腺癌手術患側(cè)或穿刺部位有感染或損傷、雙上肢深淺靜脈有廣泛破壞或血栓形成而不能常規(guī)接受PICC術但有置管需求的患者。兩組患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、糖尿病史、血壓、病程、體溫、凝血四項等術前一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

2.2兩組術中相關指標比較 對照組手術時間較觀察組短，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組術中出血量比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表1 兩組術前一般資料比較

表2 治療中兩組患者的指標比較

2.3兩組術后相關指標比較 與對照組比較，觀察組導管留置時間延長，體溫和并發(fā)癥發(fā)生率降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P=0.000)；兩組血凝四項指標水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組術后相關指標比較

2.4兩組手術前后體溫比較 兩組術前1 d體溫無明顯差異(P>0.05)。術后組內(nèi)比較：兩組患者體溫在術后1個月內(nèi)均先上升后下降，差異有統(tǒng)計學意義(F組內(nèi)=266.400，P組內(nèi)=0.000)。組間比較：對照組體溫高于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義(F組間=36.542，P組間=0.000)。交互作用的分析：治療方案的不同與治療時間存在交互作用，差異有統(tǒng)計學意義(F交互=29.329，P交互=0.000)，見表4、圖1。

表4 兩組手術前后體溫比較

圖1 兩組體溫變化圖

2.5兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 比較觀察組隨訪1年時間內(nèi)和對照組拔管之前患者并發(fā)癥發(fā)生情況，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.000)；兩組導管移位、導管堵塞的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組導管相關感染、血栓性靜脈炎及穿刺出血或血腫的發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 觀察組和對照組患者手術后相關指標比較

2.6觀察組患者遠期效應 為進一步比較觀察組患者的治療效果，對治療結(jié)束后觀察組163例患者進行隨訪，直至導管因并發(fā)癥移除或置管后1年。在隨訪結(jié)束時，由于不同原因觀察組失訪18例，23例因并發(fā)癥提前拔除導管，其余122例隨訪結(jié)束時仍然留置導管。Kaplan-Meier生存曲線顯示，觀察組患者并發(fā)癥的發(fā)生主要集中在置管360 d左右，隨著置管時間的延長，并發(fā)癥的發(fā)生明顯增加，見圖2。總體上，應用LSJICC的患者平均導管使用時間為(341±12)d，較對照組(常規(guī)2～4周拔管)明顯延長。

圖2 LSJICC組患者主要并發(fā)癥發(fā)生情況

3 討 論

目前，臨床上主流應用的中心靜脈置管方法是PICC術[12-13]，但當患者雙上肢深淺靜脈廣泛破壞時，PICC的應用就受到了限制。這種情況下，臨床上通常會采用CVC植入術來替代PICC術，但是CVC植入術存在感染率高、可留置時間短、再次置管風險性高并可加重并發(fā)癥的發(fā)生、對身體損傷大等缺點[14-15]，因此，臨床上亟須一種能夠代替PICC術、安全有效的置管方式。本研究中LSJICC為靜脈置管提供了新通路，與CVC植入術相比明顯降低了置管術后并發(fā)癥的總發(fā)生率，并且明顯延長了導管留置時間，能夠很好地解決雙上肢深淺靜脈廣泛破壞患者靜脈置管的問題，給這類患者提供了導管置入更為安全有效的途徑。

研究開始先收集符合條件的患者的基線資料，并加以分析篩選，以確?；颊咴诮邮苤委熐暗恼w條件無明顯差異。術后并發(fā)癥是導致置管失敗的主要原因之一[16]，因此選取術后并發(fā)癥發(fā)生率及導管留置時間作為評估兩種置管方式效果的主要指標。其中，術后并發(fā)癥主要納入導管相關感染、血栓性靜脈炎、穿刺出血或血腫、導管移位、導管堵塞。本研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥的總發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)；兩組導管移位及導管堵塞的發(fā)生率無明顯差異(P>0.05)；但導管相關感染、血栓性靜脈炎及穿刺出血或血腫在觀察組的發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。因此，筆者認為LSJICC是一種可以安全有效地替代PICC術的靜脈置管方法，主要應用于雙上肢深淺靜脈廣泛破壞患者。相比于CVC植入術，LSJICC能有效延長靜脈置管時間，并能降低導管相關感染、血栓性靜脈炎及穿刺出血或血腫等并發(fā)癥的發(fā)生率。分析其原因，可能是LSJICC穿刺法在低位鎖骨切跡處使用微穿針穿刺頸內(nèi)靜脈，縮短了導管在體內(nèi)留置的長度，使血管和皮膚穿刺點處于不同的位置；同時，該方法導管的走行充分利用人體解剖特點，從而減少對機體的刺激，也在一定程度上降低了靜脈炎癥和穿刺部位出血的發(fā)生。其確切原因仍需進一步研究探明。

為進一步分析觀察組患者的治療效果，了解其并發(fā)癥發(fā)生情況及導管留置時間長短，本研究對觀察組患者進行為期1年的隨訪觀察。隨訪結(jié)果顯示，隨著置管時間的延長，并發(fā)癥的發(fā)生明顯增加。進一步分析生存曲線，觀察組并發(fā)癥的發(fā)生主要集中在置管360 d左右。但總體上，應用LSJICC的患者平均導管使用時間為(341±12)d，較對照組(常規(guī)2～4周拔管)明顯延長。

本研究也存在不足之處，選取的患者基線資料全無統(tǒng)計學差異，即無法研究中心靜脈置管的預后與年齡、性別、疾病類型等的關系。而眾多學者研究發(fā)現(xiàn)，置管后并發(fā)癥的發(fā)生與上述資料均有關[17-19]。因此，下一步將對此做進一步研究，探究中心靜脈置管的預后與患者年齡、性別、疾病類型、病史、病程等的關系，為臨床上判斷中心靜脈置管預后提供更多的理論依據(jù)。

綜上所述，LSJICC是一種值得在臨床上推廣使用的中心靜脈置管方式，它為雙上肢深淺靜脈廣泛破壞而導致PICC術應用受限的患者提供了靜脈置管安全有效的新通路，并且在延長導管留置時間、減少出血感染等并發(fā)癥方面優(yōu)于CVC植入術，可減少患者的經(jīng)濟損失和身體承受的痛苦。