李 波，尹 紅，黎 明，何忠開(kāi)，梁 政

(廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣東湛江 524001)

導(dǎo)管射頻消融作為快速型心律失常主要的一線治療方法，已在全世界廣泛應(yīng)用，我國(guó)2017年導(dǎo)管射頻消融治療快速型心律失常的數(shù)量為133 897例[1]。傳統(tǒng)方法采用數(shù)字減影血管造影(DSA)X射線二維指導(dǎo)下行導(dǎo)管消融，患者及醫(yī)護(hù)人員不可避免地受到X射線的輻射。隨著導(dǎo)管射頻消融技術(shù)的日益精進(jìn)，Carto 3三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)功能的完善，大部分快速型心律失?？梢赃_(dá)到零曝光、零射線成功完成射頻消融治療。本研究分析本院2016年3月至2017年2月收治的擬行導(dǎo)管射頻消融治療的心律失?；颊?3例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集本院2016年3月至2017年2月收治的擬行導(dǎo)管射頻消融治療的心律失?；颊?3例，其中前期多為傳統(tǒng)X射線二維指導(dǎo)下行導(dǎo)管消融，共32例(傳統(tǒng)X射線二維組)；后期主要采用強(qiáng)生Carto 3三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下行零射線導(dǎo)管射頻消融，共31例(Carto 3三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)組)。由于收集病例期間暫無(wú)安貞醫(yī)院喻榮輝教授所創(chuàng)零射線穿刺房間隔技術(shù)，本研究不含房顫及左房房性心動(dòng)過(guò)速(AT)等病例。具體病例心律失常類(lèi)型見(jiàn)表1，所有手術(shù)均由2位成熟的心電生理射頻專(zhuān)家完成。所有病例完成術(shù)前心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、胸部X線片、心臟彩超、腹部及雙下肢血管彩超、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等常規(guī)檢查，排除器質(zhì)性心臟病、血管變異畸形或栓塞、甲狀腺疾病及電解質(zhì)紊亂等。

1.2方法

1.2.1消融方法 所有患者術(shù)前均簽署知情同意書(shū)，并停用抗心律失常藥物至少5個(gè)半衰期。常規(guī)傳統(tǒng)X射線二維指導(dǎo)下行導(dǎo)管消融，即常規(guī)穿刺入路血管，放置血管鞘，按需要安放好右室電極、冠狀竇電極、心房電極、希氏束電極等，檢測(cè)后，放入消融導(dǎo)管，在DSA機(jī)X射線的指引下，根據(jù)心內(nèi)電圖和(或)消融導(dǎo)管所在解剖位置進(jìn)行消融。

Carto 3三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下行零射線導(dǎo)管射頻消融，即常規(guī)穿刺右股靜脈血管，置放血管鞘，先入消融導(dǎo)管至右心房建模，包括右心房體、上腔/下腔靜脈、冠狀竇口、三尖瓣環(huán)。再根據(jù)需要在建好的右心房模的基礎(chǔ)上安放好右室電極、冠狀竇電極、心房電極、希氏束電極等，檢測(cè)后，根據(jù)需要在建好的模上或另行建模進(jìn)行標(biāo)測(cè)消融。手術(shù)從穿刺開(kāi)始至手術(shù)消融結(jié)束，全程零射線，手術(shù)醫(yī)師及護(hù)士均不穿鉛防護(hù)服。

1.2.2消融成功的判定標(biāo)準(zhǔn) 消融前能夠自發(fā)或誘發(fā)的室上速、室早、室速，消融后在同等條件下不能再誘發(fā)，且重復(fù)2次靜脈滴注異丙腎上腺素，心率上升至130次/分鐘，反復(fù)誘發(fā)，觀察30 min，未出現(xiàn)同種類(lèi)的心律失常為成功；典型房撲除前面標(biāo)準(zhǔn)之外，附加雙向阻滯為成功標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.3術(shù)后隨訪 術(shù)后1、3、6個(gè)月門(mén)診隨訪，隨后每隔半年隨訪；癥狀再發(fā)者隨時(shí)到就近醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行心電圖檢查。在未服用任何抗心律失常藥物下，通過(guò)癥狀、心電圖、24 h Holter判斷是否復(fù)發(fā)，作為消融成功的隨訪標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組基線資料比較 兩組在年齡、性別、心律失常類(lèi)型等臨床資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

2.2兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 兩組患者手術(shù)標(biāo)測(cè)時(shí)間、手術(shù)總時(shí)間、手術(shù)成功率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組均未發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥。與傳統(tǒng)X射線二維組相比，Carto 3三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)組放電次數(shù)明顯較少[(8.3±2.9)次vs. (4.0±2.1)次，P=0.000]，且整個(gè)手術(shù)過(guò)程完全零射線。隨訪3～15個(gè)月，傳統(tǒng)X射線二維組復(fù)發(fā)1例，復(fù)發(fā)病例為右側(cè)旁道病例，經(jīng)第二消融手術(shù)成功；Carto 3三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)組1例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)病例為巨大右心房AT病例，見(jiàn)表2。

表1 兩組基線資料比較

LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)；AFL：心房撲動(dòng)；AVNRT：房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速；AVRT：房室折返性心動(dòng)過(guò)速；IPVT：特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速；RVOT-VPC：右室流出道室性早搏

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

3 討 論

醫(yī)療X射線輻射損傷在近幾年越來(lái)越受到重視[2-4]，對(duì)患者及醫(yī)護(hù)人員均會(huì)造成相應(yīng)的輻射損傷，導(dǎo)致各種放射性疾病的發(fā)生。心血管介入醫(yī)師X射線曝光輻射占所有醫(yī)療輻射曝光量的40%以上[5]。既往心律失常的射頻消融大部分在二維X射線下進(jìn)行，現(xiàn)隨著器械的改進(jìn)，技術(shù)的進(jìn)步，為減少放射線的損傷，三維下行心律失常的零射線射頻消融已成為一種理想的方法[6-7]。本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用Carto 3三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)對(duì)心律失?；颊哌M(jìn)行完全零射線消融，與傳統(tǒng)X射線二維相比較，既未降低手術(shù)成功率(97%)，亦未增加手術(shù)時(shí)間(64.0 min左右)與標(biāo)測(cè)時(shí)間(10.0 min左右)，數(shù)據(jù)與國(guó)內(nèi)幾家較早從事零射線射頻消融的心臟中心的報(bào)道大致相符[7-9]。Carto 3三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)組完全零射線，因此相對(duì)傳統(tǒng)X射線二維組的X射線曝光時(shí)間[(13.2±3.8)min]，其可最大限度地減少X射線對(duì)醫(yī)護(hù)人員的輻射損傷；同時(shí)，也將降低患者的X射線輻射風(fēng)險(xiǎn)，尤其是兒童患者及孕婦。目前，國(guó)內(nèi)外少數(shù)心臟中心也已有專(zhuān)家針對(duì)兒童及孕婦的零射線或接近零射線消融的報(bào)道[6，10-12]。

Carto 3三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)組手術(shù)零射線關(guān)鍵步驟是右心房的建模，其他操作均在此立體模型上進(jìn)行，包括消融時(shí)Carto 3將會(huì)實(shí)時(shí)記錄手術(shù)過(guò)程中已經(jīng)消融過(guò)的位置，這樣可減少單個(gè)部位重復(fù)消融，減少放電次數(shù)，而普通X射線二維操作為平面圖，無(wú)法確切知道對(duì)某一位置是否反復(fù)消融。本研究也顯示，Carto 3三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)組放電次數(shù)明顯減少，并且不會(huì)出現(xiàn)同一部位反復(fù)消融的情況，這樣將最大限度減少“爆破”發(fā)生，降低心臟壓塞等并發(fā)癥發(fā)生的可能。

心血管介入醫(yī)護(hù)工作人員長(zhǎng)期著裝輻射鉛防護(hù)服，質(zhì)量約10 kg，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的脊椎及關(guān)節(jié)損傷較大。研究報(bào)道，約一半(49.4%) 的術(shù)者有至少一處骨性損傷[13-14]。筆者所在心血管介入中心的醫(yī)護(hù)人員在行心律失常的零射線消融時(shí)，可以完全不著鉛防護(hù)服，除減少射線輻射損傷外，可以最大限度地減少醫(yī)務(wù)人員脊椎關(guān)節(jié)損傷。

綜上所述，在Carto 3三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指引下，對(duì)絕大部分的快速型心律失常進(jìn)行零射線消融是安全有效的。手術(shù)過(guò)程中零射線消融可以帶來(lái)諸多好處，在不降低手術(shù)成功率的情況下，可減少輻射損傷，減少脊椎關(guān)節(jié)損傷；但醫(yī)者以患者安全第一，在需要用X射線時(shí)仍然必須使用，特別是對(duì)于年輕入門(mén)術(shù)者應(yīng)當(dāng)警惕。就筆者醫(yī)院的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于成熟電生理術(shù)者，從近零射線到完全零射線，并不需要很長(zhǎng)時(shí)間。