陳 鋒，張芙蓉△，陳 洋，許 瑜

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢兒童醫(yī)院：1.重癥醫(yī)學(xué)科；2.院感科,武漢 430016)

營(yíng)養(yǎng)治療是危重癥患者綜合治療的重要組成部分[1-2]，合理的營(yíng)養(yǎng)治療不僅能改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，提高患者免疫功能，還能減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者預(yù)后[3-5]。近年來，醫(yī)學(xué)界對(duì)兒科重癥監(jiān)護(hù)室(pediatric intensive care unit，PICU)患兒的營(yíng)養(yǎng)支持治療意識(shí)日益加強(qiáng)，但PICU患兒營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率仍高達(dá)25%～45%[6]。因此，為了改善患兒的營(yíng)養(yǎng)狀況，在完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(TEN)不能滿足患兒機(jī)體對(duì)能量和蛋白質(zhì)需求的情況下，臨床上常常給予腸外營(yíng)養(yǎng)治療，即補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)(supplemental parenteral nutrition，SPN)。本文對(duì)PICU重癥病毒性腦炎(severe viral encephalitis，SVE)患兒進(jìn)行了回顧性研究，探討SPN治療對(duì)SVE患兒免疫水平與醫(yī)院感染狀況的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 以2012年1月至2017年12月本院重癥醫(yī)學(xué)科收治的126例SVE患兒為研究對(duì)象。所有患兒符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)。(1)符合病毒性腦炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。(2)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(NRS)≥3分。(3)無免疫系統(tǒng)疾病。(4)滿足下列6項(xiàng)中的2項(xiàng)及以上者診斷為SVE[8-9]：①高熱持續(xù)不退；②頻繁抽搐或驚厥持續(xù)狀態(tài)；③嚴(yán)重意識(shí)障礙或昏迷[入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)≤8分]；④癱瘓；⑤出現(xiàn)腦干癥狀如血壓波動(dòng)、呼吸節(jié)律改變等；⑥腦CT或磁共振成像(MRI)顯示腦實(shí)質(zhì)和(或)腦干內(nèi)異常密度灶。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入住PICU前于其他醫(yī)院或科室已行腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)治療者；(2)轉(zhuǎn)出PICU 48 h后在其他科室診斷為醫(yī)院感染者；(3)住院時(shí)間小于14 d。本院PICU核定床位35張，護(hù)士床位比為2.48∶1.00。醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)原衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行診斷[10]。根據(jù)營(yíng)養(yǎng)途徑的不同將患兒分為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)組和SPN組。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患兒家長(zhǎng)均知情同意。

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法 所有患兒均接受鼻胃管插管。EN組：采取留置鼻胃管的方式進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，液體總量為10～20 mL·kg-1·d-1(最大量不超過1 500 mL/d)，依據(jù)患兒年齡需要，平均分4～8次經(jīng)鼻胃管注入，無其他營(yíng)養(yǎng)支持方式。SPN組：采用SPN治療(即EN聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng))進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持。通過外周靜脈或中心靜脈導(dǎo)管輸注營(yíng)養(yǎng)液(由醫(yī)師制備，根據(jù)臨床情況加入氨基酸、葡萄糖、脂類、電解質(zhì)、微量元素、礦物質(zhì)和維生素等，輸注速度小于或等于50 mL/h)，采用微量注射泵20～24 h均勻輸注。

1.2.2觀察指標(biāo) 兩組患兒于治療前及營(yíng)養(yǎng)支持后7、14 d評(píng)價(jià)臨床療效。采用回顧性研究方法，統(tǒng)計(jì)調(diào)查內(nèi)容包括：(1)患兒一般情況，性別、年齡、體質(zhì)量、小兒危重癥評(píng)分(pediatric critical illness score，PCIS)分值及住院時(shí)間等；(2)外周血淋巴細(xì)胞亞群(CD3+、CD4+、CD19+、CD4+/CD8+)、免疫球蛋白(IgG、IgA、IgM)；(3)檢測(cè)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，血紅蛋白(Hb)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)、血清總蛋白(TP)、清蛋白(ALB)；(4)醫(yī)院感染情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組患兒臨床特征比較 最初入選179例患兒，其中12例患兒在其他病房或醫(yī)院已經(jīng)接受EN或腸外營(yíng)養(yǎng)治療，19例患兒住院期間有轉(zhuǎn)科就診經(jīng)歷，22例患兒住院時(shí)間小于14 d，最終126例患兒納入本研究，其中EN組67例，SPN組59例。兩組患兒性別、年齡、體質(zhì)量等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2兩組患兒營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較 干預(yù)后，兩組患兒的各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)(TP、ALB、Hb、TRF)水平均較干預(yù)前降低(P<0.05)。干預(yù)后第14天SPN組TP水平，干預(yù)后第7、14天SPN組TRF水平較EN組升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.12、2.08、2.29，P<0.05)，見表2。

2.3兩組患兒免疫水平比較 干預(yù)后第14天，兩組患兒外周血CD3+、CD4+、CD19+細(xì)胞百分比、CD4+/CD8+比值、IgG、IgA、IgM水平均較干預(yù)前增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與EN組比較，干預(yù)后第7、14天SPN組CD4+水平升高(t=4.55、6.59，P<0.01)，IgA水平升高(t=1.85、2.03，P<0.05)。干預(yù)后第7天，兩組IgG水平均高于干預(yù)后第14天，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.70、2.42，P<0.01)，見表3。

2.4兩組患兒臨床療效及醫(yī)院感染情況對(duì)比 SPN組患兒機(jī)械通氣時(shí)間及PICU住院時(shí)間短于EN組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；兩組患兒機(jī)械通氣率及病死率無明顯差異(P>0.05)；126例患兒中32例(25.40%)發(fā)生醫(yī)院感染，SPN組醫(yī)院感染發(fā)生率[33.90%(20/59)]高于EN組[17.91%(12/59)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.23，P=0.040)；兩組患兒臨床療效情況及感染部位分布見表4。

表1 兩組患兒臨床特征比較

表2 兩組患兒干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平比較

*：P<0.05，與同組干預(yù)前比較；#：P<0.05，與同組第7天比較；△：P<0.05，與EN組比較

表3 兩組患兒干預(yù)前后外周血淋巴細(xì)胞亞群和免疫球蛋白水平比較

*：P<0.05，與同組干預(yù)前比較；#：P<0.05，與同組第7天比較；△：P<0.05，與EN組比較

表4 兩組患兒臨床療效及醫(yī)院感染情況比較

3 討 論

SVE是兒童死亡和致殘的主要病因之一，是PICU常見危重疾病。重癥腦炎患者處于一種高代謝狀態(tài)，能量消耗增加，但受液體限制，EN的劑量和能量往往不足，極易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良。KRAKAU等[11]報(bào)道，嚴(yán)重顱腦外傷患者的早期營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)68%。腸外營(yíng)養(yǎng)支持雖然能提供熱量，但存在很多缺陷，長(zhǎng)期禁食會(huì)導(dǎo)致腸道黏膜萎縮，細(xì)菌或內(nèi)毒素進(jìn)入門靜脈循環(huán)，從而導(dǎo)致膿毒血癥。腸源性感染是造成重癥腦炎患者多器官衰竭的主要原因之一[12]。EN有助于維持腸道結(jié)構(gòu)和功能的完整性。在胃腸功能允許的條件下，持續(xù)EN治療是必須的。因此，在TEN不能滿足患兒機(jī)體對(duì)能量的需求的情況下，給予SPN治療以改善患兒的營(yíng)養(yǎng)狀況[13]。

本研究對(duì)比EN和SPN治療發(fā)現(xiàn)，兩組患兒TP、ALB、Hb、TRF水平均較干預(yù)前降低(P<0.05)，可能與腦炎早期應(yīng)激反應(yīng)，瘦體組織(LBM)的急劇消耗有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)治療后，SPN組TP及TRF水平較EN組升高。同時(shí)，SPN組患者機(jī)械通氣時(shí)間及PICU住院時(shí)間明顯低于EN組(P<0.01)，說明SPN使患者獲得足夠的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的同時(shí)，可提高患者的臨床療效。

免疫介導(dǎo)的炎性損傷是病毒性腦炎腦損傷的重要因素。腦炎早期患兒CD3+、CD4+、CD19+細(xì)胞百分比、CD4+/CD8+比值、IgG、IgA、IgM水平均受到抑制，患者T淋巴細(xì)胞數(shù)量減少，輔助T淋巴細(xì)胞(Th細(xì)胞)失衡，提示患兒免疫功能受損。在EN組、SPN組進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療后，患兒體液免疫和細(xì)胞免疫得到改善，結(jié)果表明營(yíng)養(yǎng)治療可提高SVE患者的免疫功能狀態(tài)，這與以往報(bào)道一致[14]。CD4+細(xì)胞主要表達(dá)于Th細(xì)胞，參與Th細(xì)胞的T淋巴細(xì)胞受體(TCR)識(shí)別抗原的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)。胃腸道不僅是人體主要的消化器官，同時(shí)也是炎性反應(yīng)的啟動(dòng)者，分泌型IgA(占總IgA的90%左右)在腸道黏膜免疫中起關(guān)鍵作用。本研究發(fā)現(xiàn)，SPN組營(yíng)養(yǎng)治療后CD4+細(xì)胞百分比、IgA水平較EN組明顯升高，表明SPN可改善患者T淋巴細(xì)胞免疫及腸道免疫功能。營(yíng)養(yǎng)治療后第7天，EN組和SPN組IgG水平均明顯升高(P<0.05)，這可能與腦炎患兒治療早期應(yīng)用丙種球蛋白有關(guān)。然而，SPN對(duì)免疫功能影響的生理學(xué)機(jī)制尚不清楚，目前尚無相關(guān)報(bào)道。

本研究結(jié)果顯示，采用SPN治療雖然可以促進(jìn)重癥腦炎患兒的免疫功能恢復(fù)，提高臨床療效，但也增加了醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)，以呼吸系統(tǒng)感染和導(dǎo)管相關(guān)性血行感染最嚴(yán)重，發(fā)生率均為13.56%。分析原因：(1)可能與重癥腦炎患兒食管下端括約肌壓力降低，胃食管反流率增加或多處于昏迷狀態(tài)，亞低溫治療，胃腸動(dòng)力減弱，排空延遲有關(guān)；(2)可能與SPN治療有關(guān)。臨床已有許多研究報(bào)道，腸外營(yíng)養(yǎng)治療的患者其導(dǎo)管相關(guān)血行性感染的發(fā)生率明顯升高[15-17]。因此，對(duì)于進(jìn)行SPN支持治療的患者，應(yīng)格外注意預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血行性感染的發(fā)生。