楊艷艷，賈利寧，王引紅，李 俠，楊利紅，姚鋼煉

西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院腎病內(nèi)科(西安 710004)

血液透析過程中抗凝劑的使用是透析過程是否順利進行的重要保障。目前最常用的是低分子肝素抗凝，但是存在潛在出血風(fēng)險，且患者合并出血傾向或者需要進行手術(shù)操作時不能采用低分子肝素鈉抗凝，所以，尋求一種安全、有效的抗凝方式尤為重要。理想的抗凝劑需要具備半衰期短，在血液透析過程中體外充分抗凝，不影響體內(nèi)凝血功能，對人體內(nèi)環(huán)境無明顯影響[1]。枸櫞酸具備上述部分特點，在臨床已廣泛應(yīng)用，但長期應(yīng)用對患者透析質(zhì)量影響的報道較少。本研究觀察應(yīng)用4%枸櫞酸鈉和低分子肝素鈉抗凝3個月后的安全性和有效性，為臨床血液透析抗凝劑的應(yīng)用提供指導(dǎo)依據(jù)。

資料與方法

1 一般資料 選擇在2017年6月至2018年12月西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院新入規(guī)律血液透析病人共40例，男性31例，女性9例，平均年齡(53.38±14.54)歲。原發(fā)病糖尿病腎病16例(40%)，慢性腎炎20例(50%)，間質(zhì)性腎炎2例(2.5%)，梗阻性腎病2例(2.5%)。排除標準：活動性出血；肝功能衰竭；低氧血癥。所有患者均簽署知情同意書并配合治療。兩組患者一般資料，包括年齡、性別、原發(fā)病及病例數(shù)進行比較，無統(tǒng)計學(xué)差異 (P>0.05)。

2 透析方法 兩組血管通路采用中心靜脈置管或動靜脈內(nèi)瘺，血液透析機為德國費森尤斯4008S。透析器為一次性Hips15聚砜膜空心纖維透析器(貝朗愛敦股份有限公司)，膜面積1.5m2。透析液流量500ml/min，血液流量200～260ml/min。兩組均采用1.5mmol/L鈣離子濃度的透析液。試驗組：4%枸櫞酸鈉(批號A1705138，A1712149，A1806116，200ml/袋)，以170～210 ml/h由動脈端泵入體外循環(huán)，根據(jù)濾器后游離鈣水平調(diào)整枸櫞酸鈉速度及血流量。對照組：低分子肝素鈉，50μ/kg，透析前30 min給藥。兩組均在透析前后測定血紅蛋白、血小板計數(shù)、部分活化凝血活酶原時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)、血清白蛋白、血清鈣、磷指標、血肌酐及尿素氮水平、Kt/V及URR值、pH值。3個月后重復(fù)上述檢查。血液透析前0.9%氯化鈉1000ml預(yù)充，并循環(huán)20min，透析時間均為4h，每周3次。

3 觀察指標 觀察患者首次透析及透析3月后的相關(guān)指標，比較兩組間血清肌酐、尿素氮、血清白蛋白、血紅蛋白、血小板計數(shù)、pH、鉀離子、鈣離子、活化部分凝血活酶時間及凝血酶原時間。觀察濾器、動靜脈壺凝血分級[2]，是否更換透析器及血路管。記錄患者有無出血、抽搐、四肢痙攣、唇周及四肢麻木等不良反應(yīng)。

0-I級為抗凝劑有效，II級為抗凝效果欠佳，III級為抗凝無效。更換濾器及血路管標準：臨床上當濾器凝血達到II級以上，動靜脈壺凝血達到III級，建議更換濾器及血路管。見表1。

表1 透析器及血路管凝血分級

結(jié) 果

1 療效觀察 兩組透析后HB、PLT、ALB、Ca、P、透析前BUN及Cr、透析后BUN及Cr比較均無統(tǒng)計學(xué)差異，Kt/V及URR值比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，表明兩種抗凝劑對單次透析后透析效果無明顯影響，見表2。觀察兩組患者透析3個月后相關(guān)指標，發(fā)現(xiàn)血紅蛋白、血磷、Kt/V比較有統(tǒng)計學(xué)差異，表明長期應(yīng)用4%枸櫞酸鈉抗凝透析質(zhì)量略低于低分子肝素鈉組，見表3。

表2 透析后透析效果相關(guān)指標比較

表3 透析3月后透析效果相關(guān)指標比較

注：與對照組同一時間點相比較，*P<0.05

2 抗凝效果

2.1 體外循環(huán)凝血評估：兩組間體外循環(huán)濾器及靜脈壺的凝血情況分層級比較(圖1)，見表4。結(jié)果表明枸櫞酸組凝血分級高于低分子組，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表4 兩組間體外循環(huán)濾器 、靜脈壺凝血情況比較[例(%)]

圖1 凝管分級

2.2 凝血功能比較：研究結(jié)果表明，兩組間在首次透析后及透析3月后對患者凝血功能的影響比較未見統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05),見表5。

表5 兩組首次透析及3個月透析后凝血功能比較

3 不良反應(yīng)評估 4%枸櫞酸鈉組有1例患者出現(xiàn)下肢痙攣，2例患者口角麻木，無心律失常、無抽搐發(fā)作。兩組患者均無原出血部位、手術(shù)傷口出血加重，僅低分子肝素鈉組出現(xiàn)1例次牙齦出血。上述不良反應(yīng)均已給予積極處理后緩解。除此之外，治療過程中未出現(xiàn)活動性出血、血小板減少、心律失常、高鈉血癥及低血壓事件[3]。

討 論

近年來，國內(nèi)外很多研究及KDIGO指南推薦4%枸櫞酸抗凝劑，它是一種鈣離子螯合劑，阻斷凝血級聯(lián)反應(yīng)，從而起到抗凝作用[3-4]。同時具有抗炎作用及減弱細胞激活和脂質(zhì)超氧化作用[5]，因其抗凝效果局限于體外循環(huán)，而對體內(nèi)凝血功能無明顯影響，尤其有活動性出血、擬行重大手術(shù)，或者有高危出血傾向的患者，枸櫞酸抗凝尤為重要。但枸櫞酸抗凝時，血流量相對較低，且枸櫞酸經(jīng)過透析器時會被透析清除，濾器后管路容易凝血[6]。那么我們會提出假設(shè)：長期應(yīng)用枸櫞酸抗凝患者透析充分性相對差，患者貧血的糾正、鈣磷代謝及透析有效性是否會受到影響。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組間透析前血清尿素氮、肌酐、血紅蛋白、血小板計數(shù)比較均無統(tǒng)計學(xué)差異；透析后尿素氮、肌酐、 Kt/V、URR值、活化部分凝血活酶時間及凝血酶原時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。趙筱娟等[7]研究發(fā)現(xiàn)兩種抗凝方法對透析清除代謝廢物，糾正酸中毒療效相當，與我們的研究結(jié)果相似。但我們研究發(fā)現(xiàn)在透析3個月后血磷、血紅蛋白、Kt/V、URR值，對照組和實驗組比較均有統(tǒng)計學(xué)差異。長期透析應(yīng)用4%枸櫞酸鈉抗凝的透析效果文獻報道較少。我們的研究結(jié)果表明長期應(yīng)用4%枸櫞酸抗凝透析質(zhì)量略低于低分子肝素鈉抗凝，考慮和4%枸櫞酸鈉抗凝血液流量低于低分子肝素鈉組，濾器后的鈣離子濃度可能不能達標，且濾器清除部分枸櫞酸鈉有關(guān)。但枸櫞酸鈉抗凝效果好，出血風(fēng)險低，且并發(fā)癥較少，而低分子肝素抗凝確有潛在出血的風(fēng)險。

枸櫞酸將抗凝效應(yīng)限制在體外,不會增加全身出血的危險，比較適用于具有高危出血傾向的血液透析患者[8-9]。我們的研究發(fā)現(xiàn)兩組均未觀察到原出血部位、手術(shù)傷口出血加重或有新的部位出血，僅低分子肝素鈉組出現(xiàn)1例次牙齦出血。Park等[10]在出血風(fēng)險、 濾器使用壽命及血液凈化費用方面,比較枸櫞酸鈉與低分子肝素鈉在CRRT抗凝中的作用,發(fā)現(xiàn)枸櫞酸抗凝更加安全、經(jīng)濟和有效。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組體外循環(huán)凝血發(fā)生率進行比較，試驗組凝血分級稍高于對照組，但凝血發(fā)生率，分活化凝血活酶原時間、凝血酶原時間比較均無統(tǒng)計學(xué)差異。與文獻報道一致[11-12]。

綜上所述，4%枸櫞酸鈉對有出血傾向的透析患者進行體外抗凝,具有不影響體內(nèi)凝血功能的特點,是一種安全、有效的抗凝方式[13]，值得在有出血傾向的維持性血液透析患者應(yīng)用[14-15]。但長期應(yīng)用4%枸櫞酸抗凝進行維持性血液透析治療，觀察4%枸櫞酸抗凝的透析質(zhì)量略低于低分子肝素鈉，有待于長期繼續(xù)觀察及進一步研究。