馬永琴

西安市第四醫(yī)院婦產(chǎn)科(西安710004)

隨著近些年我國二胎政策的開放，新生兒的出生率有所回升，但各類妊娠危險(xiǎn)事件的發(fā)生率也隨之提高，兇險(xiǎn)型前置胎盤(Pernicious placenta previa，PPP)是由學(xué)者Chatto-padhyay等于1993年發(fā)現(xiàn)的，該學(xué)者將PPP定義為既往存在剖宮產(chǎn)史，此次妊娠胎盤附著于原子宮切口處[1]。有報(bào)道顯示，瘢痕子宮產(chǎn)婦發(fā)生前置胎盤的幾率是普通產(chǎn)婦的5倍之多[2]；另有臨床數(shù)據(jù)指出，單次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦胎盤前置發(fā)生率為10.0%，2次及以上的發(fā)生率則高達(dá)59.2%[3]。前置胎盤是妊娠期嚴(yán)重并發(fā)癥之一，產(chǎn)婦常出現(xiàn)無誘因無痛性的陰道反復(fù)出血，嚴(yán)重者甚至?xí)l(fā)生出血性休克，胎兒也會(huì)因缺血缺氧而死亡[4-5]。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，兇險(xiǎn)型前置胎盤產(chǎn)婦在終止妊娠時(shí)幾乎均會(huì)發(fā)生不可控制的大出血，約有10%左右的患者出血量超過1000ml，孕產(chǎn)婦死亡率較高，現(xiàn)階段臨床上對此類產(chǎn)婦的主要干預(yù)目的為盡量減少術(shù)中產(chǎn)婦出血量，以達(dá)到減少其休克發(fā)生率、子宮切除率等目的[6]。腹主動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)是指在血管造影的指引下，將球囊預(yù)置于產(chǎn)婦腹主動(dòng)脈，阻斷產(chǎn)婦血供的治療方式。本文作者通過研究發(fā)現(xiàn)，腹主動(dòng)脈球囊預(yù)置是治療兇險(xiǎn)型前置胎盤高危孕婦的有效方式，能夠減少產(chǎn)婦術(shù)中出血量，改善其術(shù)后指標(biāo)，增加子宮保留的幾率，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 將2016年1月至2018年1月于西安市第四醫(yī)院婦產(chǎn)科進(jìn)行治療的49例兇險(xiǎn)型前置胎盤高危孕婦為研究對象，根據(jù)其手術(shù)方式將其分為腹主動(dòng)脈球囊預(yù)置組(BO)與非球囊預(yù)置組(NBO)，其中BO組產(chǎn)婦29例，年齡22～39歲，平均年齡(31.02±0.64)歲，既往孕次1～3次，平均(1.03±0.32)次，孕周29～39周，平均孕周(32.69±3.86)周，NBO組產(chǎn)婦20例，年齡23～41歲，平均年齡(29.68±0.97)歲，既往孕次1～4次，平均孕次(1.12±0.26)次，孕周30～40周，平均孕周(32.09±4.29)周，兩組產(chǎn)婦一般資料如年齡、孕周、妊娠次數(shù)等對比差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①納入對象均符合兇險(xiǎn)型胎盤前置診斷標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)影像學(xué)檢查確認(rèn)[7]；②均存在剖宮產(chǎn)史；③意識(shí)清晰能夠配合進(jìn)行調(diào)研；④病歷資料齊全；⑤經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施本次調(diào)研；⑥均為單胎妊娠；⑦納入對象及其家屬對本次調(diào)研過程、方法、原理清楚明白并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神障礙者；②合并凝血功能障礙者；③合并其他器質(zhì)性疾病如冠心病、腎衰竭者；④合并惡性腫瘤或免疫系統(tǒng)疾病者。

2 治療方法 兩組產(chǎn)婦入院后均采取飲食干預(yù)、臥床休息、健康教育、心理疏導(dǎo)等，同時(shí)NBO組產(chǎn)婦實(shí)施常規(guī)剖宮產(chǎn)手術(shù)，術(shù)前不進(jìn)行腹主動(dòng)脈球囊預(yù)置，BO組產(chǎn)婦采取以下手術(shù)流程：①術(shù)前對產(chǎn)婦進(jìn)行MRI檢查，確定手術(shù)實(shí)施位置；②于產(chǎn)婦右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，將導(dǎo)管置入產(chǎn)婦腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)端，固定留置；③常規(guī)進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)前準(zhǔn)備，注意手術(shù)切口要避開胎盤附著位置，在切開子宮壁的同時(shí)向預(yù)置的球囊中注入生理鹽水，阻斷子宮血供；④子宮剖開后迅速取出新生兒并交兒科醫(yī)生處理；⑤結(jié)合產(chǎn)婦自身情況進(jìn)行胎盤處理，剝離后可縫合或填塞，如出血仍無法止住可進(jìn)行子宮切除；⑥術(shù)后對產(chǎn)婦盆腔動(dòng)脈、子宮出血情況進(jìn)行檢查，確定無出血后拔管，包扎穿刺點(diǎn)，注意術(shù)中球囊阻塞時(shí)間控制在40min之內(nèi)，如手術(shù)未完成可適當(dāng)收縮球囊，恢復(fù)血供1～2min，而后再次阻斷進(jìn)行手術(shù)。

3 觀察指標(biāo)及評測標(biāo)準(zhǔn)

3.1 手術(shù)指標(biāo)：對兩組產(chǎn)婦手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并進(jìn)行比對分析。

3.2 新生兒情況：使用Apgar評分評估兩組新生兒狀態(tài)，Apgar評分又被稱為阿氏評分，評測項(xiàng)目包括肌張力、脈搏、皺眉動(dòng)作、外貌及呼吸，該量表滿分10分，7分以下考慮存在輕度窒息，4分以下考慮存在重度窒息，7～10分為正常[8]；同時(shí)對兩組新生兒的出生體重及出生身高進(jìn)行測量對比。

3.3 術(shù)后指標(biāo)：對兩組產(chǎn)婦術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率、子宮切除率及術(shù)后住院時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并進(jìn)行對比分析。

3.4 遠(yuǎn)期結(jié)果：選擇術(shù)后術(shù)后6個(gè)月及12個(gè)月對兩組新生兒的發(fā)育情況進(jìn)行對比分析，智力檢測使用丹佛嬰兒智力發(fā)育量表(DDST)，該量表共包括個(gè)人-社會(huì)適應(yīng)、精細(xì)動(dòng)作、言語和大運(yùn)動(dòng)4個(gè)方面，適于0～6歲兒童智力檢測，滿分110分，得分90～110分為正常，得分越高發(fā)育越好[9]；另外對兩組新生兒的身高體重進(jìn)行檢測對比。

結(jié) 果

1 兩組產(chǎn)婦手術(shù)指標(biāo)對比 見表1。經(jīng)評估對比，BO組產(chǎn)婦手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血率均低于NBO組產(chǎn)婦(P<0.05)。

表1 兩組產(chǎn)婦手術(shù)指標(biāo)對比

2 兩組新生兒情況對比 見表2。經(jīng)評估對比，BO組新生兒Apgar評分高于NBO組新生兒(P<0.05)，兩組新生兒出生體重及出生身高對比差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組新生兒情況對比

3 兩組產(chǎn)婦術(shù)后指標(biāo)對比 見表3。經(jīng)評估對比，術(shù)后BO組產(chǎn)婦深靜脈血栓發(fā)生率及子宮切除率明顯低于NBO組，住院時(shí)間明顯短于NBO組(P<0.05)。

表3 兩組產(chǎn)婦術(shù)后指標(biāo)對比

4 兩組新生兒遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果 見表4。經(jīng)復(fù)檢及遠(yuǎn)期隨訪，兩組新生兒身高、體重及智力發(fā)育情況對比差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表4 兩組新生兒遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果

討 論

隨著我國二胎政策的全面開放，新生兒的出生率有所回升，因社會(huì)、體制等因素的影響，現(xiàn)階段選擇剖宮產(chǎn)的人群比率越來越高，這就導(dǎo)致必然有一大批瘢痕子宮孕婦出現(xiàn)。兇險(xiǎn)型前置胎盤是指剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦再次妊娠時(shí)，胎盤附著于原剖宮產(chǎn)子宮切口處的情況，此類孕產(chǎn)婦往往伴隨有胎盤植入現(xiàn)象。兇險(xiǎn)型前置胎盤是剖宮產(chǎn)后再次妊娠嚴(yán)重并發(fā)癥之一，產(chǎn)婦往往會(huì)因術(shù)中大出血而出現(xiàn)休克，具有較高的器官丟失率[10]。學(xué)者林靚[11]等的研究指出，2008年至2014年間，兇險(xiǎn)型前置胎盤的出現(xiàn)率由0.44%上升至4.25%；米熱阿依·尕依提[12]等研究指出，兇險(xiǎn)型前置胎盤產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)時(shí)出血量高達(dá)3000～5000ml，約有90%以上的產(chǎn)婦出血量高于3000ml，10%超過10000ml，病死率高達(dá)7%，子宮切除率高達(dá)55%～75%，提示該癥嚴(yán)重威脅著產(chǎn)婦生命健康，降低其生活質(zhì)量。國外醫(yī)學(xué)界研究結(jié)果指出，兇險(xiǎn)型前置胎盤的最佳處理辦法為于孕34周時(shí)采取剖宮產(chǎn)的方式終止妊娠，同時(shí)行子宮全切除術(shù)，此時(shí)如何控制術(shù)中的大出血就成為研究重點(diǎn)及難點(diǎn)[13]。

腹主動(dòng)脈球囊是近些年新興的技術(shù)，該手術(shù)能夠采取介入治療的方式阻斷產(chǎn)婦特定動(dòng)脈血流，以達(dá)到降低子宮血供，減少術(shù)中出血量的目的。傳統(tǒng)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎的方式雖然止血效果好，但剖宮產(chǎn)術(shù)后結(jié)扎耗時(shí)較長，難度較大，因而術(shù)前預(yù)置球囊的方式在臨床上應(yīng)用范圍更廣。學(xué)者蘇放明[14]等通過對1例兇險(xiǎn)型前置胎盤實(shí)施腹主動(dòng)脈預(yù)置管球囊的方式，成功挽救產(chǎn)婦生命，分娩過程順利，術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)，該學(xué)者指出，腹主動(dòng)脈預(yù)置球囊操作簡單，且術(shù)前預(yù)置X線照射時(shí)間較短，對產(chǎn)婦及胎兒較好；學(xué)者陽笑[15]等也通過將64例產(chǎn)婦進(jìn)行分組干預(yù)的方式發(fā)現(xiàn)，行腹主動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)產(chǎn)婦較行髂主動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)產(chǎn)婦球囊預(yù)置時(shí)間短、術(shù)前放射劑量使用小，提示腹主動(dòng)脈球囊預(yù)置具有更高的安全性，使用更方便；學(xué)者甘艷瓊[16]等通過對65例兇險(xiǎn)型前置胎盤產(chǎn)婦進(jìn)行分組治療的方式發(fā)現(xiàn)，球囊預(yù)置術(shù)能夠減少產(chǎn)婦術(shù)中出血量，降低子宮切除率，同時(shí)降低產(chǎn)婦進(jìn)ICU的幾率。

本文作者通過設(shè)立實(shí)驗(yàn)組與對照組的方式，就腹主動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)對兇險(xiǎn)型胎盤前置高危產(chǎn)婦術(shù)中出血量及預(yù)后影響進(jìn)行了探究，結(jié)果顯示，實(shí)施腹主動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)的實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)婦手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及輸血率均低于常規(guī)治療的對照組產(chǎn)婦，同時(shí)實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)婦術(shù)后住院時(shí)間明顯縮短，深靜脈血栓發(fā)生率及子宮切除了也明顯降低。分析認(rèn)為，兇險(xiǎn)型胎盤前置高危產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)時(shí)大出血的幾率幾乎為100%，而球囊預(yù)置的方式能夠有效阻斷產(chǎn)婦子宮血供，時(shí)間約為40～60min，在該時(shí)間段內(nèi)安全性較高，產(chǎn)婦出現(xiàn)下肢缺血或動(dòng)脈壁壞死的可能性較低；同時(shí)阻斷血流的方式使手術(shù)視野更加明顯，也有利于縮短手術(shù)時(shí)間，對患者預(yù)后具有積極意義。此外，研究還發(fā)現(xiàn)，腹主動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)對新生兒的影響較小，胎兒術(shù)后未出現(xiàn)明顯的窒息現(xiàn)象，且術(shù)后發(fā)育情況與常規(guī)剖宮產(chǎn)娩出的新生兒無明顯差異，因而其應(yīng)用效果值得肯定。

總而言之，腹主動(dòng)脈球囊預(yù)置是治療兇險(xiǎn)型前置胎盤高危孕婦的有效方式，能夠減少產(chǎn)婦術(shù)中出血量，改善其術(shù)后指標(biāo)，增加子宮保留的幾率，值得進(jìn)行臨床推廣使用。