靳永勝，東 冰，郭 巍，李 義，賈軍琪，汪 峰，高繼學(xué)△

1.延安大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科(延安 716000)；2.延安大學(xué)附屬醫(yī)院感染病科(延安 716000)

包皮過長和包莖是泌尿外科最常見疾病，容易引起感染、龜頭炎、早泄、陰莖癌、性傳播疾病等，盡早行包皮環(huán)切可減少這類疾病的發(fā)生率，提高夫妻生活質(zhì)量[1-2]。隨著人們健康意識的提高，尤其是對小兒健康的重視，小兒包皮環(huán)切已是小兒泌尿外科門診常見手術(shù)。由于小兒先天對于注射的恐懼及對疼痛的敏感，不能長時間配合手術(shù)，所以，傳統(tǒng)的手術(shù)和鎮(zhèn)痛方式由于術(shù)中術(shù)后疼痛、手術(shù)時間較長、并發(fā)癥多[3]，已不能滿足現(xiàn)代小兒健康的需要。為此，我們在臨床工作中不斷探索、嘗試適合小兒年齡特點的手術(shù)和鎮(zhèn)痛方式。近年來，一些新型的手術(shù)器械及方式出現(xiàn)，大大縮短手術(shù)時間，外觀美，術(shù)后痛苦小[4]。但只有手術(shù)方式的改進還是不夠的，圍手術(shù)期如何最大限度減輕患者疼痛也是最主要的，為此，我們在多年的臨床實踐過程中，結(jié)合目前新型一次性包皮環(huán)切器，應(yīng)用圍手術(shù)期全程無痛方式完成一套小兒包皮環(huán)切的最佳術(shù)式和鎮(zhèn)痛方法，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取延安大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科門診2016年6月至2018年6月間因包皮過長或包莖就診并行包皮環(huán)切術(shù)的小兒患者550例，篩選出符合實驗標(biāo)準(zhǔn)的330例患者將其隨機分為三組，A組110例：應(yīng)用新型一次性包皮環(huán)切器手術(shù)，采用改良鎮(zhèn)痛方法，年齡為4～10歲，平均年齡(5.8±1.2)歲，包皮過長60例，包莖50例；B組110例：采用套扎器包皮環(huán)切和傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方法，年齡為5～11歲，平均年齡(6.0±1.1)歲，包皮過長58例，包莖52例；C組110例：采用傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)及鎮(zhèn)痛方法，年齡為4～9歲，平均年齡(5.2±1.4)歲，包皮過長46例，包莖54例；三組患者均由同一組手術(shù)醫(yī)師完成，且一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：包莖及包皮過長易發(fā)生感染和各種不適的小兒患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：包皮嚴(yán)重黏連、隱匿陰莖、尿道下裂、陰莖下彎、蹼狀陰莖、急性感染、同時合并其他陰莖和尿道疾病、有出血性疾病者等。

2 材料和手術(shù)方法

2.1 手術(shù)材料：①狼和醫(yī)療器械公司生產(chǎn)的新型一次性包皮環(huán)切吻合器，由龜頭座、縫合釘、環(huán)形釘倉、槍型外殼、頂體等組成，使用型號有12、15、18、21、26、30、36型。②一次性包皮套扎環(huán)由山友醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，由內(nèi)環(huán)、外硅膠墊圈、自鎖式外環(huán)組成，分為不同型號。③鎮(zhèn)痛藥：復(fù)方利多卡因乳膏、雙氯芬酸鈉栓劑、雙氯芬酸鈉緩釋片。

2.2 術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉:術(shù)前患者均行血常規(guī)、凝血系列、血播五項化驗，清洗會陰部及龜頭。A、B組分別用各自專用測量尺測量陰莖軸徑來選擇相應(yīng)型號。A組患者術(shù)前30min采用復(fù)方利多卡因乳膏局部涂抹陰莖根部及陰阜、包皮內(nèi)外板，如果是包莖患者，通過包皮口擠入多量乳膏或用注射器推入包皮口，用量一般為 2 g 左右，為避免與衣服黏連，用一次性紙杯遮蓋陰莖。B、C組采用傳統(tǒng)方法，2%利多卡因2～5ml陰莖根部阻滯1周。

2.3 手術(shù)方法

2.3.1 A組：麻醉滿意后，消毒鋪巾，3把止血鉗分別鉗夾包皮背側(cè)及系帶兩側(cè)位置，包莖者先分離擴張包皮，將新型一次性包皮環(huán)切吻合器鐘型陰莖頭罩置入包皮內(nèi)，系帶位于其正中位置，牽拉止血鉗，調(diào)整長度，使鐘罩在陰莖頭上向背側(cè)傾斜適當(dāng)角度與冠狀溝部位平行，系帶適當(dāng)留長，用扎帶將包皮固定于拉桿上，套入槍型外殼，使拉桿插入環(huán)切器中心孔，旋轉(zhuǎn)調(diào)節(jié)頂體旋鈕到拉桿尾面與調(diào)節(jié)旋鈕后相平[5]，適當(dāng)調(diào)整系帶長度及要切割的包皮長度，按壓槍型切割器把手并用力握緊約 5～10s，完成過長包皮切割并自動縫合，松開槍型切割縫合器按鈕，退出鐘罩，事先疊好的紗條環(huán)形壓迫傷口30～60s，油紗及清潔紗布包扎傷口，彈力繃帶加壓包扎，松緊適當(dāng)，囑患者單手壓迫傷口10min。

2.3.2 B組(套扎環(huán)組):手術(shù)嚴(yán)格按照趙永久等[6]手術(shù)方法。

2.3.3 C組(傳統(tǒng)包皮環(huán)切組)：用剪刀背側(cè)、腹側(cè)剪開包皮，距冠狀溝約0.5cm 處剪掉多余的包皮內(nèi)外板，止血后用5-0可吸收線間斷縫合包皮內(nèi)外板，紗布及彈力繃帶包扎。

2.4 術(shù)后處理及鎮(zhèn)痛:A組：分別于術(shù)后半小時、術(shù)后第2天、換藥前半小時雙氯芬酸鈉栓劑50mg納肛?？p合釘于1～2月自行脫落，無需處理。B、C組：分別于術(shù)后半小時、術(shù)后第2天、換藥前半小時給予口服雙氯芬酸鈉緩釋片，按0.5～2mg/kg服用。B組5～7 d門診拆環(huán)。

2.5 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn):觀察比較三組患者術(shù)中、術(shù)后6h、換藥時疼痛程度評分。方法為視覺模擬法(VAS)：用顏色由淺加深，表示出11個區(qū)段，每個區(qū)段對應(yīng)相應(yīng)的疼痛程度評分，0～10分分別對應(yīng)疼痛由輕到重評分，0分為無痛，顏色為白色，以此逐漸加深，10分為疼痛最重，為黑色[6]，用此評分表詳細(xì)打分并記錄。其余指標(biāo)：手術(shù)時間，術(shù)中出血量，傷口愈合時間，外觀滿意度，術(shù)后并發(fā)癥(嚴(yán)重水腫、嚴(yán)重出血、傷口裂開等)。

3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用 SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，兩兩比較采用卡方分割，采用Bonferroni法，P<0.05差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

三組患者手術(shù)均順利完成。A組在手術(shù)時間、(術(shù)中、術(shù)后6h、換藥時)疼痛評分、傷口愈合時間、外觀滿意度、并發(fā)癥等方面均優(yōu)于B、C兩組，見表1。A、B兩組在手術(shù)時間、術(shù)中疼痛評分、術(shù)后6h疼痛評分、換藥時疼痛評分、傷口愈合時間、手術(shù)外觀滿意度、手術(shù)并發(fā)癥方面比較均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)中出血量比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；A、C兩組傷口裂開并發(fā)癥發(fā)生比較，無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，其余各項觀察指標(biāo)比較均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；B、C兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、愈合時間、手術(shù)外觀滿意度比較，具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而術(shù)中、術(shù)后6h、換藥時疼痛評分、并發(fā)癥比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。各組傷口裂開、嚴(yán)重出血、嚴(yán)重水腫患者經(jīng)積極處理均愈合良好，無明顯后遺癥。

表1 三組患者手術(shù)及圍手術(shù)期相關(guān)觀察指標(biāo)比較

表2 三組患者手術(shù)及圍手術(shù)期相關(guān)觀察指標(biāo)統(tǒng)計量P值比較

討 論

包皮過長和包莖是小兒泌尿外科最常見疾病，包皮環(huán)切術(shù)是最佳治療方式。傳統(tǒng)手術(shù)方式和麻醉方式弊端較多，嚴(yán)重影響患者滿意度，并增加醫(yī)生工作量[7-9]。近年來，隨著一些新的環(huán)切器械的出現(xiàn)，大大縮短了手術(shù)時間、減少手術(shù)并發(fā)癥、提高外觀滿意[10]，受到患者的好評。我們的研究不僅著眼于手術(shù)方式的改進，而且結(jié)合手術(shù)鎮(zhèn)痛方式及圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛來探討小兒包皮環(huán)切的最佳方式。

傳統(tǒng)的包皮環(huán)切方式雖然是沿用多年的經(jīng)典術(shù)式，但隨著人們對微創(chuàng)觀念的增強與小兒年齡段的特點要求，其弊端也日益明顯：①需雙人操作，浪費人力。②手術(shù)時間較長，需要剪切、止血、間斷縫合等；本組統(tǒng)計手術(shù)時間為(25.38±4.25)min。③術(shù)中出血量較多，本組統(tǒng)計為(11.25±1.64)ml。④患者對外觀滿意度差；本組滿意度為(86.3%)，部分切緣不整齊，內(nèi)外板一圈縫線，后期有瘢痕形成。⑤并發(fā)癥多，術(shù)后容易勃起，傷口裂開、出血等；新型器械輔助手術(shù)方式主要有新型包皮套扎環(huán)、新型包皮環(huán)切器[11]。新型包皮套扎環(huán)較傳統(tǒng)手術(shù)有如下優(yōu)勢：①可以單人操作。②手術(shù)時間大大縮短。③術(shù)中出血量明顯減少。④患者對外觀滿意度較傳統(tǒng)手術(shù)有所提高。但也存在明顯不足：①對于系帶較短的患者，容易將系帶撕裂，出血。②由于套扎環(huán)的束縛，部分患者圍手術(shù)期會出現(xiàn)嚴(yán)重水腫、疼痛等不適；本組有5例嚴(yán)重水腫。③術(shù)后7 d要拆環(huán)，部分患者出現(xiàn)套扎環(huán)與組織黏連，容易引起包皮出血、裂開；本組有3例傷口裂開者。新型包皮環(huán)切吻合器手術(shù)相比以上兩種手術(shù)方式具有明顯優(yōu)點：①單人操作。②手術(shù)時間大大縮短，采用四步法程序化，本組統(tǒng)計手術(shù)時間為(3.42±0.88)min。③可以通過加壓包扎，術(shù)中術(shù)后出血及血腫大大降低[12]；本組為(2.45±0.52)ml。④切緣整齊，縫合釘脫落后不留瘢痕，患者對外觀滿意度大大提高；本組為98.6%。⑤術(shù)后無嚴(yán)重水腫；不足之處是加壓包扎部分患者術(shù)后會發(fā)生輕微排尿困難，但經(jīng)松解后正常排尿。

鎮(zhèn)痛是包皮環(huán)切最重要的一環(huán)，尤其是小兒年齡段特點，對疼痛的敏感及恐懼不得不引起我們的重視。小兒鎮(zhèn)痛方式應(yīng)根據(jù)年齡、體質(zhì)和解剖生理特點，實施個體化的鎮(zhèn)痛模式[13]，用藥方式盡量簡單化，如口服、涂抹、塞肛等。傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛方式為利多卡因陰莖根部阻滯，術(shù)后一般沒有有效的輔助鎮(zhèn)痛藥，部分患者口服藥物效果不佳，因此，它已不再適合小兒包皮環(huán)切圍手術(shù)期的需要。復(fù)方利多卡因乳膏是表麻藥，可直接涂抹于陰莖包皮，涂抹過程要講求足量、涂抹均勻、包莖患者給予注射器抽吸推入陰莖頭等技巧[14]，這種鎮(zhèn)痛方式避免了以往陰莖根部阻滯帶來的疼痛和恐懼感。本組患者術(shù)中疼痛評分為(0.05±0.01)分，較B、C組明顯降低，而且患兒基本無恐懼感，容易接受。術(shù)后鎮(zhèn)痛，尤其在術(shù)后前3d[15]與換藥時尤為關(guān)鍵。以往術(shù)后沒有統(tǒng)一的鎮(zhèn)痛方式和藥物，一般給予口服非甾體類藥，由于兒童服藥不配合、口服藥吸收慢、作用時間短，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果不佳，患兒痛苦，家長不滿意。本研究對照組給予雙氯芬酸鈉緩釋片，為非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥，0.5～2.0mg/kg口服，由于部分患兒服藥不配合、口服藥物起效慢、持續(xù)時間短等因素，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果不佳。實驗組選擇雙氯芬酸鈉栓劑，它也為非甾體類鎮(zhèn)痛、抗炎藥，作用比吲哚美辛強2～2.5倍，比阿司匹林強26～50倍，經(jīng)直腸給藥容易，患者易接受，吸收快、完全，0.5～2 h可達(dá)峰值，小兒患者應(yīng)用的安全性已得到藥理學(xué)和臨床的證明[16]，患者圍手術(shù)期全程無痛。本組術(shù)后6h；換藥時疼痛評分與其他兩組比較，具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，新型包皮環(huán)切器加新型鎮(zhèn)痛方法在小兒包皮環(huán)切術(shù)及圍手術(shù)期具有出血少、用時短、全程無痛、外觀滿意、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、患者易接受等優(yōu)點，是目前治療小兒包皮過長或包莖較好的方法。