閆慧鑫，呼海燕，逯 宜，劉繼華△

1.陜西省延安市中醫(yī)醫(yī)院(北京大學(xué)第三醫(yī)院延安分院)口腔科(延安716000)；

2.延安大學(xué)附屬醫(yī)院口腔修復(fù)科(延安716000)；3.西安交通大學(xué)口腔醫(yī)院口腔修復(fù)科(西安710004)

牙體缺損是臨床口腔科常見疾病，其是指各種牙體硬組織發(fā)生不同程度的質(zhì)地、生理解剖外形的損壞或異常，主要表現(xiàn)為正常牙體形態(tài)、咬合及與鄰接關(guān)系的損壞。該病不僅導(dǎo)致口腔牙列完整性被破壞，還會引起牙齒傾斜、脫落，從而影響咀嚼、言語功能，甚者會由于食物嵌塞在牙齒間隙或缺失牙位而引發(fā)口臭、齲齒及牙周病等一系列口腔病，對患者的心理、生理及生活質(zhì)量均造成嚴(yán)重影響[1]。相關(guān)研究報道，該病的患病率約為5%～10%，目前臨床針對牙體缺損多采用填充或修復(fù)方法，而修復(fù)體的材料不同、制造工藝不同及結(jié)構(gòu)特點等均會影響牙體修復(fù)的預(yù)后情況，既往針對修復(fù)體影響牙體修復(fù)療效的文獻較為多見[2-3]，而對于修復(fù)體印模技術(shù)影響修復(fù)療效的文獻卻鮮為少見，傳統(tǒng)的印模技術(shù)為藻酸鹽印模材和硅橡膠印膜材技術(shù)，但其在牙體修復(fù)制作牙冠時，取模、灌石膏、手工制作修復(fù)體等步驟較為繁多，制作修復(fù)體耗時較長，因而患者口腔牙體長時間暴露容易引起微生物交叉感染，同時，患者的生理舒適度較差，操作具有一定誤差性[4]，因此牙科臨床正積極尋求一種更加安全、有效的印模技術(shù)，近年來使用的數(shù)字化印模技術(shù)主要利用計算機義齒輔助設(shè)計與制作椅旁系統(tǒng)，采集光學(xué)印模、數(shù)控機床切削修復(fù)體，因此可以節(jié)省中間環(huán)節(jié)的耗時，有助于減少誤差，提高修復(fù)體的精確性，同時降低相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生[5]，既往關(guān)于兩種印模技術(shù)比較的文獻報道較為鮮見，且多比較兩種印模技術(shù)對于修復(fù)效果與不良反應(yīng)的影響，但對于咀嚼功能、言語功能等比較卻未見相關(guān)文獻報告，基于此，本研究選取我院2017年1月至2018年12月的口腔科收治的90例牙體缺損患者為研究對象，旨在探討比較兩種印模技術(shù)對于牙體修復(fù)效果、咀嚼及言語功能、操作時間、不良反應(yīng)等方面的影響，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取我院2017年1月至2018年12月的口腔科收治的90例牙體缺損患者并開展前瞻性研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：因牙體缺損于我院行全瓷修復(fù)；臨床確診為牙髓炎或根尖周炎，且經(jīng)根管治療后需進行全瓷修復(fù)；未合并其它口腔疾?。痪榱私獗狙芯坎⒑炇鹬橥鈺?，醫(yī)院倫理委員會審核、批準(zhǔn)并通過。排除標(biāo)準(zhǔn)：患牙周疾病患者；合并糖尿病、心血管疾病患者；造血系統(tǒng)疾??；肝、腎等重要器官嚴(yán)重功能障礙；合并影響治療或日?？谇痪S護的心理及精神疾病患者；種植區(qū)骨質(zhì)高度及寬度不符合要求患者。隨機分發(fā)數(shù)字號碼牌于以上研究對象，將90例依據(jù)單雙數(shù)不同分為數(shù)字組和傳統(tǒng)組，數(shù)字組45例，男性28例，女性17例，年齡18～62歲，平均(33.41±6.52)歲；缺失牙齒數(shù)1～10顆，平均(4.11±0.65)顆；缺失部位：第二前磨牙19例，中切牙15例，側(cè)切牙11例；安氏分類：I類25例，II類15例，III類5例。傳統(tǒng)組45例，男性26例，女性19例，年齡18～63歲，平均(34.16±7.03)歲；缺失牙齒數(shù)1～10顆，平均(4.5±0.52)顆；缺失部位：第二前磨牙17例，中切牙17例，側(cè)切牙11例；安氏分類：I類23例，II類16例，III類6例。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析兩組的各項基線資料比較，均衡性良好(P>0.05)。

2 治療方法 兩組患者均進行口腔牙齒面行、牙弓、缺牙、牙齒錯位、牙軸傾斜、覆領(lǐng)及覆蓋情況等全面檢查，拍攝X線片明確缺牙位置及數(shù)量，針對性進行清潔措施。

2.1 傳統(tǒng)組采用傳統(tǒng)印模法，采用美國3M硅橡膠印模套裝及藻酸鹽印模材料，依據(jù)硅橡膠兩步法制取印模，將重體型硅橡膠基質(zhì)和催化劑混合均勻后放入合適的不銹鋼托盤中，在口內(nèi)制取初印模，然后于預(yù)備體表面及周圍和整個初印模內(nèi)注射高流動性精細(xì)硅橡膠，托盤在口內(nèi)就位，取得終印模，并調(diào)制藻酸鹽印模材制取對頜印模。醫(yī)師在制取印模時操作動作應(yīng)輕柔，避免壓迫牙齦或拉傷患者口角。另外，患者口內(nèi)需放入體積較大的托盤和凝膠狀的印模材料，具有明顯的異物感，護理人員須提前向患者做好安撫工作，若出現(xiàn)惡心、嘔吐等不適癥狀，指導(dǎo)其進行深呼吸，積極配合醫(yī)師完成取模。取出印模后，采用卡瓦消毒液噴涂印模5min，然后采用超硬石膏灌制模型。

2.2 數(shù)字組采用數(shù)字化印模法，采用德國CEREC-AC椅旁口內(nèi)掃描儀，啟動椅旁口內(nèi)掃描儀后，按照要求錄入患者姓名、年齡、門診ID等基本信息，以及牙位、修復(fù)體種類、設(shè)計模式、材料等信息，然后進入取像界面，首先采用執(zhí)筆式握住手柄攝像頭朝向遠中，以鄰牙作支撐攝像頭支架，移動攝像頭，分別獲取近、遠中鄰接關(guān)系及鄰牙信息，每移動1次須小于8mm及30°，并確保50%數(shù)據(jù)重疊。拍攝時醫(yī)師須保持手部穩(wěn)定，影像置于視野中部，拍攝方向與牙體長軸垂直。同時，拍攝前護士須做好患者的安撫工作，取像時維持頭部不動，不可隨意變換體位，掃描對牙，并在頰側(cè)掃描咬合關(guān)系。

3 觀察指標(biāo)

3.1 臨床效果：修復(fù)3個月后，比較兩組患者牙體恢復(fù)情況，顯效：患者的咀嚼功能、言語功能及外觀全部恢復(fù)正常；有效：患者的口腔外觀基本恢復(fù)正常，咀嚼功能及言語功能顯著改善；無效：患者的修復(fù)體發(fā)生脫落，咀嚼功能及言語功能未有明顯好轉(zhuǎn)?？傆行藬?shù)為顯效及有效之和，總有效率=總有效人數(shù)/總例數(shù)×100%。

3.2 邊緣密合度：依據(jù)美國公共健康協(xié)會修正標(biāo)準(zhǔn)制定修復(fù)效果標(biāo)準(zhǔn)[6]，檢查修復(fù)牙體的邊緣密合度，A級：探針在牙體邊緣不卡或稍卡，但修復(fù)體與基牙之間無間隙；B級：探針在牙體邊緣較卡，能夠進入間隙，但牙本質(zhì)或基底未暴露；C級：探針能夠進入間隙并探到牙本質(zhì)。其中A級與B級為合格，C級為不合格，總合格人數(shù)為A級與B級之和，合格率=總合格人數(shù)/總例數(shù)×100%。

3.3 言語及咀嚼功能：采用自擬調(diào)查問卷評估兩組修復(fù)前后的言語功能及咀嚼功能，言語功能調(diào)查問卷主要評估患者的發(fā)音，共包含10個問題，每個問題計分1～5分，分值越高表明言語功能恢復(fù)越良好；咀嚼功能調(diào)查問卷包括穩(wěn)固度、咀嚼時有無異常、對食物的影響、自愿程度、咀嚼食物情況、進食的食物類型、對消化功能的影響等方面，計分1～5分，分值范圍0～50分，分值越高表明咀嚼功能越良好。

3.4 取模護理操作時間及言語、咀嚼功能恢復(fù)時間：比較兩組的取模護理操作時間及言語、咀嚼功能恢復(fù)時間。

3.5 不良反應(yīng)：比較兩組惡心不適、疼痛、牙齦出血等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件，有效率、邊緣密合度合格率及不良反應(yīng)發(fā)生率等計數(shù)資料以[例(%)]表示，組間采用無序分類卡方檢驗；咀嚼及言語功能等計量資料以(均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差)表示，符合正態(tài)分布且方差齊，組間采用獨立樣本t檢驗，若不符合，則使用秩和檢驗，檢驗標(biāo)準(zhǔn)α=0.05，所有檢驗均為雙側(cè)檢驗。

結(jié) 果

1 兩組臨床效果比較 數(shù)字組的臨床有效率(97.78%)顯著高于傳統(tǒng)組(82.22%)(P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床效果比較 [例(%)]

2 兩組邊緣密合度比較 數(shù)字組的邊緣密合度合格率(100.00%)顯著高于傳統(tǒng)組(84.44%)(P<0.05)，見表2。

表2 兩組邊緣密合度比較 [例(%)]

3 兩組言語及咀嚼功能比較 修復(fù)前，兩組的言語功能與咀嚼功能比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；修復(fù)后兩組的言語功能與咀嚼功能評分均有上升，且數(shù)字組的言語及咀嚼功能評分均顯著高于傳統(tǒng)組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組言語及咀嚼功能比較分)

4 兩組取模護理操作時間及言語、咀嚼功能恢復(fù)時間比較 數(shù)字組的取模護理操作時間及言語、咀嚼功能恢復(fù)時間均顯著短于傳統(tǒng)組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組取模護理操作時間及言語、咀嚼功能恢復(fù)時間

5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 數(shù)字組的不良反應(yīng)發(fā)生率(8.89%)顯著低于傳統(tǒng)組(26.67%)(P<0.05)，見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 [例(%)]

討 論

牙體缺損多由齲齒、外傷、磨損、酸蝕及發(fā)育畸形等病因所致，患者通常會表現(xiàn)為牙髓刺激癥狀，甚者還會表現(xiàn)出牙髓炎、壞死及牙周病變，不僅影響牙體形態(tài)、功能，還會導(dǎo)致鄰近關(guān)系異常，危害牙髓與牙周組織的健康，若患者不予以及時修復(fù)治療或修復(fù)不當(dāng)，亦會引發(fā)牙齦萎縮、牙髓炎及咬合創(chuàng)傷等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響其口腔健康[7]。針對牙體損壞嚴(yán)重的患者，臨床口腔科往往采用修復(fù)方法治療，而該方式對于修復(fù)體材料、修復(fù)體結(jié)構(gòu)、修復(fù)體制造工藝等均具有一定要求，若修復(fù)技術(shù)不合格，亦會影響患者的牙體預(yù)后恢復(fù)。

傳統(tǒng)的牙體印模模型是采用藻酸鹽、硅橡膠等材料制作，期間醫(yī)護人員需花費大量時間實施采取、制作、消毒、灌注等操作，且制作工藝繁瑣復(fù)雜，因此，患者進行口腔治療時，印模的頻繁使用加之與患者血液或唾液的接觸，會加大病原微生物交叉感染的風(fēng)險；另一方面，醫(yī)師的操作熟練度、患者的配合度及張口度等均會影響最后印模的精確度，若患者在治療過程中因惡心不適等問題無法配合，會導(dǎo)致印模不完整、缺陷變形或者模型具有氣泡、損壞、斷裂等，影響最后印模成型及修復(fù)效果[8]。數(shù)字化印模技術(shù)是近幾年發(fā)展起來的數(shù)字印模采集與修復(fù)制作技術(shù)，其主要利用計算機義齒輔助設(shè)計與制作椅旁系統(tǒng)，相較于傳統(tǒng)印模技術(shù)，具有高效、操作簡單、精準(zhǔn)等優(yōu)點。數(shù)字化印模技術(shù)能夠?qū)崿F(xiàn)流程簡約化，省去制作印模、消毒、灌注等繁瑣操作環(huán)節(jié)，有效避免傳統(tǒng)印模制作過程中患者因印模制作時間過長而導(dǎo)致的感染及吸入材料風(fēng)險，提高治療的安全性[9]。而其運用數(shù)字計算機技術(shù)，能夠?qū)崿F(xiàn)精準(zhǔn)高效的制作，降低印模制作誤差，使修復(fù)體與患者牙體更為貼合，有助于修復(fù)后牙齒及口腔功能恢復(fù)。

本研究顯示，數(shù)字組的有效率顯著高于對照組，說明數(shù)字印模技術(shù)下的修復(fù)更利于牙體缺損患者預(yù)后言語及咀嚼等口腔功能的恢復(fù)，數(shù)字印模技術(shù)利用計算機義齒輔助設(shè)計與制作椅旁系統(tǒng)，因此相較于傳統(tǒng)的印模技術(shù)更加精準(zhǔn)，能夠在一定程度上降低制作印模的誤差，修復(fù)體與患者更加貼合，利于口腔功能的恢復(fù)；同時，數(shù)字化印模技術(shù)實現(xiàn)了流程簡約化，避免過多繁瑣制作環(huán)節(jié)，從而降低操作過程中各種風(fēng)險因素，提高其治療的安全性，降低不良反應(yīng)，有助于患者口腔的恢復(fù)[10]。而本研究通過觀察比較兩組的言語功能及咀嚼功能，發(fā)現(xiàn)數(shù)字組的言語及咀嚼功能均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)組，進一步佐證上述研究結(jié)果。邊緣密合度是評估牙體修復(fù)效果的重要指標(biāo)，其與修復(fù)后的牙體、牙髓及牙周組織的壽命密切相關(guān)，而數(shù)字化印模技術(shù)的具有更高的精確度，其制作的修復(fù)體與基牙更加貼合，因此在咬合、鄰近關(guān)系等方面具有更加顯著優(yōu)勢，而本研究中數(shù)字組的邊緣密合度合格率顯著高于傳統(tǒng)組，論證了上述結(jié)論。數(shù)字化印模技術(shù)省去諸多繁瑣的操作環(huán)節(jié)，取模護理操作時間顯著短于傳統(tǒng)印模技術(shù)，而在不良反應(yīng)方面，傳統(tǒng)印模法在制作印模的過程中，需要多次旋轉(zhuǎn)進入或出托盤，增加局部刺激，使得患者具有明顯的異物感，患者易引發(fā)惡心、嘔吐扥不良反應(yīng)，嚴(yán)重者甚者無法完成取模，而數(shù)字化印模技術(shù)則是掃描探頭深入患者口內(nèi)進行掃描，探頭在口腔內(nèi)與牙體接觸較輕，不會具有明顯的異物感，因此不會引發(fā)明顯的惡心不適等癥狀[11]。本研究的研究結(jié)果與上述觀點相一致。

綜上所述，數(shù)字化印模相較于傳統(tǒng)印模技術(shù)能夠顯著縮短取模操作時間，有助于口腔功能的恢復(fù)，降低不良反應(yīng)，且操作更加簡便，具有更好的修復(fù)效果，但值得注意的時，數(shù)字化印模技術(shù)操作技術(shù)難度大，因此臨床應(yīng)予以予以重視，避免操作不當(dāng)而影響圖像數(shù)據(jù)精確度。