劉海娟 ，溫有鋒

1.錦州醫(yī)科大學(xué)生物人類學(xué)研究所 (錦州 121001)；2.遼寧省大連市瓦房店市中心醫(yī)院腎內(nèi)科(瓦房店 116300)

隨著經(jīng)濟的發(fā)展和生活水平的提高帶來了不健康的飲食習(xí)慣和肥胖、糖尿病(DM)、高血壓等代謝性疾病正暴發(fā)流行,其中慢性腎臟病(Chronic kidney diseases,CKD)達到了發(fā)達國家的流行病率,最終將與美國、英國及其他發(fā)達國家一樣,成為CKD的高發(fā)國家[1]。慢性腎功能衰竭的防治已經(jīng)成為世界各國所面臨的重要公共衛(wèi)生問題之一，受到全球范圍的廣泛關(guān)注。據(jù)有關(guān)統(tǒng)計，美國成人慢性腎衰的患病率為7.6%.我國慢性腎臟病的患病率為8%～10%,近20年來慢性腎衰在人類死亡原因中占第5位至第9位,是人類生存的重要威脅之一[2]。隨著慢性腎臟病病程的進展，尿毒癥患者往往伴隨著BMI、肌肉含量、脂肪含量、蛋白質(zhì)含量、身體水分、推定骨量及細(xì)胞內(nèi)外液含量等人體成分的變化?；颊呖杀憩F(xiàn)為體重下降、脂肪及肌肉量下降,蛋白質(zhì)代謝異常，而總體水會增多[3]。Baliga等[4]學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)腎功能低于正常值的30%時,蛋白質(zhì)的合成速率就開始降低。Kim等[5]研究發(fā)現(xiàn)，50歲以上維持性血液透析患者肌肉量減少發(fā)生率男占37%，女性占29.3%。在慢性腎功能衰竭(CRF)方面,體成分研究的意義在于：①對營養(yǎng)狀況的評估，指導(dǎo)慢性腎功能衰竭(CRF)患者合理飲食；②對透析患者的干體重進行評估，進而評估透析患者的透析充分性，指導(dǎo)臨床治療；③對并發(fā)癥的評估等，減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善預(yù)后。由于慢性腎功能衰竭(CRF)患者的生活質(zhì)量、并發(fā)癥發(fā)生率及病死率與其營養(yǎng)狀況密切相關(guān)[6]。本研究旨在通過對尿毒癥患者體成分的檢測，探討尿毒癥對體成分的影響，提高臨床工作者對尿毒癥患者體成分變化及影響因素的認(rèn)識，為盡早預(yù)防及減少并發(fā)癥的發(fā)生、改善患者預(yù)后、指導(dǎo)臨床治療及營養(yǎng)支持提供理論依據(jù)。

對象與方法

1 研究對象 在知情同意下，隨機選取2017年5～12月就診于遼寧省瓦房店市中心醫(yī)院行血液透析治療的尿毒癥患者及同期來院體檢健康成人作為研究對象，分為健康對照組(Control group，CG)和尿毒癥組(Uremia group，UG)。同時為了考察病程對體成分的影響，將尿毒癥組分為尿毒癥≥3年組(用UG1表示)和尿毒癥<3年組(用UG2表示)。共篩查尿毒癥患者635例，其中有效樣本266例(男性158例，女性108例)；獲得健康對照組139例(其中男性71例，女性68例)。研究對象分組見表1。尿毒癥組納入標(biāo)準(zhǔn)：符合尿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)及血液透析指征，自愿參加此次調(diào)查研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)熱、急慢性感染、腫瘤、嚴(yán)重的肝臟疾病、慢性阻塞性肺疾病、血液病患者、精神疾病患者及內(nèi)置金屬支架、電子耳蝸和起搏器等。

表1 研究對象分組(例)

2 研究方法

2.1 身高和體質(zhì)量：測量按照《人體測量方法》[7]測量身高和體質(zhì)量。

2.2 體成分含量測量：利用百利達MC-180生物電阻抗分析儀進行體成分的測量，并通過奧美之路公司的健康體適能管理系統(tǒng)進行測量數(shù)據(jù)的收集。測量的指標(biāo)包括全身肌肉量(Body muscle volume，BMV)、軀干肌肉量(Trunk muscle volume，TMV)、左側(cè)上肢肌肉量(Left upper limb muscle volume，LULMV)、左側(cè)下肢肌肉量(Left lower limb muscle volume，LLLMV)、右側(cè)上肢肌肉量(Muscle volume of right upper limb，MVRUL)、右側(cè)下肢肌肉量(Muscle volume of right lower limb，MVRLL)，全身脂肪量(Whole body fat，WBF)、軀干脂肪量(Trunk fat volume，TFV)、左側(cè)上肢脂肪量(Left upper limb fat，LULF)、左側(cè)下肢脂肪量(Left lower limb fat，LLLF)、右側(cè)上肢脂肪量(Right upper limb fat，RULF)、右側(cè)下肢脂肪量(Right lower limb fat，RLLF)、內(nèi)臟脂肪含量(Visceral fat content，VFC)、皮下脂肪量(Subcutaneous fat volume，SFV)等。上述測量指標(biāo)均是在透析前測量的。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進單因素方差分析，多個樣本均數(shù)的兩兩比較用q檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 年齡、身高和體質(zhì)量的調(diào)查結(jié)果 見表2。三組女性間年齡、身高、體質(zhì)量比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；在男性，除體質(zhì)量CG組和UG2組均高于UG1組外(P<0.05)，其余各項指標(biāo)三組間比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

2 肌肉含量的測量結(jié)果 男性組肌肉量的測量結(jié)果見表3。CG組和UG2組的全身肌肉量均顯著高于UG1組(P<0.05)，CG組的下肢肌肉量顯著高于UG1組(P<0.05)，其余各組間比較均無統(tǒng)計學(xué)差異。女性組肌肉量的測量結(jié)果見表4?？梢姵鼵G組的左上肢肌肉量和右下肢肌肉量顯著高于UG1組外(P<0.05)，其余各組間比較均無統(tǒng)計學(xué)差異。

3 脂肪含量的測量結(jié)果 脂肪含量測量結(jié)果見表5、6?？梢娙M間男女性的全身脂肪量、內(nèi)臟脂肪量、皮下脂肪量、軀干脂肪量、左上肢脂肪量、左下肢脂肪量、右上肢脂肪量、右下肢脂肪量等體成分間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表2 各組研究人群一般特征

注： 與UG1組比較，#P<0.05；與UG1組比較，△P<0.05

表3 各組男性肌肉含量對比結(jié)果

注：與UG1組比較，#P<0.05；與UG1組比較，△P<0.05

表3 各組女性肌肉含量的測量結(jié)果

注：與UG2組比較，*P<0.05；與UG1組比較，#P<0.05

表5 各組男性脂肪含量的測量結(jié)果

表6 各族女性脂肪含量的測量結(jié)果

討 論

1 尿毒癥對骨骼肌含量的影響 隨著科學(xué)研究的進展，迎來了少肌癥的熱潮。肌少癥又稱骨骼肌減少癥，由于其隨著年齡的增加，發(fā)病率也隨之增加，故又稱增齡性骨骼肌減少癥，是以人體骨骼肌質(zhì)量,力量及功能降低為主要特征的退行性綜合征[8]。有相關(guān)研究表明，肌少癥可見于多種疾病，不僅僅見于終末期腎病患者，但在終末期腎病患者中發(fā)病率更高，慢性腎臟病尤其終末期腎病可加速肌肉消耗，增加骨骼肌減少癥的發(fā)病率。隨著腎功能惡化，尿毒癥患者會出現(xiàn)肌肉力量降低、選擇性肌肉結(jié)構(gòu)改變和明顯的肌肉萎縮，稱之為尿毒癥骨骼肌減少癥。臨床主要表現(xiàn)為肌力減退，患者活動能力降低，常常易出現(xiàn)疲勞、乏力，行走不穩(wěn)，坐立、登高和舉重物等日常動作完成困難，甚至導(dǎo)致難以站立行走、極易摔倒、身體失衡等等[9-11]。任紅旗等[12]研究發(fā)現(xiàn)，慢性腎臟病尤其是終末期腎病，可加速肌肉量的消耗和蛋白質(zhì)的降解，進而增加了尿毒癥骨骼肌減少癥的發(fā)生率。導(dǎo)致尿毒癥肌肉減少的病因及發(fā)病機制影響因素很多，如炎癥因子的增加、肌細(xì)胞的改變，代謝性酸中毒，蛋白質(zhì)攝入減少及運動減少等。黃麗婭等人的研究顯示,維持性血液透析尿毒癥男性患者肌少癥發(fā)生率是女性的43.67，隨著超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平升高，肌少癥的發(fā)生風(fēng)險明顯增加[13]。Mak PH等[14]研究表明在慢性腎臟病(Chronic kidney diseases,CKD)早期階段，血液循環(huán)中炎癥標(biāo)記物水平就已經(jīng)開始升高，且微炎癥在尿毒癥患者中，特別是血液透析患者中較為常見，微炎癥與尿毒癥患者的多種并發(fā)癥密切相關(guān)，包括炎癥與蛋白質(zhì)-能量消耗及肌肉萎縮等。在本實驗中從數(shù)據(jù)結(jié)果來看，男性組隨著病程的延長，全身肌肉量會發(fā)生不同程度的減少，隨著病程的延長，肌肉量呈現(xiàn)遞減的趨勢，且健康組下肢肌肉量顯著高于病程3年以上組。而女性組隨著病程的延長，除病程3年以上組左上肢肌肉量和右下肢肌肉量顯著低于健康組外，其余各組均無顯著性差異。由此可見，隨著尿毒癥患者病程的延長，尿毒癥患者肌肉含量也會發(fā)生不同程度的減少。而肌肉含量的減少不僅使患者生活方式改變、生活質(zhì)量降低，還會給社會及家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此有必要提高對慢性腎功能衰竭對肌肉的影響認(rèn)識，進而達到早期預(yù)防、早期診斷及早期治療。

2 尿毒癥對脂肪含量的影響 近年來，腎臟病領(lǐng)域越來越重視血脂的研究。慢性腎臟病多伴有脂質(zhì)代謝異常，它是許多原發(fā)或繼發(fā)腎臟病的常見臨床表現(xiàn)，血脂異常通過促進腎臟內(nèi)的動脈粥樣硬化及對腎臟細(xì)胞的直接毒性，直接或間接促進腎損害的進展，參與了腎臟病的發(fā)生發(fā)展；高脂血癥又是導(dǎo)致心血管事件高發(fā)的重要危險因素[15]。相關(guān)研究表明，隨著腎小球濾過率(GFR)下降而加重CKD患者中的血脂紊亂，常表現(xiàn)為甘油三酯(TG)升高，高密度脂蛋白(HDL-C)降低，總膽固醇(TC)和低密度脂蛋白(LDL-C)變化不大，除了量的變化，還有脂蛋白結(jié)構(gòu)的異常[16]。眾所周知，高脂血癥是慢性腎臟病( CKD)患者的常見合并癥，而腎臟疾病中常伴有各種特征性脂質(zhì)異常[17]。全美膽固醇教育計劃指南 ( National Cholesterol Education Program，Adult treatment panel；NCEP，ATP III )指出,CKD患者是血脂代謝紊亂的高危人群,以高甘油三脂血癥和(或)低HDL-C血癥最為常見[18]。Dullaart RP等[19]的研究表明，脂肪組織中脂肪動員時，脂肪細(xì)胞釋放大量的游離脂肪酸進入血液，并被肝臟攝取作為極低密度脂蛋白的合成原料，使極低密度脂蛋白及甘油三酯(TG)的合成和釋放增加。脂類分為甘油三酯、脂蛋白、膽固醇、磷脂、鞘脂類。脂肪一般是指甘油三酯。當(dāng)體內(nèi)能量過剩時，脂肪組織以甘油三酯的形式儲存能量；而在過度饑餓的情況下，甘油三酯就會分解為游離脂肪酸 (FFAs) 和甘油。這兩個過程分別被稱為脂質(zhì)合成和脂質(zhì)分解[20]，由此可知脂肪和血脂之間存在一定的聯(lián)系。本研究結(jié)果表明尿毒癥隨著病程的增加，對脂肪含量影響不明顯，可能與尿毒癥患者常常伴隨著高脂血癥，尤其是高甘油三酯血癥，而脂肪和血脂之間又存在著代謝方面的聯(lián)系。因此，隨著尿毒癥病程的延長，甘油三酯顯著升高，進而導(dǎo)致患者脂肪含量變化不明顯。

綜上所述，本研究表明尿毒癥病程對體成分是有影響的，尿毒癥會引起患者體內(nèi)蛋白質(zhì)、肌肉含量、脂肪含量等身體成分和能量的改變。因此應(yīng)及時合理補充蛋白質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)和能量，以避免營養(yǎng)不良、代謝性疾病及并發(fā)癥的發(fā)生，提高尿毒癥患者的生存質(zhì)量，進而改善預(yù)后。