龔衛(wèi)鋒，張養(yǎng)民

西安市中心醫(yī)院輸血科(西安710003)

全球估計(jì)有1.8億人感染了丙肝病毒，丙肝可導(dǎo)致肝臟慢性炎癥性壞死和肝纖維化，少數(shù)患者可發(fā)展為肝硬化或肝癌。人G蛋白偶聯(lián)膽汁酸受體1(GPBAR1)作為一個新的檢測指標(biāo)，在很多疾病發(fā)生與發(fā)展過程中都會有所變化，對于區(qū)分炎癥程度，判斷預(yù)后及治療效果方面具有重要意義。我們通過分析人G蛋白偶聯(lián)膽汁酸受體1(GPBAR1)含量在不同丙肝分型結(jié)果樣本中的變化，分析丙肝不同基因型的病情嚴(yán)重程度與治療效果判斷，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 收集2012年5月至2018年12月在空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院﹑唐都醫(yī)院和西安市中心醫(yī)院門診和住院患者中丙肝抗體陽性患者679例，其中男性347例，年齡21～78歲，平均年齡48.2歲；女性332例，年齡22～76歲，平均年齡48.6歲。另外選擇體檢丙肝抗體陰性與基因檢測陰性正常成年人391例為對照組，男性198例，女性193例，平均年齡47.2歲。丙型肝炎抗體陽性者679例中362例HCV-RNA分型結(jié)果陽性，丙肝基因分型陽性占抗體陽性樣本的53.3%；未獲得分型樣本317例，占抗體陽性樣本的46.7%；TBIL(15±6)μmol/L，與HCV-RNA分型結(jié)果陽性樣本TBIL(23±8)μmol/L)相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。陽性362例中男性183例，女性179例，年齡17～79歲(45.26±11.03)歲。所有患者依據(jù)2000年中華醫(yī)學(xué)會傳染病與寄生蟲病學(xué)分會、肝病學(xué)分會修訂的《病毒性肝炎防治方案》診斷標(biāo)準(zhǔn)。362例患者中包括242例慢性丙肝患者，70例丙肝肝硬化患者，50例丙肝肝硬化失代償患者。各組之間年齡、性別比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

2 檢測方法 所有患者均抽取抗凝與不抗凝靜脈血各3.5ml，在檢驗(yàn)科和血液病化驗(yàn)室做丙肝抗體、HCV-RNA含量及基因分型檢測。采用ELISA方法檢測不同基因型患者血清中的GPBAR1含量，采用Thermo Scientific Multiskan酶標(biāo)儀進(jìn)行檢測分析，敏感度為0.1ng/ml。所有患者均抽取抗凝與不抗凝靜脈血各3.5ml，在檢驗(yàn)科和血液病化驗(yàn)室做丙肝抗體、HCV-RNA含量及基因分型檢測。

結(jié) 果

1 不同基因型發(fā)病率 362例丙肝基因分型陽性患者中，丙肝1b型159例(43.9%)、2a型144例(39.8%)、3b型12例(3.3%)、3a型25例(6.9%)、6a型8例(2.2%)、1a型14例(3.9%)。

2 丙肝分型結(jié)果與肝功能指標(biāo)變化 見表1。

表1 HCV和常見肝病指標(biāo)嚴(yán)重程度的相關(guān)性

從表1可知，丙肝患者各型在發(fā)病早期和發(fā)病后期比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，2a型和3a型ALT指標(biāo)在早期與其它各型比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；2a型CHE指標(biāo)在早期與其它各型比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；2a型ALT指標(biāo)在后期與其它各型比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。2a型和1b型TBIL指標(biāo)在早期與其它各型比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。3a型CHE指標(biāo)在后期與其它各型比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。說明2a型整個病程指標(biāo)均高于其它各型，因?yàn)橹笜?biāo)高，臨床癥狀較重，所以患者就診較早，發(fā)現(xiàn)較早，而其它型因?yàn)橹笜?biāo)低，臨床癥狀較輕，發(fā)現(xiàn)較晚，特別是常見的1b型患者，1b型TBA指標(biāo)在后期與其它各型比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，很多1b型到了肝硬化階段才被發(fā)現(xiàn)和診斷，成為難治型。

3 丙肝分型結(jié)果與基因含量和膽汁酸受體1含量變化 見表2。

表2 HCV與基因含量和膽汁酸受體1指標(biāo)嚴(yán)重程度的相關(guān)性

從表2可知，經(jīng)過治療后丙肝患者基因含量各型都有所降低，1b型治療前后基因含量變化有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)，1a、2a、3a、3b和6a型治療前后基因含量變化有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。膽汁酸受體1(GPBAR1)含量后期治療后1a、1b和2a型結(jié)果明顯高于3a、3b型和6a型，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。3a、3b型和6a型實(shí)驗(yàn)指標(biāo)總體偏低，病情相對其它型較輕，流行病歷較少，對人體危害較輕。治療后各型膽汁酸受體1(GPBAR1)含量較治療前有明顯減低，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。早期指標(biāo)1b和1a型基因含量與其它各型比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；晚期指標(biāo)1b和2a型基因含量與其它各型之間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

4 各型患者病情嚴(yán)重程度因亞型不同結(jié)果有明顯差異 見表3。

表3 各型患者病情嚴(yán)重程度比較(例)

從表3可知，肝硬化和肝硬化失代償患者1b和3a型與其它各型比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。從疾病分布看，2a型和1b型所占比重較大。

判斷標(biāo)準(zhǔn)：以GPBAR1≥3.125ng/ml為陽性異常結(jié)果，以GPBAR1<3.125ng/ml為陰性正常結(jié)果。

5 不同基因型GPBAR1正常與異常結(jié)果分析 見表4。

表4 362例丙肝不同基因型GPBAR1正常與異常結(jié)果比較(例)

從表4可知，1b型和3a型異常結(jié)果較多，這兩型所造成的肝損害和病情遷延預(yù)后不佳， 3a、1b、2a與3b型比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=22.17、23.60、15.10，P<0.01)；2a、1b、3a與6a型比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=11.80、17.52、17.88，P<0.01)；3a、1b與2a型比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=3.55、2.44，P>0.05)；1b與3a型比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.74，P>0.05)；3b與6a型比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.05，P>0.05)。從以上結(jié)果可知，3b與6a型GPBAR1指標(biāo)的正常人數(shù)所占比重較高。

丙肝基因分型陽性組患者與正常人結(jié)果例數(shù)分析，基因陽性患者正常193例，異常169例；正常對照組正常253例，異常138例。丙肝基因分型陽性患者與正常人比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=10.10，P<0.01)。

362例丙肝不同基因型GPBAR1含量比較結(jié)果比較，1b型、2a型、3b型、3a型、6a型分別為(3.49±0.43)、(2.83±0.37)、(0.63±0.10)、(6.45±0.82)、(0.61±0.08)IU/ml，通過U檢驗(yàn)分析，3b與6a型比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，其它各型比較都有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

丙肝基因分型陽性患者與正常人結(jié)果分析，基因陽性患者GPBAR1(2.98±0.39)pg/ml ， 正常對照GPBAR1(0.26±0.03)pg/ml，基因陽性組與健康對照組比較通過U檢驗(yàn)分析，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

討 論

丙肝基因主要分為6個型和80多個亞型[2]。丙肝基因亞型在國家和地區(qū)分布上比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[3]。從表1可知，1b型、2a和3a型治療前后TBIL、CHE和ALT指標(biāo)與其它各型有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，說明這三個型比其它型肝損害更嚴(yán)重。1b型TBA指標(biāo)在后期與其它各型比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，說明TBA是反映肝功能損害持續(xù)性的重要指標(biāo)，很多1b型到了肝硬化階段才被發(fā)現(xiàn)和診斷，成為難治型。2a和3a型治療前ALT相對較高，說明肝損害較嚴(yán)重，但經(jīng)治療后結(jié)果減低，證明治療有效，但結(jié)果仍然偏高，未恢復(fù)到正常范圍，肝損害依然持續(xù)，僅有好轉(zhuǎn)；1b型治療后較治療前ALT相對較高，說明對于1b型治療效果不佳，患者肝損害有加重趨勢。從表2可知，相關(guān)藥物治療后，丙肝病毒基因含量減少，藥物治療有效，特別是1b型治療后基因含量下降明顯，說明藥物對促進(jìn)這種亞型基因含量減低更有效。1a、2a、3a、3b和6a型治療前后基因含量變化有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，治療后各型膽汁酸受體1(GPBAR1)含量較治療前也有明顯減低，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，說明膽汁酸受體1含量變化與基因含量變化同步減低，GPBAR1檢測對于判斷各型丙肝的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸有重要意義。從表3可知，本研究證實(shí)陜西省內(nèi)1b型和2a型丙肝患者數(shù)量較多，與新疆地區(qū)分布相同[4]，與南京與廣東分布也相同[5]，這兩型臨床常見肝損害指標(biāo)ALT也高于其它各型[6]， 2a型初期癥狀較重，實(shí)驗(yàn)指標(biāo)較高，易被早期治療，所以相對1b型危害性低一些。1b型持續(xù)肝損害時(shí)間較長，肝硬化患者多于其它各型[7]。膽汁酸受體1(GPBAR1)含量是判斷疾病嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)[8]，膽汁酸受體1(GPBAR1)含量結(jié)果3b型和6a型明顯低于其它各型，統(tǒng)計(jì)證實(shí)這兩型在丙肝患者中發(fā)病率也較低，病理危害較輕。

GPBAR1的小分子激動劑bar 501，通過激活GPBAR1減少Ly6C +單核細(xì)胞從血液向組織的轉(zhuǎn)運(yùn)，逆轉(zhuǎn)了炎癥的進(jìn)展[9]。法尼類膜G偶聯(lián)受體(GPBAR1 )作為可藥用受體已得到越來越多的關(guān)注[10]。GPBAR1激活誘導(dǎo)枯否細(xì)胞促炎細(xì)胞因子表達(dá)與抑制小鼠肝細(xì)胞膽固醇7α-羥化酶(Cyp7a 1)表達(dá)有關(guān)[11]。人G蛋白偶聯(lián)膽汁酸受體1(GPBAR1)含量在不同基因型丙肝患者中大部分都有所變化， 2a型患者數(shù)量上僅次于1b型[12]，GPBAR1含量也僅次于1b型； 3b與6a型GPBAR1含量最低，人群中的感染率也不高，但這兩型防治也很重要[13]。1b型在入境人員中檢出率最高，增加了感染機(jī)會[14]。陜西省內(nèi)除了國內(nèi)流行的1b、2a、3a、6a以外，3b型也明顯增多。應(yīng)加強(qiáng)控制病毒性肝炎的發(fā)病率[15]。陜西省內(nèi)HCV呈現(xiàn)中態(tài)流行的趨勢[16]。從表3結(jié)果看，肝硬化和肝硬化失代償患者1b和3a型與其它各型比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，說明1b型和3a型患者病情更易惡性化，一旦感染對人體長期危害型更大，病情更易發(fā)展為肝硬化和肝硬化失代償。從表4實(shí)驗(yàn)結(jié)果看，3b與6a型GPBAR1指標(biāo)正常人數(shù)所占比重較高，說明這兩種分型患者感染后對患者危害性較小，在感染患者中這兩種分型所占比例也較低。3b與6a型比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異差異(P<0.05)，說明這兩種分型對人體危害程度相當(dāng)。3a 和1b與2a型比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；1b與3a型比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，說明3a 、1b和2a型這三種分型在患者中危害程度相當(dāng)，沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。362例丙肝不同基因型GPBAR1含量比較結(jié)果比較，3b與6a型兩型與其它各型比較都有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，說明在GPBAR1含量上3b與6a型比較危害程度相當(dāng)，嚴(yán)重程度較低，其它各型危害程度較高。GPBAR1含量在健康對照組中明顯低于丙肝基因分型陽性患者組，說明丙肝感染后會導(dǎo)致GPBAR1增加，GPBAR1含量與患者感染丙肝后導(dǎo)致的肝損害有關(guān)。當(dāng)患者感染丙肝后，肝臟合成GPBAR1增加，GPBAR1大量釋放入血液，導(dǎo)致丙肝患者檢出GPBAR1含量明顯增加，顯著高于正常健康人群，丙肝不同分型對患者危害程度各異，所以GPBAR1含量在不同分型丙肝患者結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。各亞型肝損害指標(biāo)可作為判斷疾病轉(zhuǎn)歸的依據(jù)。